醫改下基層院長管理體悟

李鳳壘滑縣人民醫院院長

韓文麗河南省安陽市婦幼保健院副院長

陳昕昳浙江省天臺縣人民醫院院長

張英輝四川省廣元市精神衛生中心院長

陳學剛山東省棗莊礦業集團中心醫院院長

沈吉云中國醫科大學航空總醫院副院長

余小寶廣西廣濟醫院集團總院長

鞠建偉山東省煙臺市業大醫院院長

李亞軍西安醫學院附屬第一醫院院長

醫改落實年，供給側改革同時帶來機遇和陣痛。對此，不同級別、不同屬性的醫院體味和謀劃各異。

“現在國家對縣級醫院投入力度很大，但縣級醫院自身造血能力仍較差。做得好的院長們，能否分享一下經驗？”

“國資委發了134號文，企業醫院在轉型中應如何定位？

”2017年11月4日，在第十一屆中國醫院院長年會“這一年的分化、演化與進化——理事會專場”上，來自不同屬性的基層醫院管理者們相互取經，抱團取暖。

醫聯體篇

效果變化

2017年，國務院布置的醫改年度任務中，醫聯體是一項重點工作。那么，對于這些身處其中的管理者們，參與醫聯體建設后，他們的收獲與啟示有哪些呢？

95%的患者留在了鄉里。河南省滑縣身處豫北，是個農業貧困大縣，也是省直管縣。滑縣人民醫院是最先響應深化醫改的醫院。在2012年原衛生部確定的首批311個試點縣中，滑縣名列其中。滑縣人民醫院院長李鳳壘透露，作為醫改中的先行探索者，該院在上接、下轉方面經驗與教訓均較多。

遠程醫療是滑縣人民醫院參與醫聯體建設的一大特色。2012年，時任衛生部部長的陳竺還在鄭大一附院，與滑縣人民醫院進行了遠程會診對話。據李鳳壘介紹，也就是從那年開始，借機鄭大一附院遠程醫療平臺建設，該院遠程醫療工作正式啟航。近年來，借助這一優勢，醫院先后與北京大學、解放軍總醫院、復旦大學附屬華山醫院等建立了聯系。僅2017年上半年，醫院通過遠程醫療平臺會診了幾百例疑難雜癥患者。2016年，醫院還專門設立了分級診療辦公室，全縣22個鄉鎮免費安裝了心電遠程會診網絡，8個鄉鎮衛生院安裝了遠程影像會診。自2016年9月至今，免費為鄉鎮衛生院診斷了3萬余例，95%的患者留在了鄉里，5%上轉到縣級醫院。

孕產婦、新生兒死亡率下降。在松散型醫聯體方面，河南省安陽市婦幼保健院的探索在提升地區婦幼保健水平方面作出了成績。副院長韓文麗介紹，自2016年該院根據衛計主管部門指示參與醫聯體建設以來，全市孕產婦死亡率和新生兒死亡率有所下降，并且醫院?？平ㄔO得到了提升，管理得到了明顯優化，基層人員得到了培養。

婦幼保健院享有國家全額撥款，醫院與4家縣級婦幼保健院組建了以技術為紐帶的醫聯體。在醫院層面成立了孕產保健、婦女保健、兒童保健、計劃生育四個工作組，成員由醫護管理人員共同組成。在事先了解需求的基礎上，醫院每周有針對性地安排到當地進行教學、查房、講座等活動。并且，每當婦幼保健院開展新技術時，醫院會以會議、接收進修學習等形式展開對基層人員的培訓。在雙向轉診方面，醫院開辟了綠色通道，為醫聯體成員單位轉上來的患者實行免掛號、優先住院、優先手術等服務；同時，醫院還將一些恢復期患者下轉到基層。通過統一的信息平臺，安陽婦幼保健院可掌握基層醫院接收的患者情況。一旦發現有危重孕產婦，醫院會及時與其取得聯系，進行會診、轉診等。此外，醫院還通過運動會等多種方式與基層醫院聯絡感情。

經驗之談

他指出，醫聯體要想做得好，第一要開發好領導?！皼]有政府參與，醫聯體將非常難做?！彼f，“如果能把領導開發好，資金的問題就可以解決，并且和各個部門的關系也能融洽起來，特別是和醫保的關系?！?/p>

第二，縣級醫院要在聯動中樹立清晰的邊界意識。陳昕昳表示，縣級醫院要想清楚，上級醫院和鄉鎮衛生院在與縣級醫院合作中，分別會得到什么好處。據陳昕昳介紹，該院與鄉鎮衛生院的人才交流為解決鄉鎮衛生院招人難、培訓難提供了有效途徑。在此過程中，天臺縣人民醫院爭取政府支持，獲得招人名額和配套保障，由縣醫院負責對外招聘和培訓，3年全科醫學培訓后，一部分人留在縣醫院任教學骨干，其他人則根據考核成績到鄉鎮衛生院工作，并規定每年必須到上級醫院接受1～2次培訓。

