先天性心血管疾病篩查與基層醫生培訓進展*

趙書嫣 綜述,彭云珠,趙 玲 審校

(昆明醫學院第一附屬醫院心內科 650032)

先天性心血管疾病(congenital heart disease,CHD)簡稱先心病，是出生時即存在的心臟血管結構或功能的異常，是最常見的先天性缺陷，病種繁多[1]。危重先心病(critical congenital heart disease,CCHD)為在出生1年內需要經過外科手術或內科介入治療糾正的先心病，主要包括：左心發育不良綜合征(hypoplastic left heart syndrome,HLHS)，法洛四聯癥(tetralogy of fallot，TOF)，肺動脈閉鎖伴室間隔完整(pulmonary atresia and intact ventricle septum,PA/VS)，完全性肺靜脈異位引流(total anomalous pulmonary venous connection,TAPVC)，永存動脈干(persistent truncus arterosus,PTA)，三尖瓣閉鎖(tricuspid atresia)，完全性的大動脈轉位(transposition of the great arteries,TOA )這七大CCHD篩查目標。其中有部分危及生命的CCHD需在出生后盡快手術治療，例如動脈導管依賴先心病，此類先心病患兒出生后可無明顯癥狀及臨床體征，臨床上新生兒早期漏診率可高達25%[2-3]。漏診的患兒往往發展為重度紫紺，重癥肺高壓、心衰及心源性休克、甚至發生猝死。CHD特別是CCHD不僅損害嬰兒的身心健康、阻礙其生長發育，還給家庭和社會帶來巨大經濟負擔和保健壓力[4]，因此CHD的及時診斷和治療極其重要[5]。篩查是提高CHD診斷率的有效方法。血樣飽和儀(pulse oximetry，POX)篩查作為一種具有高度特異性，中度敏感性及良好的成本效益的CHD篩查方法，適用于國內基層醫院及社區衛生院。通過對基層醫生進行血樣飽和CHD篩查培訓可以提高CHD診斷率。本篇綜述將對國內CHD篩查及培訓現狀做一簡介。

1 CHD發病率高、診斷率低但病死率高

CHD是最常見的出生缺陷[6]。在美國等發達國家，據估計每1 000個新生兒中就有8～9個新生兒患有CHD(發病率約1%)。其中CCHD占新生兒發病率1/3[7]。我國作為世界上人口最多的國家，每年新增CHD患兒估計約12～15萬例[8]。CHD流行病學的調查已在發達城區開展：2013-2014年北京市調查得CHD發病率為10.47‰，其中CCHD占1.44‰[9],2001年3月至2015 年2 月在懷化地區出生的學齡前及學齡兒童中調查得CHD的發病率達6．67 ‰[10]。2008-2012年廣東省報道CHD發病率為5.4%[11]。從以上結果可看出CHD發病率高主要原因可能在于現代社會隨著母親孕齡、妊娠期基本患病率及環境暴露因素的增加，CHD的患病率呈上升趨勢[6]。然而目前我國研究主要著眼于CHD發病率的調查，而對危及新生兒生命的CCHD發病率關注較少。

CHD的診斷率低，據報道CHD的產前診斷率只有50%，更有約30%CCHD患兒未得到診斷就已離開醫院[12]。這可能與產婦提前出院及產前超聲開展不足有關。有研究表明我國上海在出院前無癥狀的CHD患兒中，CCHD漏診率達71.02%[13]。CHD危害嚴重，是新生兒致死和致殘的首要原因。CCHD患兒往往在早期發展為艾森曼格綜合征而喪失手術時機。CCHD患兒的住院費用占所有CHD患兒的27%(約一千五百億美元)，如果重癥CHD的診斷被延誤會產生更高的住院費用[12]。因此需提高CHD篩查，特別是CCHD篩查的意識[6]。美國疾控中心報道CHD占嬰兒病死率的6%～10%，占總體出生缺陷死亡的24%。1999-2006年間，在美國有13 000例兒童死于CHD[5]。CHD亦是我國嬰兒及5歲以下兒童死亡的首要原因[14]。2013-2014北京市CHD嬰兒期病死率高達19.31‰[8]。導致嬰兒死亡的前3位CHD分別為：左心發育不良綜合征(HLHS)、完全性大動脈轉位(TOA)和TOF[9]，所以應常規進行新生兒及嬰兒的CHD篩查，對CCHD則必須篩查。在我國還未常規實行CHD的篩查。

