臨床護(hù)理分類系統(tǒng)的術(shù)語(yǔ)結(jié)構(gòu)、編碼構(gòu)成及應(yīng)用工具

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護(hù)理信息學(xué)的快速發(fā)展對(duì)護(hù)理術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化提出了更迫切、更高的要求。當(dāng)前，國(guó)際上常用的護(hù)理術(shù)語(yǔ)主要有護(hù)理診斷協(xié)會(huì)的NNN系統(tǒng)[1-2]，包括護(hù)理診斷分類(International North American Nursing Diagnosis Association,NANDA)、護(hù)理措施分類(Nursing Interventions Classification,NIC)和護(hù)理結(jié)局分類(Nursing Outcomes Classification,NOC)，NNN系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)了有效的鏈接。此外，還有國(guó)際護(hù)理實(shí)踐分類(International Classification of Nursing Practice,ICNP)[3]、臨床護(hù)理分類系統(tǒng)(The Clinical Care Classification System，CCC)、奧馬哈系統(tǒng)(Omaha System,OS)[4]、圍手術(shù)期護(hù)理數(shù)據(jù)集(Perioperative Nursing Data Set,PNDS)等。其中，CCC和OS是涵蓋護(hù)理診斷、護(hù)理措施、護(hù)理結(jié)局3個(gè)維度的綜合性護(hù)理術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)[5]。雖然國(guó)內(nèi)已有較多對(duì)上述系統(tǒng)介紹和實(shí)踐的文章，但與CCC相關(guān)的文章和實(shí)踐較少。為促進(jìn)其在國(guó)內(nèi)的推廣利用，本文詳細(xì)介紹CCC的術(shù)語(yǔ)結(jié)構(gòu)、編碼構(gòu)成及其應(yīng)用工具。

臨床護(hù)理分類系統(tǒng)(CCC)起源于1988-1991年喬治敦大學(xué)護(hù)理學(xué)院的一項(xiàng)研究項(xiàng)目，是由Virginia Saba博士等人基于實(shí)際的護(hù)理數(shù)據(jù)研究開(kāi)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)的、編碼化護(hù)理術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)。CCC原先為家庭保健護(hù)理分類 1.0版(Home Health Care Classification，HHCC)(1994年)，2004年改為臨床護(hù)理分類系統(tǒng) 2.0版本，目前最新版本是2012年發(fā)布的2.5版[6]。

CCC通過(guò)獨(dú)特的框架和編碼結(jié)構(gòu)識(shí)別護(hù)理實(shí)踐中分散的元素，獲取衛(wèi)生保健系統(tǒng)中病患護(hù)理的實(shí)質(zhì)，為健康護(hù)理機(jī)構(gòu)或人員提供護(hù)理語(yǔ)言。CCC可用于病患護(hù)理過(guò)程中的文檔整合、制定護(hù)理計(jì)劃、臨床路徑和指導(dǎo)、臨床護(hù)理的分析和追蹤、生成循證實(shí)踐模型、分析典型病人和病人全局，還可預(yù)測(cè)護(hù)理需求、護(hù)理資源和成本。

除英語(yǔ)版本外，CCC還被翻譯成其他語(yǔ)種版本。如CCC 2.0已被翻譯為韓語(yǔ)、挪威語(yǔ)、土耳其語(yǔ)等，CCC 2.5翻譯為波斯語(yǔ)、西班牙語(yǔ)、斯洛文尼亞語(yǔ)等。中國(guó)、荷蘭、芬蘭和法國(guó)版本也在翻譯中[7]。

1 術(shù)語(yǔ)結(jié)構(gòu)

1.1 框架結(jié)構(gòu)

CCC系統(tǒng)術(shù)語(yǔ)的框架結(jié)構(gòu)分為4層，如圖1所示。

圖1 CCC的術(shù)語(yǔ)結(jié)構(gòu)框架[8]

第一層：4個(gè)護(hù)理模式(Healthcare Patterns)，分別為生理、心理、功能、健康行為，對(duì)護(hù)理分量(Care Components)進(jìn)行分類。

第二層：21個(gè)護(hù)理分量(Care Components)，為CCC相關(guān)的兩類護(hù)理術(shù)語(yǔ)(護(hù)理診斷和護(hù)理措施)提供標(biāo)準(zhǔn)化的分類框架。21個(gè)護(hù)理分量是根據(jù)美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)(American Nurses Association，ANA)的6 步護(hù)理過(guò)程提出的[9]。具體參見(jiàn)表1。

表1 CCC的21個(gè)護(hù)理分量

第三層：2類護(hù)理術(shù)語(yǔ)(Nursing Terminologies)，包括176個(gè)護(hù)理診斷/問(wèn)題(60個(gè)主類，116個(gè)子類)，804個(gè)護(hù)理措施，528個(gè)護(hù)理結(jié)局。