第三，要規劃好與上級醫院的合作領域。陳昕昳建議，這要從上級醫院、縣級醫院兩方面的學科能力來考慮?！八较嗖畈淮螅吔绾茈y劃分，容易‘打架’；上級醫院能力很強，幫扶的能力就會強，互搶患者的概率也會大大降低。此外，他還指出，縣級醫院要有學科造血意識。“上級醫院轉下來的，要能接得住。專家下來以后，不是滿足于讓他給看幾個患者，開幾次刀。授人以漁而非授人以魚，是醫聯體的目的。否則就是花錢買吆喝，面上好看，但縣級醫院真正得到的很少?！?陳昕昳說。

第四，在建機制方面，陳昕昳舉例，該院與上級醫院在放射方面建了信息對接“專線”，雙方互享早上的交接班、讀片會，上級醫院的繼教項目，該院可以實時觀看。此外，該院還探索了學科托管，即由上級醫院專家擔任科主任，負責科室人員的進修培訓和獎金管理，帶來業務的爆發性增長。

四川省廣元市精神衛生中心院長張英輝還指出，把握住當下發展的歷史機遇期，在政策洪流中，縣級醫院要圍繞國家定位——多發病、常見病的診治，危急重癥的搶救和疑難復雜疾病的上轉。醫院要以國家定位作為自己謀劃發展戰略方向的依據。比如在危急重癥方面，醫院要根據定位來思考急診科及其支持科室的建設，規劃ICU的建設，等等。

未解之難

“分級診療成功那一天就是我們中國醫改成功的那一天。這句話我很認同?！?有過衛生局局長經歷的李鳳壘深切理解分級診療的重要性，并對其抱有強烈的認同感。

不過，幾年下來的經驗告訴他，“分級診療，好說不好做”。李鳳壘舉例，盡管他給分級診療辦公室立下原則——想鄉村兩級所想，在合作中共贏，但因牽涉到利益再分配問題，推進縣域醫共體建設仍有很多瓶頸?！靶罗r合實施以后，群眾對于健康的需求有所增高。鄉鎮衛生院工資低，患者少，他們也不樂意向上送?！蓖瑯?，讓優質資源下沉到縣里、下沉到基層，需要利益分配機制的變革。

來自市級醫院的韓文麗在談及感受時坦言，在國內醫聯體建設大潮中，一些省級醫院會直接找到縣醫院，這讓身處中間的市級醫院十分尷尬?！叭思肄D上來的危重患者，如果我們接不了就再往省里面轉，慢慢地基層就不會給我們轉患者了。”

韓文麗說，這也給了醫院啟發——只有自強才能坐穩醫聯體龍頭。在此形勢下，該院加大了醫務人員培養力度，改革了進修制度。今年連續派中層醫務人員到國內知名醫院輪訓學習，不但取消了原來進修扣獎金的規定，還給予租房、購買生活物品等全方位支持。同時，韓文麗也道出了目前推進醫聯體存在的共性問題，如人手不夠、醫療糾紛的責任認定不清等。

醫管之命篇

當今，在深化改革的大背景下，我國醫療服務市場正在經歷結構性變化：推進軍隊醫院、武警醫院參與駐地城市公立醫院綜合改革，并納入區域衛生規劃和分級診療體系；支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務；2018年年底前基本完成企業辦教育機構、醫療機構集中管理、改制或移交工作，等等。2017年以來，國務院下發的文件，昭示著不同屬性醫院或將迎來命運轉折點。而這無疑會深刻影響醫院的管理訴求和方向。

企業醫院前途未卜

山東省棗莊礦業集團中心醫院是一家三甲醫院，2006年進行了第一次改制。如今，醫院面臨第二次改制。院長陳學剛介紹，醫院正在與外單位接觸，商討改制事宜。他坦言，因企業醫院的身份問題，醫改中遇到的困難更加復雜。

陳學剛透露，該院原來每年藥品收入2億多元，有3000多萬元的利潤收入。零加成后，山東省按照811原則進行補償，實際上醫療服務價格調整帶來的補償率不到60%；改制后醫院是80%的員工持股、20%國有股份，當地政府部門以改制后的醫院不屬于公辦醫療機構為由，明確表示不予補貼?！搬t院在此方面面臨困難，我們醫院有106位藥劑科人員。他們的工資來源、五險一金怎么辦？沒有辦法，這兩年就把藥庫交給一家公司來配送，由其經營，藥劑科人員的待遇由其負責?！标悓W剛無奈地表示。

其次是特保門診用藥也是令醫院頭疼的問題。陳學剛介紹，上級集團每月支付給醫院一筆醫保金，但僅特保患者占用的接近一半。為應對這一問題，借鑒國家基本醫療保險的原則，醫院為特保患者盡量使用普通藥，對有更高要求的患者，鼓勵其到第二藥房買藥。