2 我國農村CHD篩查保健意識低，潛在人數多

雖然先心發病率高且危害嚴重，但在我國尤其是基層地區對CHD篩查及預防的意識不強。在邊遠及少數民族地區，CHD的知曉情況更差。西藏地區婦女對出生缺陷的知曉率僅為5.6%～70.4%[16]。還有研究表示農村地區文化程度低，出生缺陷相關知識的掌握情況越差，參與預防出生缺陷的行為不積極[17]。這使CHD漏診的情況更嚴重，阻礙了CHD的早期治療，從而給當地政府帶來更高的醫療負擔。因此加強CHD篩查意識的教育迫在眉睫。一方面可通過加強對基層醫生的CHD篩查的培訓，可以提高基層醫生對CHD的基本診療技能；另一方面還可通過已接受過培訓的醫生對基層群眾進行CHD知識的健康教育，從而提高基層群眾的CHD篩查意識[18]。

由于CHD篩查意識薄弱導致農村地區CHD檢出率低。2000年北京市0～2歲城區CHD的患病率6.93‰，明顯高于農村2.12‰[14]。2008-2012年山西圍生期城鎮CHD發生率由2008年的6.5/萬上升到12.0/萬，其中城鎮上升趨勢更明顯[17]。造成農村與城鎮CHD檢出率差異的原因，除篩查意識弱之外還在于農村地區篩查技術落后，超聲設備缺乏及診斷技術的落后。城市地區借助三維超聲、血氧飽和儀、CT甚至心血管造影技術等手段等均有利于CHD的篩出。農村CHD診斷率低的原因還在于農村的保健機制不健全，基層醫生CHD診治能力低，導致CHD兒童(特別是需要急診手術的CCHD)在得以診斷之前就已死亡[18]。綜上所述農村CHD篩出率低，但農村地區CHD患兒潛在人數巨大，CHD篩查的重點更應放在農村及相關基層醫院。

3 心臟聽診篩查CHD特異性低

雜音是CHD最常見的臨床表現，但心臟雜音大多不典型。生理性雜音在嬰兒、青少年甚至成年人都很常見，有研究顯示，8～12歲的青少年50%都會出現雜音[18]。很多CCHD不會出現明顯的雜音，特別是有些患有動脈導管依賴型的CHD，在動脈導管關閉之前，體格檢查不能發現包括嚴重紫紺及其他明顯的臨床體征[19]。房間隔缺損經常缺乏雜音，甚至大的室間隔缺損患兒也不能聽到明顯的心臟雜音。有研究表示對于聽診來說，接近一半的CCHD患兒出生時缺少心臟雜音。單純心臟雜音在CHD中靈敏度為79.03%,特異性為38.63%[18]。因此僅僅依靠心臟聽診進行CHD篩查是不可靠的，加之醫生對心臟聽診的主觀判斷會影響篩查結果[19]。因此現在多不推薦僅用聽診器進行CHD的篩查，而提倡聽診與臨床表現結合血氧飽和儀，僅使用這兩項指標就可篩查出95.2%的CCHD和92.1%的CHD[20]。

4 心臟超聲培訓可提高CHD診斷率，但基層醫院暫不具備開展超聲篩查條件

超聲為CHD診斷的金指標，產前心臟超聲在兒科心臟病學發揮著越來越發重要的作用[21]，但操作易產生誤差，100%探測出心臟解剖異常是不可能的。產前CHD診斷率報道不統一，大多數研究顯示診斷率為25%～30%。在教學醫院產前心臟超聲CHD診斷率可以達71%～100%，但在非教學醫院只有0～39%[22]。

現有醫生進行超聲培訓的文獻：中國南方4個縣市分別對鄉鎮和街道衛生院的超聲工作人員進行胎兒心臟超聲的培訓，對縣級或市級婦幼保健院的超聲工作人員進行胎兒加新生兒超聲心動圖檢查的培訓[23]。湖南省對從事胎兒超聲工作5 年以上或從事婦產科超聲工作3 年以上的超聲醫師也進行胎兒超聲培訓[20]。培訓后二者CHD的檢出率較培訓前明顯提高。亦有研究表明縣、鄉超聲人員經系統培訓后能基本掌握復雜CHD的篩查技術[21]。因此基層醫院超聲醫師診斷水平的提高的確有助于提高CHD的診斷率，使異常胎兒得到及時正確的處理。

然而心臟超聲篩查尤其是產前CHD篩查在基層醫院不具有實踐性。(1)我國基層地區CHD有發病率高、診治水平低、醫療和經濟負擔高的特點[22]。(2)大部分基層醫院進行產前超聲篩查沒有設備支持，有的基層醫院甚至沒有心臟超聲機。從超聲醫生技術水平來看，大部分基層醫院的醫生不具備給新生兒做彩超的能力，而心臟彩超培訓需要至少6個月及更長的時間。因此受到儀器設備及醫生水平的限制，鄉級衛生院暫時不具備開展胎兒心臟篩查工作的條件，應建議在縣、市級醫療機構開展胎兒CHD及產前重癥CHD的篩查工作[23]。

