從“甲骨文”到“互聯網”：病案管理啟示錄

回溯病案發展史，思考病案發展史對現代化病案管理的啟示。

病歷記錄著醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料。將病歷歸檔后即可形成病案，病案作為正式研究和實施以醫療為中心的全部醫院工作的一種信息，是計劃、組織和檢查醫院工作，進行科學管理的可靠依據。病案管理也是醫院管理中不可或缺的組成部分。

隨著時代的發展，病案記錄的載體在不斷發生變化，病案信息的作用不斷擴大延伸，因此，病案管理的理念也不斷發展。

從甲骨文到互聯網，病案管理一直適時發展。

我國病案管理體系發展史

我國病歷書寫起源于公元前16世紀殷商時代的甲骨文卜辭記載。殷商甲骨文卜辭是我國病歷書寫的雛形。這個時期的病歷書寫的主要目的是醫生個人記錄以及向后代傳授醫學經驗。到了周代，出現了病案管理的理念萌芽即病歷記錄和死亡原因報告的制度，并且建立了較為完整的醫政組織和對醫生的考核制度，根據病案中記載的診療患者療效的優劣來評價并制定醫生的俸祿等級。

從先秦時期起，我國醫學理論體系逐步形成，也是以“單個患者為綱”的病案文字記錄方式的開始。西漢名醫淳于意首創了較完整的病案記錄形式。在《史記·扁鵲公列傳》中記載著淳于意的診籍25例，記錄內容包括：姓名、性別、地址、疾病癥狀、脈象、辨證治療、疾病轉歸和預后等內容。

唐宋時期，我國出現了一系列的病案專著，其中宋朝的《傷寒九十論》為我國第一部病案專著，作者將傷寒的典型病例收集歸納整理。宋朝時期還設立了一系列醫院，并開始規定醫生看病都要先寫“案語”，然后記錄治療方藥，這對我國病案的統一管理，病案記錄的完整性起到了促進作用。明朝時期的著名醫家吳崑的著作《脈語》中，規定了病案格式7大部分的內容，此時期的病案已具備較充實的內容及規范化的格式。清代以后的病案體例逐漸豐富，有的以疾病為綱，有的以人為綱；有個人醫案專輯，也有幾世醫案匯集，內容和格式都逐漸豐富和接近現代病案。

鴉片戰爭后，西方的先進醫療技術不斷傳入我國。在1921年北京協和醫院建院初期就成立了病案科，第一任病案室主任王賢星首創國內“整體制”的病案管理方法。此舉標志著我國近現代病案管理體系的建立。新中國成立后，病案管理工作更進入了制度、規范和科學化的軌道。病案的載體從紙張逐步發展為電子病歷，并逐步開始向“無紙化”發展。病案保存的模式也從傳統的紙質病案保存歷經縮微膠卷、光盤存儲發展為利用互聯網“云存儲、云備份”等階段。

現代化病案管理初步思考

近年來，病案和病案信息的作用在不斷擴大和延伸。病案記錄的目的由以單一的總結、傳授經驗、為患者個體服務、保持醫療連續性為主逐步發展擴大為醫療、教學、科研的重要支撐。病案不僅是患者醫療報銷的憑證,還是醫療糾紛時的證據，是重要的法律文件。病案中承載的關鍵醫療數據可以反映醫院臨床醫療服務質量，科學利用這些信息對醫療服務的持續改進有非常重要的作用。更重要的是，通過互聯網共享，病案信息為相關行政部門和科研機構提供了豐富的原始數據，為建立區域疾病監測系統，提升對疾病發展的控制和管理能力奠定了完整的健康信息體系基礎。

國際國內公共衛生領域都越來越重視對醫療大數據的分析和利用并以此作為改善人群健康水平的依據。而這些互聯網醫療大數據的獲得很大程度上離不開病歷的科學、規范的記錄。所以，在新的時代下如何進行病案管理是一個值得思考的問題。

首先，由單一的病案管理科或者醫務部門來進行病案管理已經不能適應新時代下的病案管理需要。現代化的病案管理組織應該是一個多部門協作的組織，如成立全院“病案管理委員會”。同時，醫院應重視病案管理部門的建設，重視病案管理專門人才的培養，以適應現代化管理的需要。

其次，醫院應以提高醫療安全為目的實施病歷書寫、病案保存、利用等管理，并重視對醫務人員進行法律觀念的教育。臨床醫護人員對自己書寫的醫療文書負有法律責任，有糾紛的防范意識，必須認識到病案是患者治療的真實記錄,是患者評殘、解決醫療糾紛、交通肇事等的法律依據。醫院應建立完善的病案管理制度和示蹤系統,嚴把病案流通環節,嚴格執行借閱制度和復印制度,對醫療糾紛、公檢法、醫保等必須借出的病案要有嚴格的手續和登記制度，防止病案丟失現象。醫院對病案書寫質量應嚴格督查,同時檢查科室醫療安全核心制度落實情況。隨著目前電子病案的普及，醫院應制定完善的病案管理法規提高病案和病案信息的安全性，并加強病案管理信息化建設，設定相關人員的瀏覽、書寫、復制、打印電子病案的權限，對操作者的標識身份進行記錄，保存操作時間、內容的全部痕跡，并防止病案隨意修改及患者隱私泄露等問題發生。醫院應按檔案室的安全管理標準對病案室設防,建立現代化的病案追蹤制度,保障病案保存安全。

再次，隨著醫改的深入和科學化管理力度的加強，無論是目前單病種醫療付費，還是DRGs、臨床路徑的推行、傳染病的監控、合理用藥的監測、重點學科的評審、醫院等級評審等各方面，都對衛生信息標準化的要求越來越強烈了。其中，病案首頁上的疾病診斷和手術操作編碼的準確性起到了不可或缺的作用。所以，醫院必須重視疾病診斷和手術操作名稱、編碼的填寫規范性和準確性，以真實反映臨床診療的難易程度以及某一種疾病或治療方式所消耗的醫療資源情況。醫院必須提高病案編碼人員的專業水平，加強病案編碼人員與臨床醫生的溝通，并建立診斷、手術操作名稱、編碼填寫的質控機制，不斷提高名稱、編碼的準確性。

同時，數字化、高智能化的電子病案的開發與應用已經成為現代化病案信息管理的發展趨勢。紙質病案只能讓單個醫院保存、利用病案信息的封閉性已經被打破。電子病案可以通過互聯網使醫療信息跨越醫療機構、地區甚至不同國家使用。患者也可以通過互聯網電子病案與醫生進行溝通，實現“互聯網醫療”。所以，為了使電子病案系統更具有實際效益，除了診斷、手術名稱外，病案的基本格式和關鍵醫療術語等也應遵循公認的規則，做到結構化和代碼化，以實現系統的可兼容性和可擴展性，從而滿足共享醫療信息資源的各個機構間的需要，這同時也是電子病案臨床應用進一步深入發展的基本前提，否則將會制約未來醫院信息系統的發展。

綜上所述，隨著人類文明和醫療技術、醫療模式的不斷發展，病案記錄的載體在不斷發生變化，病案信息的作用不斷擴大延伸，并通過互聯網共享技術，病案數據逐漸成為國際國內公共衛生領域改善人群健康水平的重要信息基礎。所以，現代化的病案管理必須適應時代發展，建立多部門協調的病案管理組織構架，從法律角度完善病案管理，并借力信息化建設科學、有效、合法地利用共享病案信息。