此外，醫院逐步加大了壓縮輔助用藥水分的力度。

同為企業醫院出身，中國醫科大學航空總醫院副院長沈吉云對企業醫院的出路有自己的判斷。在國資委發134號文中，針對企業辦醫療機構的改革，給出了四條出路：第一，移交地方；第二，關閉撤銷，即對運營困難、缺乏競爭優勢的醫療機構予以關閉撤銷；第三，進行資源整合，即支持以健康產業為主業的國有企業或國有資本投資運營公司，對企業醫院實現專業化運營和集中管理；第四，規范推進重組改制。

對這事關命運的四個方向，沈吉云分析，企業辦的大型醫院被撤銷的風險較小。其次，移交地方的路看起來很美，但基本上難以走通。因為目前很多地方政府自身資產負債率本身已很高，接了企業醫院以后，還要為其解決編制問題、增加投入。并且，即使地方政府考慮接手，也要考察企業醫院是否符合恰好落入其區域醫療衛生規劃。此外，根據公立醫院的情況，即使移交給地方，企業醫院從政府獲得的補貼也僅占業務收入的一小部分。

至于資源整合，在沈吉云看來，短時間內難以改變企業命運，因為還是沒有解決投入的問題，管理屬于換湯不換藥?！搬t療服務市場放開以后，人員、藥品、設備都是由市場機制決定的，但是服務價格還是計劃經濟決定”。并且，這些從事健康產業的國有企業對醫院的專業化管理方水平本身也是存疑的。

沈吉云自己比較青睞最后一條路，即對企業醫院進行混合所有制改革。

民營醫院馭人有術

在我國醫療體制之下，公立醫院和民營醫院身處不同的醫療生態。公立醫院與民營醫院的管理者在管理方略上有哪些區別？廣西廣濟醫院集團總院長余小寶、山東省煙臺市業大醫院院長鞠建偉的分享讓與會人員管窺見豹。

“公立院長是做管理的，民營院長是做服務的?！庇羞^公立、民營醫院院長雙重身份的余小寶開宗明義。與公立醫院自上而下的院長管理不同，融入員工是民營醫院院長保持領導力的一項基本原則。他結合自身經歷坦言，實現從公立到民營醫院院長的身份變化，需要心態、習慣、思維方式、語言等多個方面的轉變。這個過程是令人痛苦的。

如今，余小寶已經摸索出了在民營醫院凝聚向心力的門道——“好吃懶做”。“好”指的是醫院管理者要喜歡與員工交流，與員工成為朋友?！俺浴笔且嘧蕴脱噙M行各種形式的聚會，溝通感情。“懶”是劃分好權力邊界，充分授權，信任員工比監督更重要，不越位?！白觥?，是指幫助、指導員工解決問題，一方面是工作問題，另一方面，更重要的是生活方面問題?！皢T工紅白喜事，需要錢送錢，需要車提供車?！庇嘈毰e例。

人才是民營醫院的軟肋。廣西廣濟醫院集團的2000多位員工，年流失率不足2%，余小寶說，這得益于醫院的人才培養和系統激勵機制。很多民營醫院青睞于從公立醫院挖人，廣濟醫院集團卻選擇以自身培養為主，借助資源優勢，將員工送到多家國內一流醫院學習。

其次，在激勵方面，集團注重根據不同工齡段人員需求，有針對性地給予激勵：畢業1～5年，員工最看重收入和帶教老師；畢業6～10年，員工的核心訴求是上升空間，給予進修機會很重要；工作11～15年，希望有平臺、有學術地位和職稱；工作16～20年，醫護人員希望被尊重，意見被采納，還有學術平臺。

再次，醫院要為醫生排憂解難：在職稱評審方面，由醫院人力資源部負責組織醫生申報材料；在醫療糾紛方面，由醫院進行全額賠償等。

公立醫院要品牌

對于公立醫院的發展，西安醫學院附屬第一醫院院長李亞軍表示，面向未來，公立醫院發展必須走出一條品牌之路。除了有技術之外，還要強化服務理念，提升環境體驗和服務水平，后者依賴于管理水平。

質量是公立醫院品牌的核心。據鞠建偉介紹，通過績效管理，該院實現了員工從被動執行質量標準到主動提升的轉變。為了將績效體現工作質量方面，醫院將三級醫院要求的各項條款標準分解到每個科室，并將其轉化為分數和考核權重，科室內的護理、院感、醫療業務分別由院內相應的主管職能部門進行考核。不同科室情況不同，如在ICU，醫務科的考核對其影響最大。質管科將各職能部門的考核情況匯總，并對職能科室進行考核。根據分數將考核結果分三檔，三者占比分別為30%、50%、20%，檔位與績效直接掛鉤。