一體化管理體制下鄉村醫生的選擇困境

侯東棟

(中山大學南方學院，廣東 廣州 510970)

以2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》為標志，國家啟動新一輪的醫藥衛生體制改革，目標是到2020年基本建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度。2010年，為貫徹落實新醫改的各項舉措，完善基層醫療衛生制度建設，衛生部下發《關于推進鄉村衛生服務一體化管理的意見》，開始大力支持村衛生室建設。此輪改革對農村主要有3個方面的影響：一是城鄉居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務項目；二是建立以縣級醫院為龍頭，以鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的農村醫療衛生服務網絡；三是加快基本醫療保障制度建設，對農村直接有影響的就是新農合和貧困人口的醫療救助[1]。2016年12月國務院印發的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》中提出：“提升基層醫療衛生服務能力……鼓勵有條件的地方實施鄉村一體化管理[2]。”農村基層衛生服務狀況在7年時間里發生了巨大變化。當前，在各級政府的引導下農村醫改正逐步推進，鄉村衛生服務一體化管理(以下統稱一體化管理)逐步健全，標準化村衛生室建設日趨完善，鄉村醫生之間的合作競爭機制和參與退出機制逐步建立，農村基層醫療衛生環境得以優化，縣、鄉、村醫療服務機構之間的垂直關系得以理順，同時初步破解了原有個體診所時期“以藥養醫”的局面，鞏固了新農合制度的實施。與此同時，一些深層次矛盾和問題也愈發凸顯，成為阻礙醫改持續有效推進的瓶頸。本文將鄉村醫生視為一體化管理政策的執行者和利益相關者，對如何推動一體化管理體制下村衛生室和鄉村醫生更好發展進行了探討。

1 一體化管理體制下鄉村醫生的執業“困惑”

一體化管理實施后，在各級政府資金支持下，村莊建起標準化村衛生室。符合條件的鄉村醫生須進入村衛生室執業診療，政策上不再允許其經營原有個體診所。這從根本上改變了鄉村醫生的執業模式，使鄉村醫生由個體診所下的“以藥養醫”變為村衛生室下的按處方量績效；鄉村醫生從個體經營者變為公共服務的提供者，這對鄉村醫生產生了深刻影響。而在擁有較多鄉村醫生的F村則出現了村衛生室難以為繼的局面，在一體化管理實施中較有代表性，以下列舉一份相關訪談材料。

F村位于華北某省會城市郊區，常住人口7000人左右，經濟較為發達。原有個體診所6個，分布村莊各處；集體建起標準化村衛生室后，要求鄉村醫生“放棄”原有個體診所，進入村衛生室診療行醫。對F村一位村衛生室負責人進行了如下訪談。

筆者：您感覺村衛生室硬件設備和您的診所相比有什么變化嗎？

負責人：國家給衛生室配備了常用醫療設備，和家里的診所比好多了。

筆者：人員構成怎么樣呢？

負責人：8個人，4個看病，剩下的一個抓藥，一個核算，一個打針，一個化驗。

筆者：怎么合并到一塊呢？

負責人：上級要求必須合并，不合并不給村民報銷。

大隊(指村委會)也多次要求合并，縣里和鄉里

會下來檢查。

筆者：收入和以前相比有變化嗎？

負責人：比原來的收入落了一大截……衛生室公共衛生費太少，“藥補”發放時間不明確……如果家里的診所不營業(指其個體診所)，只在這衛生室里工作，一年到頭也就3萬來塊錢。

筆者：現在家里的診所營業，不怕上面來查嗎？

負責人：查就暫時停幾天……

筆者：您作為村衛生室的負責人在這里面工作順利嗎？

負責人：不好做。今年打算考下“全科醫生證”，就不在這做了。收入太低，衛生室人員復雜，不好管理。說是負責人，沒什么權力，不能懲罰，不能辭退……大家又都是村里的鄉親，批評誰也不好……