第四層：2套術(shù)語(yǔ)修飾語(yǔ)(Concept Qualifiers)，包括3個(gè)結(jié)局修飾語(yǔ)(改善的、穩(wěn)定的、惡化的)和4個(gè)活動(dòng)類型修飾語(yǔ)(評(píng)估、執(zhí)行、教育、管理)。

需要說(shuō)明的是，每個(gè)結(jié)局修飾語(yǔ)都分別和176個(gè)護(hù)理診斷術(shù)語(yǔ)結(jié)合使用，形成了528個(gè)(176×3)預(yù)期和/或?qū)嶋H護(hù)理結(jié)局；每個(gè)活動(dòng)類型修飾語(yǔ)都分別和201個(gè)核心護(hù)理措施(77個(gè)主類，124個(gè)子類)結(jié)合使用，形成了804個(gè)(201×4)護(hù)理措施/活動(dòng)。

框架結(jié)構(gòu)使對(duì)4層的數(shù)據(jù)進(jìn)行編碼成為可能，既允許編碼的數(shù)據(jù)向上歸集成大數(shù)據(jù)，也可向下細(xì)分以獲取原子級(jí)數(shù)據(jù)元素。

1.2 CCC分層結(jié)構(gòu)與ANA護(hù)理過(guò)程的對(duì)照

CCC各分層結(jié)構(gòu)與美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)(ANA)的6步護(hù)理過(guò)程的對(duì)照如圖2所示。

圖2 CCC與美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)(ANA)護(hù)理過(guò)程的對(duì)照[9]

2 編碼構(gòu)成

CCC是根據(jù)國(guó)際疾病與健康相關(guān)問(wèn)題分類ICD-10-CM及其派生分類ICD-10-CM-PCS 進(jìn)行編碼的，由5位數(shù)字/字母組成。CCC網(wǎng)站提供在線編碼工具“Code Builder”，用戶依據(jù)ANA的6步護(hù)理流程形成CCC編碼，按流程依次選擇來(lái)推進(jìn)護(hù)理過(guò)程，編碼會(huì)逐步替代問(wèn)號(hào)，形成最終的CCC編碼。

第一步：評(píng)估。選擇護(hù)理分量，21個(gè)護(hù)理分量用字母A到U編碼，用戶可根據(jù)實(shí)際護(hù)理情況選擇最適當(dāng)?shù)淖o(hù)理分量，如圖3所示。

圖3 CCC在線編碼第一步：選擇護(hù)理分量[10]

第二步：診斷。從選中的護(hù)理分量中選擇主要的護(hù)理診斷(圖4)，此步驟也可能包括從主要的護(hù)理診斷中再次選擇下級(jí)護(hù)理診斷(護(hù)理診斷子類)。圖4中問(wèn)號(hào)首位已經(jīng)被剛才選擇的“A”所替代。

圖4 從護(hù)理分量中選擇主要的護(hù)理診斷[11]

第三步：鑒別護(hù)理結(jié)局。從下級(jí)護(hù)理診斷中選擇預(yù)期護(hù)理結(jié)局，結(jié)局包括改善、穩(wěn)定、惡化3種。

第四步：制定護(hù)理計(jì)劃。選擇主護(hù)理措施、分類護(hù)理措施。

第五步：實(shí)施。為分類護(hù)理措施選擇活動(dòng)類型。

第六步：評(píng)估。選擇實(shí)際護(hù)理結(jié)局，形成最終的CCC編碼，如圖5所示。圖5最下方是生成CCC編碼的6個(gè)步驟的簡(jiǎn)要說(shuō)明。

圖5 CCC在線編碼第六步：評(píng)估[12]

3 工具及其應(yīng)用

除在線編碼工具Code Builder外，CCC網(wǎng)站還提供其他免費(fèi)工具和文檔實(shí)例，方便CCC系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)利用，有助于用戶深入理解CCC，從而更有效地應(yīng)用于教學(xué)研究和臨床實(shí)踐。

所提供的工具主要有以下5種。

3.1 Interactive Plans of Care(beta)

用于演示CCC系統(tǒng)概念和編碼如何應(yīng)用于護(hù)理計(jì)劃(Patient/ Nursing Plan of Care，POC)，用戶也可以添加患者的護(hù)理計(jì)劃并遵循ANA護(hù)理過(guò)程的6個(gè)步驟生成CCC編碼[13]。

