加速康復外科在肺切除術中的應用

曾添洋 綜述，陳 力 審校

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸心外科 630014)

1997年，KEHLET[1]首次提出快速康復外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)的概念[1]，通過研究圍術期應激的調節(jié)機制和手術刺激相關的代謝及免疫反應的機制，采用一系列措施降低應激反應和手術刺激，達到快速康復的效果[2]。最初這一理念被應用于結直腸外科，近年來逐漸擴展至其他外科領域，包括胸外科、整形外科、婦科、骨科、泌尿外科等，現(xiàn)多稱為加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)。

肺切除術是胸外科治療肺部疾病常用的手術方式，包括肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除、支氣管袖狀切除及全肺切除等。常見的手術路徑包括傳統(tǒng)開胸手術、電視胸腔鏡輔助下手術和新一代的達芬奇機器人手術。

對于手術患者來說，術后并發(fā)癥嚴重影響患者康復，導致住院花費增多及住院時間延長，故ERAS在各個學科應用時多采用術后并發(fā)癥及住院時間來評價患者康復情況。本文就ERAS在肺切除術應用的最新進展進行綜述。

1 ERAS在肺切除術中的具體內容及措施

ERAS在圍術期的關鍵要素是減少手術應激反應和促進術后恢復。對于肺切除術的患者，圍術期適當?shù)氖褂每咕幬锟梢詼p少手術部位感染、術后肺炎和膿胸的發(fā)生率[3]。對于有長時間制動、惡性腫瘤、肥胖等深靜脈血栓形成高危因素的患者[4]，一方面鼓勵患者床上活動或早期下床活動，一方面使用低分子肝素、氣體加壓治療、彈力襪等方式預防血栓形成。除上述優(yōu)化措施外主要還包含以下幾個方面。

1.1術前優(yōu)化措施

1.1.1風險評估及宣傳教育 術前評估往往可以計算、估計和分析患者的危險因素，使我們有機會優(yōu)化患者術前并發(fā)癥及各器官功能。仔細地評估患者的心肺功能，使患者可以選擇一個合適的治療方法[5]。研究表明結直腸手術的患者，術前及術后相關的宣傳教育可以使住院時間顯著縮短[6]，雖然胸外科尚無相關循證醫(yī)學的證據，但是告知患者手術、麻醉及術后恢復的詳細信息也許可以減少患者的恐懼和焦慮，加快術后的恢復，減少住院時間。

1.1.2運動鍛煉 適度的運動是提高治療效果的其中一個關鍵因素，SINGH等[7]認為手術前運動鍛煉可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，提高生活質量[7]。對于胸外科將進行肺切除術的患者，尤其是術前肺功能較差者，練習吹氣球及正確的咳嗽方式有利于促進肺復張并減少術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

1.1.3戒煙 有研究表明術前吸煙與術后感染、傷口并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、神經系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病率呈正相關[8]。戒煙是肺切除術特異性的保護措施，ERAS建議手術患者盡早戒煙，有助于術后快速康復。

1.1.4術前禁食 肺切除術患者術前禁食的傳統(tǒng)做法為術前禁食12 h，禁飲8 h，其目的為保證胃排空，減少誤吸風險，但沒有足夠循證醫(yī)學的證據。研究表明長時間禁食禁飲并不會減少誤吸的發(fā)生率[9]，反而可能引起患者口渴、饑餓及煩躁，增加術后胰島素抵抗的發(fā)生率。所以ERAS提倡非糖尿病患者術前12 h飲800 mL清亮碳水化合物，術前2～3 h飲400 mL清亮碳水化合物，可以明顯降低了術后高血糖及并發(fā)癥的發(fā)生率[10]，加快術后恢復。

1.2術中優(yōu)化措施

1.2.1合適的麻醉方式 肺切除術常用的麻醉方式為雙腔支氣管插管全身麻醉，隨著微創(chuàng)技術的進步，遵照嚴格的納入及排除標準，非氣管插管麻醉的安全性與可行性已在一部分肺大皰切除術、肺楔形切除術、肺段切除術、肺葉切除術中得到證實[11]。非氣管插管麻醉可減少氣管插管和全身麻醉的不良反應，如氣管插管相關的氣道損傷、呼吸機所致的肺損傷、神經肌肉阻滯恢復延遲、術后惡心和嘔吐，使患者達到手術后快速恢復的效果。