村衛生室負責人的態度代表了一批鄉村醫生的感受，也較為深刻地反映出村衛生室在建設和管理上遭遇的瓶頸。在建立起標準化村衛生室后，鄉村醫生原有個體診所大多沒有停業，仍在為農村居民診療，導致一體化管理艱難推進。鄉村醫生對村衛生室的硬件建設多持肯定態度：每位鄉村醫生有獨立診室，配有獨立的注射室、藥房、核算室等；配備了基本的醫療器械、消毒和輸氧設備等；F村的衛生室還配備了相應的檢驗設備。與此同時，村衛生室開始全面承擔農村基本公共衛生服務，包括農村居民的孕檢、嬰幼兒防疫、傳染病防治、老年體檢、建立健康檔案等，這一點亦得到鄉村醫生的認可。除此之外，鄉村醫生有了更多“困惑”：

1.1 鄉村醫生在村衛生室內執業，收入水平較低

鄉村醫生直言：“村衛生室沒有吸引力，高風險，低收入，工作強度大，休息時間少……”鄉村醫生普遍認為在村衛生室的執業收入低于其原經營個體診所；在收入較低的情況下，還要承擔除診療之外的公共衛生服務，和個體診所時期的勞動強度相比，村衛生室內的工作量要大得多。收入偏低是鄉村醫生繼續維系其原有個體診所經營的深刻原因。這也直接導致了村醫隊伍不穩定——一些較為年輕的醫生在努力爭取更多發展機會，而不愿留在農村工作。其他地區亦有鄉村醫生改行或自立門戶情況出現[3]。

就調查情況來看，當前鄉村醫生收入由兩部分構成，一部分是村衛生室的公共衛生補助(即政府對實行一體化管理并實施藥品零差率銷售的村衛生室，按本村戶籍人口每人每年給予4元補助——各地區補助政策不盡一致且會滾動增加)和“藥補”(即基層基本藥物零差率銷售補償。實行藥品零差率銷售后，政府補貼給村衛生室用以維持經營的那一部分費用——政府對一地區基本藥物控制總額度的10%左右作為零差率銷售的補助)。另一部分是其原有個體診所收入，如圖1。

鄉村醫生表示，公共衛生費太少，“藥補”發放不及時不穩定；部分地區的鄉村醫生亦對此有同感：基本藥物補助難以足額落實到位[4]。在績效方面，對于承擔日常診療的鄉村醫生，各個村衛生室大多采用了將所開處方數量和所開藥品多寡進行結合；對于那些并不承擔診療，只負責抓藥或注射、核算的鄉村醫生，績效上要低于日常診療的醫生。如何對這些補助進行分配，是村醫之間矛盾較為尖銳之處。

圖1 現階段鄉村醫生收入構成示意圖

1.2 鄉村醫生面臨新的執業狀態和模式

部分鄉村醫生認為“合并”本身就有“強制”色彩。部分地區的鄉村醫生甚至抵制合并，拒絕去村衛生室執業診療。這為鄉村醫生之間的協作關系難以建立埋下了伏筆。鄉村醫生談到在村衛生室執業帶有不同程度的抵觸情緒：一是收入減少；二是束縛較多——鄉村醫生統一到村衛生室工作和以往單個鄉村醫生“單打獨斗”相比，不如原先自由。與此同時，本是競爭對手的鄉村醫生，現在要建立更傾向于協作性質的關系，同樣需要村醫去適應。個體診所執業情況下，村醫個人沒有必要處理和其他村醫的關系，包括人際關系、經濟關系、合作關系以及和村民之間的關系等；而在村衛生室執業增添了諸多關系要處理，更有甚者，出現了因矛盾突出導致上級要求停業整頓的情況。村醫之間的矛盾在訪談鄉鎮衛生院和鄉村干部時得到了不同程度的印證。

