臨床骨折類疾病ICD編碼常見問題及對策

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骨折(Fracture)是指骨的完整性或連續性中斷，是一種常見的突發性骨科疾病[1]。由于病因和發病部位等因素的復雜性，骨折疾病的性質和類型劃分一直困擾著該疾病的編碼。病案首頁中的疾病診斷和對應的ICD-10國際疾病分類(International Classification of Diseases，ICD)編碼準確與否，是疾病分類正確的保障，也是開展臨床路徑和單病種控制的基礎[2]。病案疾病編碼工作關系到區域醫療信息化建設、臨床科研信息統計檢索、疾病診斷相關分類(DRGs)工作的開展落實，以及醫院管理水平和醫療質量的提升。本文將著重討論骨折疾病ICD-10編碼問題，并基于此構建編碼流程，以進一步提高骨折疾病編碼的準確性。

1 骨折類疾病編碼模式與問題

雖然ICD中多數疾病名稱是準確和規范的，但國際疾病分類并非國際疾病命名標準(International nomenclature of disease，IND)。多數骨折類疾病的臨床定義同ICD疾病分類含義不同。從信息學角度而言，沒有任何一種分類方法可以兼顧各方面要求，即便ICD如此繁雜的編碼系統，在臨床使用中仍無法涵蓋多種疾病。

ICD-10代碼中約一半與肌肉骨骼系統相關，其中僅25%與骨折相關[3]。骨折疾病的復雜性使其編碼可能要結合多樣因素，然而ICD并未針對骨折編碼設置單獨章節進行專門說明，因此骨折編碼多數情況容易產生分歧和爭議。根據骨折病因，ICD-10將其劃分為創傷性骨折和病理性骨折兩大類，區分依據為“輕微外力作用”。然而僅通過人工主觀區分該界定比較困難[4]， 疾病創傷性與病理性難以斷定，編碼的基本依據就無法確定，就會導致初始錯誤。臨床實際診療中由于病患病種復雜病情特殊，加上醫生診斷書寫習慣的疾病診斷與ICD疾病分類存在不同，將導致病情記錄病況描述缺陷。再者疾病診斷書寫可能出現多部位編碼，但只對部分部位進行治療或者只注意骨折而忽略了骨折部位原有病變等狀況，也會導致錯誤編碼[5]。

2 骨折疾病病案編碼流程探究

病因與部位是骨折疾病分類的核心，其中脊柱類骨折比較特殊。為實現準確編碼，本文以脊柱部位骨折為研究對象。

2.1 脊柱類骨折

脊柱骨折以椎體損傷為主，胸腰段骨折發生率最高，其次為頸椎、腰椎，胸椎骨折發生率最低[6]。對脊柱骨折進行 ICD 編碼應根據脊柱骨折類型及其病因、部位、病理、臨床表現及治療方法等情況綜合分析[7]。脊柱類骨折編碼細則見表1。

表1 脊柱類骨折ICD編碼細則

2.2 病理性骨折

骨骼發生腫瘤、瘤樣病變、骨質破壞等情形，致骨質結構薄弱，在輕微外力作用下造成的骨折稱為“病理性骨折”[8]。ICD-10根據病理性骨折病因和階段的不同設有不同編碼，劃分在第十三章“肌肉骨骼系統和結締組織病”中的1個類目和3個亞目中。該章為多軸心分類章(分類軸心為病因和解剖部位)，考慮到病理性骨折與發生原因密切相關，編碼時首先應考慮以病因為主的多軸心分類法。

2.2.1 骨質疏松性病理性骨折

骨質疏松是一種以骨量低下、骨微結構損壞為特征的全身性骨病，骨質疏松導致骨脆性增加進而發生骨質疏松性骨折[9]。對骨質疏松性病理性骨折，若醫師在診斷書中指明病因，則直接套用分類模式編碼；若未指出病因，編碼員應閱讀病案查找細分病因編碼，如失用性(M80.2)、手術后吸收不良(M80.3)、藥物性(M80.4)、酒精性(M80.8)、特發性(M80.5)骨質疏松性病理性骨折，還是查無特指病因(M80.9)[10]。

2.2.2 腫瘤致病理性骨折

原發性骨腫瘤和瘤樣病變或轉移性骨腫瘤骨骼侵蝕，導致骨的解剖結構破壞和力學強度降低，輕微外力甚至負重均可造成病理性骨折[11]。針對腫瘤引起的病理性骨折應按照雙重分類(星劍號分類系統， ?表疾病原因，*表發病部位)的方式編碼。如多發性骨髓瘤患者輕微外力作用致股骨頸骨折,編碼流程為:以“骨折”為主導詞查找,然后查找“病理性”，再查找“由于腫瘤疾病”，根據“另見 腫瘤”到腫瘤表中查找腫瘤的部位編碼，最終確定編碼為C90.0 M90.7*。