1.2.2合適的手術方式及術中操作 隨著電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery,VATS)技術的成熟，VAST已廣泛應用于臨床。越來越多的文獻報道證實VAST肺切除的可行性，歐洲胸科醫(yī)師協(xié)會數(shù)據庫的1篇大數(shù)據配比性分析表明，對于肺葉切除術的患者，VATS組(2 721例)與傳統(tǒng)開胸組(2 721例)相比術后并發(fā)癥顯著減少[12]。雖然VATS似乎是ERAS首選的手術方式，但并不是影響術后恢復的惟一要素，手術時間過長也會增加術后感染風險，從而可能導致住院時間延長[13]，無論是哪種手術方式，熟練的外科操作技能是外科醫(yī)師必須掌握的。真正的微創(chuàng)并不完全取決于切口的大小，而更多取決于手術中每一個精準的操作，最大限度保護余肺功能、盡可能減少出血、縮短手術時間、避免損傷重要神經及胸導管等，才能做到真正意義的減少手術應激。

1.2.3保持體溫 由于麻醉藥物的作用，患者調節(jié)體溫的生理保護機制遭到破壞，易受手術室環(huán)境溫度、皮膚或手術野暴露、輸液溫度、麻醉藥物致血管擴張等因素影響。部分手術困難的肺切除術手術時間較長，如不進行干預，易出現(xiàn)低體溫。一旦體溫過低，可能導致生物酶活性改變進而引起代謝及凝血功能異常，術中失血量增加，術后輸血需求增加，傷口愈合時間延長、感染風險增加、心血管意外風險更高[14],甚至延長住院時間。建議通過提高環(huán)境溫度、適當加溫輸注的液體、使用加溫毯和暖風機等多種方式來預防低體溫的發(fā)生[15]。

1.2.4肺保護性通氣 目前單肺通氣仍是大多數(shù)肺切除術所必需的，ERAS強調肺保護性通氣旨在盡可能減少呼吸道并發(fā)癥和急性肺損傷[16]。主要措施包括適當?shù)暮魵饽┱龎杭靶〕睔饬客猓m當?shù)暮魵饽┱龎嚎梢允垢嗟姆闻蓍_放，從而減少肺泡反復塌陷引起的肺損傷，小潮氣量的應用可以降低氣道壓及減少炎性反應[17]。

1.3術后優(yōu)化措施

1.3.1術后鎮(zhèn)痛 良好的鎮(zhèn)痛可以減輕術后應激反應，減少并發(fā)癥的發(fā)生，因此術后鎮(zhèn)痛是ERAS的核心理念之一。目前主張預防性鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛。預防性鎮(zhèn)痛旨在減輕圍術期刺激的影響，降低疼痛程度，減少對鎮(zhèn)痛藥物的需求[18]。多模式鎮(zhèn)痛是指可聯(lián)合使用多種不同機制的鎮(zhèn)痛方法，如胸段硬膜外阻滯、椎旁神經阻滯，阿片類、NSAIDs等[19]，根據患者需求個體化用藥可以達到更好的鎮(zhèn)痛效果。

1.3.2預防術后惡心嘔吐 術后惡心嘔吐是全身麻醉和手術后常見的一種并發(fā)癥，影響術后恢復，延長住院時間，增加住院費用[20]。建議盡可能減少吸入麻醉藥和阿片類藥物的使用、使用預防性止吐藥物等方式降低術后惡心嘔吐的發(fā)生率，使患者早期經口進食，加快患者恢復。