1.3 村衛生室藥品難以配齊，廉價藥稀缺

按照要求，村衛生室應配備基本藥物目錄的藥品和該省增補藥品。而現實中，村衛生室本應配備的部分藥品難覓蹤跡，而這些稀缺藥品往往是廉價藥品。這也給鄉村醫生原有個體診所能夠繼續經營創造了條件。個體診所的藥品不需經政府統一招標購買，這就使其有較為廣闊的購藥渠道，在村衛生室沒有的部分廉價常用藥品，卻能在鄉村醫生的個體診所中買到。而在了解村衛生室藥品價格較高的原因時，鄉村醫生也給出了自己的回答：藥品是零差率銷售，統一進貨、統一定價。而在一些地區出現了村衛生室貫徹基本藥物制度不徹底，鄉村醫生一手拿補貼，一手高價賣藥[5]的情況。

2 一體化管理體制下農村醫療環境的調整與對立

在建立了標準化村衛生室后，鄉村醫生基于對收入的考量，仍舊經營原有個體診所，導致了政策異化。這使農村醫療環境出現了戲劇性局面：一個村莊里有1個集體所有的村衛生室和若干個個體診所共同在提供醫療服務；而提供醫療服務的人，是同樣的鄉村醫生。農村醫療環境的劇烈變化，使得原有格局出現了復雜的調整和對立。這種局面的出現，正是以鄉村醫生為中心的“博弈”所導致的結果，如圖2。

圖2 農村基層醫療衛生服務機構現狀示意圖

2.1 村衛生室和個體診所的對立

一體化管理實施后，原有的農村“以藥養醫”的現狀被打破，村衛生室的藥品由上級統一安排，納入上級財政。這意味著鄉村醫生通過出售藥品取得的那部分收入被轉移，直接導致其收入減少，抵觸情緒明顯，工作積極性降低。于是出現了鄉村醫生“身在曹營心在漢”的情況，即形式上，鄉村醫生集中合并到村衛生室行醫診療，而實質上，原有的個體診所依舊受村醫“遙控”。農村居民就診時，鄉村醫生往往會建議患者不在村衛生室開藥，而是去其原有個體診所拿藥，借以維系其以藥養醫，避免收入降低。村醫原有的個體診所成為其“指定藥房”，以此來彌補收入的不足。而村衛生室的藥品因無人問津而被束之高閣，最終形成村衛生室和“指定藥房(即鄉村醫生原有的個體診所)”鼎立的局面。在這一點上，原本應該相互監督的鄉村醫生，卻達成了驚人的默契，各自保留其原有個體診所，互相默認、互不干涉。另一方面，個體診所的藥品來源缺乏監管，質量難以保證。這樣下來，藥販子在農村的市場得以維系。

周曉爽[6]等的調研指出：村衛生室藥價雖便宜，但患者常用藥并不在目錄內。李坤[7]等的調研指出：因招標采購制度不健全可能導致村衛生室藥價虛高。宋朝陽的調研認為：標準化村衛生室建設并未帶來藥品價格下降；并進一步指出，外在形式的規范并不是百姓能夠受益的主要方面，村民擔心的還是醫生的能力和醫療方面的開支[8]。而在筆者調研的80余位村民中，近70%的村民出于對村醫的信任和藥價的低廉，選擇去個體診所拿藥；另25%的村民因村衛生室可報銷，在村衛生室拿藥；只有5%的村民擔心藥品安全，選擇在村衛生室拿藥。這種情況直接導致農村“醫藥分離”流于形式，并與政策出發點嚴重背離，致使農村居民權益受損。

2.2 農村居民在村衛生室就診時的尷尬

個體診所情況下，村醫分散在村落各個地方，農村居民基于路途遠近和對醫生的認同形成了對某一診所的青睞。而村衛生室實行集中行醫，村衛生室成為統一診療場所。這導致原有格局被打破，農村居民在村衛生室面臨多重求醫選擇；然而，農村的熟人社會則消解了選擇的自主性。村醫本是農村居民一員，患者和村醫之間是相互熟識的，導致農村居民求醫選擇過程中需考量“面子”因素，原有較為固定的關系面臨重新調整。農村居民對村醫診療水平的評價，直接決定了村醫的收入，這加劇了村醫之間的相互競爭；而村醫短時間內穩定的醫療水平與村衛生室內愈演愈烈的競爭形成了一對矛盾。為了維系較多農村居民青睞，村醫只能依靠其熟人網絡擴大自己的影響力，使農村居民陷入尷尬境地，無益于農村衛生服務事業的實質改善。