2.2.3 其他疾病引起的病理性骨折

ICD-10規定對骨囊腫、骨髓炎、骨結核等骨病引起的病理性骨折應將骨折和疾病本身分別編碼。需要注意的是，雖然骨囊腫、骨髓炎、骨結核等骨病的存在已經導致骨質的破壞，但如果存在突發暴力性損傷等原因，則不屬于病理性骨折的范疇，仍按外傷性骨折處理[8]。

2.3 創傷性骨折

各種外源性致傷因素作用于機體，造成骨的完整性或骨小梁的連續性發生部分或完全中斷稱為創傷性骨折，在ICD-10中主要分為急性暴力性骨折、慢性損傷性骨折和產傷性骨折。

2.3.1 產傷性骨折

新生兒骨折主要以產傷性骨折為主，即在分娩的過程中新生兒發生意外導致的骨折[12]，在ICD-10中的分類位于第16章“起源于圍生期的某些情況”的第3節“產傷”，屬于強烈優先分類章。對該類骨折進行編碼，首先要確定新生兒發生骨折的部位是脊柱還是其他部位，若是脊柱部位則編碼于P11.5(新生兒產傷引起的脊柱骨折)，若是其他部位則在P13(骨骼的產傷)中根據其解剖部位再進行細致的劃分，若為多發性骨折需考慮病理性骨折的可能性[13]。

2.3.2 急性暴力性骨折

急性暴力性骨折是指各種外源性創傷導致的骨折，交通事故和與建筑業有關的高處摔傷是導致該類骨折的主要原因[14]。急性暴力性骨折病情復雜特殊，歸類于第十九章(損傷、中毒和外因的某些其他后果)的前12節，節的分類軸心為解剖部位，類目分類軸心為損傷性質。骨折一般歸類于第三個類目，每一個骨折類目中的亞目代表此部位區域的骨折，即亞目的分類軸心為解剖部位而不是損傷性質。因此同一亞目下可以含有多部位的骨折，屬于同一區域。此類骨折在臨床上表述為“多發性骨折”和“多部位骨折”。“多發性骨折”面向對象為整個解剖區域，主要指跨亞目的骨折；“多部位骨折”面向對象為整個身體，主要指跨類目的骨折。二者的區別和編碼規則見表2。

表2 多發性骨折與多部位骨折的區分和編碼規則

2.3.3 慢性積累性骨折

該類患者的骨骼本身并沒有任何疾病，而是由于長期一點著力日積月累導致的骨折，屬創傷性骨折，ICD-10歸類于第十三章“肌肉骨骼系統和結締組織病”中。慢性積累勞損性骨折是根據骨折發生部位劃分，亞目分類軸心為脊椎型和非脊椎型。發生在脊椎的分類于M48.4脊椎勞損性骨折，發生在其他部位的分類于M84.3應力骨折。

2.4 骨折疾病編碼流程

基于以上分析，構建骨折類疾病編碼流程(圖1)。

圖1基于ICD-10的骨折類疾病編碼流程

3 結論

病案編碼業務相關人員主要為臨床醫師和編碼員。準確的疾病編碼首先來源于疾病診斷的正確書寫，其次是編碼員的編碼水平[15]。貌似同名的疾病經過臨床醫生認真鑒別可給出不同診斷，本應由臨床醫生完成的 “疾病鑒別診斷并提供準確規范的疾病診斷名稱 ”工作，要求編碼人員獨立完成的可行性較低[16]。因此編碼員要在工作中增進與臨床醫師的溝通交流，挖掘疾病的真正屬性。編碼員若在醫師診斷中找不到主導詞，需采取轉換或假定主導詞的方法查找正確的編碼。因此編碼員應不斷加強臨床知識和專業技能的學習，在熟練掌握編碼原則和規程的前提下，認真查閱并仔細核對病案資料，盡可能減少編碼不規范、不準確的問題。

國際疾病分類的主要目的是對各種醫療信息采用統一臨床語言進行正確報告和記錄，將規范和標準化的疾病數據整理匯總為有科學價值的原始數據[17]。如果醫院采用ICD-10字典規范門診疾病診斷，在醫生工作站與病案管理系統數據共享的基礎上，患者的診斷和手術信息由臨床醫生使用疾病診斷和手術名稱的中文拼音字母代碼或 ICD-1O 和手術操作分類提供的代碼輸入產生[18]，一定程度上會消除部分爭議，實現疾病命名和編碼的一致性，從而進一步增加疾病編碼的準確性。

由于作者能力和流程圖框架的局限性，本文仍存在不足之處，如陳舊性骨折及隱匿性骨折等無法套用本文思路，今后還需進一步完善。