5 基層醫院應進行以血氧飽和度檢測為基礎的培訓及CHD篩查

近年來美國等發達國家掀起了用血氧飽和儀進行CHD篩查的熱潮。在2009年美國心臟協會(AHA)和美國兒科學會(AAP)首先發表了一份進行脈搏血氧飽和儀CHD篩查的科學聲明并任命了專家小組進行相關數據收集及研究[24]。 接著在2011年美國健康與人類服務部采用了新生兒及兒童遺傳疾病咨詢委員將關于血樣飽和篩查加入到統一的新生兒篩查項目(RUSP)中去的建議[25]。從此美國各地州紛紛開展了各種試點工作，而且在各政府部門的支持下，當地醫院及婦幼保健部門將CHD篩查列為新生兒篩查的常規組成部分[24]。

POX可以用于CHD篩查的原因主要為：該種篩查方法具有高度特異性和中度的敏感性，符合普遍篩查的要求。2007年THANGARATINAM等[26]研究顯示對于CHD，POX篩查敏感性為63.0%,特異性99.8%。2012年THANGARATINAM等[27]更新研究顯示,脈搏血氧儀篩查CCHD的敏感性為76.50%,特異性為99.90%。在中國也有研究表明血氧飽和儀的使用加上臨床評估可有效地檢測出絕大部分的新生兒CHD(93.2%)[13]。另外，METHLOUTHI等[28]研究發現在出生24 h后到出院前這段時間篩查還可提高特異性降低假陽性率。

血氧儀篩查除了能夠用于CHD篩查外還可以檢出一些以血氧飽和度降低為特征并且需要緊急就醫治療的疾病(0.25%)如新生兒膿毒癥和呼吸問題等[29]。在發展中國家，呼吸道疾病和感染導致的新生兒病死率最高，因此，使用脈搏血氧使這些疾病得到及時就診，降低新生兒病死率。

血氧飽和度儀還具有簡單易學，方便攜帶，經濟成本效益好等優點。(1)POX操作簡單，通過簡單的培訓，基層醫生便可掌握使用方法，而且每次篩查僅需7～10 min的時間[29]，相比心臟彩超，POX大大縮短了篩查及培訓時間。(2)POX體積小方便移動，在遵循滅菌原則的前提下可重復利用，更適用于篩查。(3)血樣氧飽儀成本低，篩查一次為0.07美元而進行一次超聲篩查至少需要28.9美元，節省人力與金錢，因此POX篩查具有良好的經濟成本效益[30]。

在中國，黃國英[2]教授首先提出在6～7 h內利用7項CHD篩查指標進行CHD評估，包括家族史、特殊面容、呼吸急促、紫紺、其他先天異常、心臟雜音及POX篩查[31]。篩查中任何一項陽性即行超聲心動圖檢查，對于沒有陽性項目者，1年內進行回訪[25]。隨著研究進展，黃國英教授于2014年發表于柳葉刀雜志的文章指出,新生兒脈搏血氧儀作為成熟、無創、無痛的手段,能用于早期篩查CHD。并指出在24～72 h內采用心臟聽診和經皮血氧飽和度兩項指標就可篩查出絕大部分CHD，特別對于CCHD敏感度達93.06%、特異度97.98%。

基層醫院要更有效利用上述篩查方式，有研究提出社區和基層應建立以POX為基礎的篩查模型[13,32]。并有研究更進一步提出了以三級醫院為主導的CHD篩查培訓模式：區縣二級醫院由三級甲等醫院進行超聲培訓，社區鄉鎮兒科和兒童保健科醫生在三級甲等醫院指導下，由區縣二級醫院兒科醫生培訓。培訓內容包括：CHD的概念、發病機制、癥狀、體征和臨床診斷技能(重點在于POX結合心臟雜音的CHD篩查法)。此CHD篩查、診斷評估體系可應用于我國廣大基層醫院，并可動員心內科，婦產科及婦幼保健人員加入。將POX結合心臟聽診的篩查方法推廣至社區基層醫院，有利于CHD及CCHD篩查的早期診斷，拯救更多嬰幼兒[33]。

6 展 望

CHD篩查是基層地區CHD最簡便有效、經濟安全的手段。使用POX篩查CHD特別是重癥CHD意義重大，但由于農村基層地區重視不足及基層地區經濟困難，現缺乏對POX篩查的大數據研究來進一步證實這種篩查方法的靈敏度和特異度。現應加強使用POX進行CHD篩查意識的宣傳，讓基層地區及政府意識到此篩查方法的重要性，以開展有關血氧飽和儀CHD篩查在我國農村的實際應用評估，經濟效益研究，從而更進一步總結出真正適用于基層醫生的CHD篩查模式及體系。進行CHD篩查培訓是提高CHD意識的重要手段，CHD篩查培訓研究同樣不容忽視。

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