2.3 村衛生室內的鄉村醫生難以共事，矛盾凸顯

村衛生室的鄉村醫生之間更多應是合作伙伴關系，然而“指定藥房”的存在，使這種合作關系流于形式。在統一診療的情況下，每位鄉村醫生能憑借所開處方拿到績效工資，亦能在其“指定藥房”中拿到出售藥品的中間收益，導致競爭態勢有增無減。在原個體經營下，村醫之間互不干涉，各自行醫；而集中行醫環境下，村醫之間的矛盾愈加凸顯。如通過村委會干預，村衛生室從原有村醫中選拔并確立衛生室負責人，獲得村委會及村民認可的村衛生室負責人，從村醫的原有平等競爭關系中衍生出了上下級管理關系。這導致村衛生室的村醫平日互不服氣，遇事互相拆臺，村衛生室負責人的很多工作難以開展，國家政策大打折扣。從鄉村干部和鄉鎮衛生院了解到一些鄉村醫生之間的矛盾更為尖銳：有的是村衛生室內部無法正常經營，核算屢出問題；有的是鄉村醫生之間的分工始終無法明確，導致村民不滿；有的是不聽負責人安排，不遵從衛生室制度等等，甚至有的導致衛生室多次停業整頓。這些矛盾，從農村居民那里亦得到印證[9]。

3 尊重鄉村醫生主體性，推動一體化管理有效實施

尊重鄉村醫生的主體性，是政策能夠有效推進的關鍵。面對各級政府和農村集體組織，鄉村醫生屬于弱勢方，他們必須執行政策。但他們在面對既有利益格局進行調整時，保障其參與農村醫改的積極性是政策執行下去的“活水”。一體化管理政策實施7年，農村個體診所仍舊以“暗度陳倉”的形式存在，一定程度而言，這是鄉村醫生的“無聲”意見。農村醫改艱難推行，鄉村醫生消極抵制，最終導致村衛生室醫、藥問題層出不窮且五花八門，這既與農村社會利益結構日益復雜密切相關，又和法律與政策的執行力度不一且總體偏軟[10]導致在一些環節中政府責任缺位緊密相連。所以，尊重鄉村醫生的利益，更好發揮政府主導作用，就需強化村衛生室對鄉村醫生的吸引力。

3.1 逐步提高鄉村醫生收入水平

在以往競爭中處于劣勢的鄉村醫生，在村衛生室執業并無明顯抱怨；而在以往競爭中處于優勢的鄉村醫生，對收入水平提出了較高的要求。朱敏[11]等在其調研中指出：村衛生室流出人員數量多于流入人員，表現為凈流出；其中一個重要原因系收入水平低導致的辭職流出。甚至在農村由于村醫的工作待遇差以及不具備專業知識技能，導致極少有青少年愿意選擇這份職業[12]。針對上述情況，政府應出臺相關政策：①有步驟提高公共衛生補助費用，除省、市、縣三級政府共同籌資并滾動增加外，應鼓勵有條件地區擴大公共衛生補助費用向社會籌措資金，努力實現公共衛生補助費用籌資渠道多元化。逐步提高績效工資比例，讓技術骨干的勞動價值得到充分體現[13]。②逐步解決鄉村醫生養老問題。鄉村醫生承擔農村的基本醫療衛生事業，經歷從赤腳醫生的清貧到個體經營的積累再到集體經營的公共服務，給予其養老方面的安全感，不僅能穩定農村醫療隊伍，還能對外產生吸引力，招攬更多人才扎根服務農村。③注重精神獎勵。鄉村醫生是農村社會精英的一部分，救死扶傷、懸壺濟世是大多數醫生的追求。這就有必要從精神上給予那些努力工作、扎實為農村基層服務并做出貢獻的鄉村醫生相應精神獎勵，強調鄉村醫生的精神價值追求。