1.3.3早期拔管 早期拔除胸腔引流管(胸管)與尿管。胸管的管理是ERAS在肺切除術應用的關鍵因素之一，留置胸管的時間直接影響術后住院時間與住院費用，不幸的是，胸管的拔除時機仍未達成共識。對沒有漏氣、乳糜胸、胸腔出血、感染等并發(fā)癥的患者，復查胸片提示患側肺復張好的情況下，臨床研究多以胸腔引流量決定是否拔除胸管，一般認為胸腔引流量小于150 mL/24 h拔除胸管是安全的[21]。近年來越來越多的研究表明高于這一標準時拔除胸管也是安全的，從小于或等于200 mL/24 h[22]，到小于或等于300 mL/24 h[23]，再到小于或等于400 mL/24h[24]，甚至小于或等于500 mL/24 h[25]，早期拔除胸管可以縮短術后住院時間，減輕術后疼痛，減少住院費用，且不增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。長期留置導尿可增加尿路感染的風險，影響術后早期下床活動。對于肺葉切除術的患者，早期拔除尿管與常規(guī)留置尿管相比，尿潴留(P=0.433)和尿路感染的發(fā)生率(P=0.050)差異無統(tǒng)計學意義，但前者舒適度更好且可以縮短住院時間(P=0.004)，有利于快速康復[26]。

1.3.4早期進食 術后營養(yǎng)支持強調經口進食作為首要選擇，術后拔除氣管導管后即可少量飲水，術后次日即可開始進流質飲食，加快腸道功能恢復，盡量避免對靜脈營養(yǎng)的依賴。腸內營養(yǎng)可以調整腸道菌群，減少菌群紊亂導致的腸道細菌易位。待腸功能恢復正常后，營養(yǎng)支持的目的即轉變?yōu)樘峁I養(yǎng)物質，促進患者體質恢復[27]。

1.3.5早期活動 術后長期臥床不僅影響下肢靜脈回流，導致深靜脈血栓形成風險增加，還可能導致肺復張不良，增加肺部感染的風險。早期下床活動可以改善術后肺功能的恢復，減少肺部感染的發(fā)生率[28]。

2 ERAS在肺切除術中的應用現(xiàn)狀

隨著ERAS理念的推廣，ERAS在肺切除術中的應用也取得了顯著的效果。張銀文等[29]觀察了ERAS在VAST肺切除術的應用效果，對快速康復組的患者采用了術前宣教、術中微創(chuàng)操作、術后早期活動及進食等措施。結果發(fā)現(xiàn)快速康復組并發(fā)癥總發(fā)生率小于對照組(21.3%vs. 33.3%，P<0.05)，住院時間(6.09 dvs. 8.83 d，P<0.05)及住院費用(36 736.28元vs. 43 706.08元，P<0.05)也明顯少于對照組。據最近的國外文獻報道，PACI等[30]探討了ERAS理念在肺切除術圍術期應用的可行性及其對經濟的影響，研究比較了ERAS組(75例)和傳統(tǒng)護理組(58例)的住院時間、總并發(fā)癥發(fā)生率及總費用。結果顯示ERAS的應用不僅可以縮短住院時間(4 dvs. 6 d，P<0.01)、減少總并發(fā)癥發(fā)生率(32%vs. 52%，P=0.02)，還可以節(jié)約總費用(15 799美元vs. 11 402美元)。MADANI等[31]將ERAS應用于開胸肺葉切除術的患者，ERAS組(107例)患者與傳統(tǒng)護理組(127例)患者相比，住院時間顯著縮短(6.0 dvs. 7.0 d，P<0.05)，總并發(fā)癥發(fā)生率也顯著減少(37%vs. 50%，P<0.05)。

ERAS的實施依賴于標準化的路徑、多學科團隊協(xié)作和ERAS理念的普及。ERAS的內容涉及多學科領域，各領域的專業(yè)人員如外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、專科護士、營養(yǎng)醫(yī)師和康復治療師等相互協(xié)作，為患者提供專業(yè)的外科治療和最好的臨床護理，最終取得快速康復的效果。ERAS的具體措施并不是一成不變的，而是隨著循證醫(yī)學證據的發(fā)展而不斷更新，還需更多的前瞻性隨機對照實驗來支持補充其觀點。根據國內最新的調查分析，ERAS在胸外科的應用仍是理論大于實踐,主要原因是缺乏規(guī)范和共識[32]，希望可以結合肺切除術的特點制訂相應的ERAS標準化流程，從而應用于臨床，使廣大患者受益。

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