3.2 Mobile Friendly Tool

用于手機(jī)端幫助用戶把護(hù)理計(jì)劃文檔化，也可用于指導(dǎo)選擇及構(gòu)建編碼。用戶可通過(guò)CCC系統(tǒng)的6個(gè)步驟生成護(hù)理流程，并把最終形成的護(hù)理摘要進(jìn)行剪切和粘貼放入患者的電子健康檔案中[13]。

3.3 Desktop POC Demo

展示護(hù)理計(jì)劃(POC)3種策略的實(shí)例供用戶參考。每個(gè)護(hù)理計(jì)劃代表電子健康檔案中的不同方法。

3.4 Time Tracking Application

用于定時(shí)觀察收集病人使用CCC系統(tǒng)概念及編碼的情況。此工具需MS Access支持，用戶可在CCC網(wǎng)站下載使用。其工作界面如圖6所示。

3.5 Code Parser

用來(lái)解析CCC代碼的含義，包括概念和定義。其工作界面如圖7所示。

圖6 Time Tracking Application工具

圖7 Code Parser工具[14]

4 特色與優(yōu)勢(shì)

從術(shù)語(yǔ)結(jié)構(gòu)、編碼構(gòu)成和應(yīng)用工具可見(jiàn)CCC有以下幾方面特色與優(yōu)勢(shì)。

一是結(jié)構(gòu)分層。術(shù)語(yǔ)結(jié)構(gòu)層次分明，由粗到細(xì)，邏輯清晰，結(jié)構(gòu)合理，可精確反映術(shù)語(yǔ)所在位置及術(shù)語(yǔ)間的關(guān)聯(lián)關(guān)系。二是分類管理。護(hù)理模式、護(hù)理分量、護(hù)理術(shù)語(yǔ)實(shí)行分類管理，便于細(xì)化護(hù)理問(wèn)題和向上向下編碼問(wèn)題。三是組配原理。術(shù)語(yǔ)修飾語(yǔ)的組配使用提升了護(hù)理術(shù)語(yǔ)編碼的靈活性和界定的清晰性，更能反映科學(xué)的護(hù)理理念。四是流程明確。分層結(jié)構(gòu)及編碼構(gòu)成均與ANA的6步護(hù)理過(guò)程相對(duì)應(yīng)，易于反映護(hù)理實(shí)踐。五是編碼科學(xué)。“字母+數(shù)字”的分級(jí)編碼方式可直觀、高效地反映術(shù)語(yǔ)內(nèi)涵。六是工具友好。提供豐富的免費(fèi)工具和文檔實(shí)例，以用戶友好的方式推廣其在教學(xué)研究和臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。

此外，CCC沒(méi)有許可費(fèi)用，用戶可在CCC網(wǎng)站下載CCC術(shù)語(yǔ)表，購(gòu)買用戶指南；CCC結(jié)構(gòu)是開(kāi)放式的，可面向基于計(jì)算機(jī)的系統(tǒng)，如電子健康檔案(Electronic Health Records,EHR)、臨床信息系統(tǒng)(Clinical Information System，CIS)、個(gè)人健康檔案(Personal Health Records,PHR)等；CCC編碼標(biāo)準(zhǔn)化的框架適用于電子存檔、檢索和分析，基于ICD的編碼結(jié)構(gòu)可促進(jìn)信息交換，提高互操作性；CCC術(shù)語(yǔ)可映射到其他健康分類系統(tǒng)中；CCC建立了護(hù)理診斷到護(hù)理措施、護(hù)理結(jié)局的鏈接，同時(shí)可與ANSI HL7互操作，并且被整合到SNOMED CT及一體化醫(yī)學(xué)語(yǔ)言系統(tǒng)(Unifited Medical Language System,UMLS)，得到ANA的認(rèn)可，符合Cimino的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)，遵循國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織的護(hù)理學(xué)參考術(shù)語(yǔ)表模型。因此，CCC具有廣闊的發(fā)展前景。

5 結(jié)語(yǔ)

臨床護(hù)理術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化、電子化、可互操作是護(hù)理信息學(xué)、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康發(fā)展的基礎(chǔ)之一，目前，我國(guó)對(duì)CCC理論和實(shí)踐的研究都較少。本文從術(shù)語(yǔ)結(jié)構(gòu)、編碼生成、應(yīng)用工具等方面對(duì)CCC進(jìn)行了系統(tǒng)的梳理分析，總結(jié)了其特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，希望能拋磚引玉，讓更多的護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜摇W(xué)者關(guān)注和研究CCC，并針對(duì)我國(guó)國(guó)情制定適當(dāng)、可行的研究和應(yīng)用方案，使其與其他已經(jīng)得到較好應(yīng)用的臨床護(hù)理術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)一起為護(hù)理信息化作出貢獻(xiàn)。