3.2 加強村衛生室制度建設

村衛生室制度建設關系到其能否真正有效承擔起農村的醫療衛生事業，關系到鄉村醫生之間的關系能否在協作基礎上合理競爭，關系到現行和后續政策能否持續發揮效果。更好地確立鄉村醫生之間的合作關系，應注重發揮政策實施各相關方的作用。各級政府和村集體組織、鄉鎮衛生院等，在村衛生室建設上負有重要責任。首先應做好政策宣講解釋，強化鄉村醫生對政策的掌握，使其切實把握政策具體內容，了解政府初衷，消減鄉村醫生對“強制合并”詬病。其次，可通過各種途徑融通鄉村醫生之間的不同意見，使之求同存異。村集體組織可以第三方介入的形式，能更好地紓解鄉村醫生之間各種關切和真實訴求，起到斡旋和調解的角色，有利于矛盾解決；亦能加強鄉村醫生之間的情感溝通，構建互信的關系格局。再次，應明確鄉鎮衛生院、村衛生室負責人的監督管理職能，使其有責有權。鄉鎮衛生院是村衛生室的直接管理方和責任方，應切實強化鄉鎮衛生院對村衛生室的制度引導和規范化建設，保障其權責統一。村衛生室負責人是鄉村醫生中的一員，亦在村衛生室中享有一定監管權，是推進協作關系建立的主導方。其在加強制度建設和暢通協作關系方面，發揮著重要作用。一些學者亦提出賦予村衛生室負責人一定的權利，包括懲戒乃至開除的人事權，借以推動鄉村醫生之間合作關系的建立。最后，應激發農村居民參與醫改政策落實，如果發揮好鄉村居民對村衛生室的監管作用，將起到事半功倍的效果[14]。

在此基礎上，應做好村衛生室內部分工和各項制度建設。村衛生室建成后，鄉村醫生由以前的“全科醫生”(承擔診療、抓藥注射、收費等)轉變為承擔特定業務“專科醫生”(做了明確具體的分工)。分工往往也是鄉村醫生矛盾產生的重要環節。承擔核算、抓藥注射等業務的鄉村醫生因收入較低往往不愿協作。如因多個診室診療后，需注射治療的病患全都集中到注射室，導致村衛生室的注射室常常人滿為患，患者等待時間較長，承擔注射業務的鄉村醫生工作量太大。這在以往個體診所情況下很少發生。故應增加注射室人力來緩解此類問題，可由各鄉村醫生輪班承擔注射業務，借以增加注射室人力。另一方面，應著重優化村衛生室財務核算制度。村衛生室雖有自身獨立的核算體系，并由專門的鄉村醫生負責，但往往在財務核算上狀況頻發，這也是村醫之間相互猜忌不滿的重要因素。應鼓勵有條件地區由農村集體組織或者鄉鎮衛生院派專員承擔村衛生室財務核算業務，規避鄉村醫生之間猜忌，亦能使財務專員和鄉村醫生之間形成制衡，抑制潛在灰色地帶。

3.3 逐步提高鄉村醫生醫療水平

推進鄉村醫生的繼續教育、流動機制和交流機制的建設。政策的核心是為改善農村的醫療衛生環境，使農村居民能夠享受到更好的服務。鄉村醫生綜合素質的提升，是能夠提供更好醫療衛生服務的核心。建議：①應著力強化鄉村醫生綜合水平的提高，改善鄉村醫生良莠不齊的局面。一方面，可加大鄉村醫生的繼續教育和培訓，去正規醫院學習進修，提高水平；將與醫學相關的其他知識亦納入到鄉村醫生學習的范圍中。另一方面，鼓勵有條件的高校、醫院派駐人員到農村去，為基層的醫療衛生服務事業注入新鮮血液。亦可以通過多種形式，實現政府和民間組織的互動聯合，借助民間組織的力量，為農村提供更多的醫療資源。②著力建設鄉村醫生的流動機制。流動創造活力，達到一定標準的鄉村醫生應給予其自由流動的渠道，可向鄉鎮衛生院、縣級醫院等自由流動。這不僅穩定了基層醫療機構的人才隊伍，更為縣鄉提供了人才補給的渠道。有條件的地區，在各級監管的前提下應試點允許具備資質的鄉村醫生在農村自由執業。建議掌控新農合基金的衛生部門，賦予所有村醫都有使用新農合基金的資格[15]。③通過交流機制增進鄉村醫生之間的了解和互助。一些年長的鄉村醫生雖在經驗上處于優勢，但接受新事物較慢，如使用電腦、記錄檔案等工作上較為低效；年輕的鄉村醫生有著較為扎實的學科背景和學習經歷，應鼓勵鄉村醫生之間研討交流，提升自身綜合水平。通過學習交流，強化各個鄉村醫生的專長和特色，形成每位鄉村醫生的擅長領域，初步建設分科診治，既能普惠農村居民，給其更多選擇，亦能降低村醫對病患的爭奪，推進農村醫療事業的發展。

在一些人口規模大、村民居住集中且鄉村醫生較多的農村，就需格外考量鄉村醫生的利益關切和協作關系。上述提到的F村在實施一體化管理過程中出現的問題，只是農村醫改進程中的的一小部分，由于全國各地情況和政策不盡一致，F村出現的問題不一定都會出現。而究其各種問題出現的原因在于：農村利益結構不斷復雜和鄉村醫生高度的同質性是當前村衛生室出現各類問題的內在原因，一些政府部門貫徹政策缺乏創新且監管不力則是其外部因素。只有尊重我國農村社會的客觀實際和鄉村醫生的切身利益，方能更好推動一體化管理有效實施。

[1]李 華，俞 衛.政府衛生支出對中國農村居民健康的影響[J].中國社會科學，2013，(10)：41-60.

[2]國務院.國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知[EB/OL].(2016-12-27).http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-01/09/content_5158053.htm.

[3]佚 名.村衛生室合并之后，有的醫生竟然去送煤氣了！[EB/OL].(2017-03-20).http：//www.ctoutiao.com/145252.html.

[4]張 良，趙紅旗.農村醫改，紅利都去哪兒了[N].法制日報社區版，2015-08-02(01).

[5]劉一鳴.衛生室藥房的秘密[N].瀏陽日報，2014-05-06(A05).

[6]周曉爽.基本藥物零差率銷售對降低醫藥費用的影響研究[J].中國衛生經濟，2013，(8)：50-52.

[7]李 坤.我國村衛生室藥品管理現狀研究[J].中國初級衛生保健，2016，(3)：4-6.

[8]宋朝陽.保定市鄉村個體診所合并問題個案研究[J].保定學院學報，2016，(3)：122-126.

[9]候東棟.政府—村醫—農民：農村個體診所合并后的博弈[J].常州工學院學報(社科版)，2013，(4)：86-89.

[10]劉炫麟.鄉村醫生補助的現狀、問題與對策研究[J].衛生軟科學，2015，(6)：360-362.

[11]朱 敏.我國村衛生室人員流動現狀分析[J].中國衛生統計，2016，(6)：1024-1026.

[12]彭迎春.村醫視角下的村衛生室生存及發展現狀分析[J].醫學與社會，2012，(3)：8-12.

[13]王 偉.深入推行鄉村衛生服務一體化管理面臨的困境與對策研究[J].河北醫藥，2013，(19)：3006-3007.

[14]李葆華，陳海華.某市鄉村衛生服務一體化調查[J].中國農村衛生事業管理，2015，(12)：1497-1500.

[15]張功震.鄉村醫生私有化行醫論[J].醫學與哲學，2015，(8)：57-58.