SFMA在兒童青少年功能性姿勢不良糾正中的應用

李 霞 許 葉 黃中校

（廣西體育科學研究所，廣西 南寧 530031）

“X或O”型腿（膝內、外翻）、八字腳、骨盆前傾、膝過伸等不良姿勢是影響幼兒健康的重要原因，其不僅影響體型，對人體健康也有損害。如“O”型腿的人，由于膝關節內翻，身體重量就過多集中于膝關節內側關節面上，過度的壓力和摩擦力，會導致膝關節內側軟骨面磨損，脛骨平臺塌陷，繼發骨性關節炎，引發出現關節痛，影響正常的行走活動。有調查顯示，學齡前兒童女孩“X或O”型腿發病率為35.6%，男孩發病率為41.8%，其中重度者占3.3%[1]。目前普遍認為，幼兒的X型和O型腿大多是生理性，到6、7歲就會自然矯正不需要干預[2]。因此當幼兒因“X或O型”就醫時，家長得到的答復往往是“這是生理性的，不需要治療”。然而，由于兒童“O或X"形腿發病率比較高且對身體損害較大,雖然部分兒童可以通過生長發育過程而自愈,但仍有一部分兒童(特別是部分重度的兒童)會留有一定的后遺癥狀，另外也有觀點認為，生理性的異常姿勢若不能及時糾正而長期存在，隨著幼兒的生長發育也可能會變成結構性異常姿勢[3],所以對“X或O型”的防治研究是非常必要的。幼兒期的姿勢不良除遺傳、營養等因素外，是否與嬰兒期大運動發育有關？若盡早干預是否可以避免或減少病理性膝內、外翻的發生率？對于以上問題目前很少有研究提供直接證據。近期，在臨床上，我們遇到了一些膝內、外翻、八字腳等不良姿勢的病例，在了解病史中我們吃驚的發現，這些孩子在嬰兒期都沒有爬行或很少爬行，在進行選擇性功能動作評估（SFMA）中發現他們也存在共同點，即在單足站立及其分解測試這一項均不合格，表明這些孩子的平衡穩定性差，根據評估結果進行針對性的功能性訓練，取得了較好的效果。現將病案例匯報如下：

1 臨床資料

表1 一般情況表和臨床資料

選取2017年5月至2017年8月，在廣西體育運動創傷專科醫院骨傷科門診部因八字腳、O型腿或X型腿等不良姿勢就診的7名孩子為研究對象，4名女孩，3名男孩，年齡最小4歲，最13歲。見表1。

2 方法

2.1 測量方法

2.1.1 姿勢測評與分析

區分功能性或結構性不良姿勢：自然站立時出現八字足、X或O型腿、骨盆前傾等不良姿勢，但經提醒糾正站姿的情況下這些不良姿勢基本消失；站立位出現X或O型腿，而仰臥位時卻完全正常，在排除結構問題的情況下（如扁平足、真性長短腿等），則可以認為是功能性的X或O型腿。

2.1.2 平衡穩定測試：選取選擇性功能動作評估（SFMA）中單腿站立分解測試的三個指標：即單腿站立、單膝跪位、四點著地對角抬起。單腿站立、單膝跪位姿勢是記錄能維持標準姿勢的時間，四點著地對角抬起記錄的是連續膝肘相碰的個數（3個為滿分，即能在保持軀干穩定的情況下，連續完成3次膝肘相碰并回到起始位）。如圖1。在訓練前、訓練二個月后各測試一次。

圖1 SFMA中三個測試

2.2 干預方法及數據采集

以運動康復的方式，每周2～3次，每次半個小時。早期主要針對平衡穩定差和局部肌力不平衡的問題，進行功能性訓練和局部的肌力練習及拉伸放松練習，中期主要是針對錯誤的動作模式進行反射性神經肌肉訓練，后期安排更多的跑、跳訓練。在干預后1個月和2個月時了解姿勢不良改善情況。

3 結果

3.1 病史調查結果

表2 病史調查結果

在病史調查中發現，7名孩子有5名在嬰兒期沒有經歷過爬行，有2名很少爬行；這些孩子中有2例伴有結構的問題，5例為功能性姿勢不良；大多數孩子有快速跑跳時易跌跤或跑時兩足間距很寬的現象，表明其平衡穩定性不好。這些孩子除了有八字腳、“X或O”型腿等不良姿勢外，還伴有以下癥狀中至少一項以上，比如腹部較突（骨盆前傾、腰椎曲度增加）、膝過伸、動作不協調等。對不良姿勢的發現和加重年齡調查顯示，有3位孩子從走路后一直這樣，有1位至3、4歲時沒有任何誘因情況下明顯加重，有2位是在不適當的運動后加重，1位在青春期身高快速增長時加重。詳情見表2。

3.2 平衡穩定性測試結果

在運動干預前進行了SFMA單腿站立及其分解測試。如表3所示，絕大多數孩子不合格，單足站立標準姿勢下絕大多數孩子少于10秒鐘，最短只有2秒；有6位雙側均無法完成單膝跪位和四點著地對角抬起這兩個動作的起始姿勢，有1位孩子左側能完成起始動作但單膝跪位時間不長，四點著地對角抬只能連續做2次膝肘相碰。經過兩個月的運動干預后，單足站立均超過10秒，單膝跪位均超過6秒，四點著地對角抬均能在保持穩定的情況下，連續完成3次膝肘相碰并回位。

表3 平衡穩定性測試結果

3.3 不良姿勢改善情況

表4 訓練后不良姿勢改善情況

如表4所示，由于早期采用以核心訓練為主的方案，因此經過1個月的康復訓練，所有孩子的平衡穩定性均明顯提高，表現在快速跑跳時易跌跤現象明顯減少，跑時兩足間距變窄（家長觀察），最快的訓練2周就有較明顯的改善；此期不良姿勢只有部分孩子有改善。第二個月開始反射性神經肌肉訓練，并逐漸增加跑跳練習，再經過1個月訓練后，所有孩子的平衡穩定性均表現良好；有5位孩子不良姿勢完全糾正，表現在站立時測量，以及跑跳中觀察已經沒有內八字和“X或O”型腿，另2位存在結構問題的孩子不良姿勢也有明顯的改善。

4 結論與討論

4.1 爬行不足與姿勢不良的關系

在了解病史中我們發現7位姿勢不良的孩子，均伴有平衡能力下降的問題，且都存在嬰兒期爬行不足的現象，兒童青少年的姿勢不良和嬰兒期爬行不足之間是否存在直接聯系，其與平衡穩定性又有什么關系，未見報道提供直接的證據，但相關的文獻表明三者之間存在一定的相關性。

4.1.1 爬行與平衡穩定肌群

爬行作為一種原始的運動方式，能夠有效鍛煉上下肢與軀干的協調性，可以鍛煉到直立行走鍛煉不到的肌肉。有研究發現，直立行走時絕大部分肌群（包括9對軀干肌群，和6對四肢肌群）的肌電振幅顯著小于所有爬行（P＜0.05）；該研究還發現，直立行走的共激活皆與爬行呈現顯著性差異，即，肩和膝關節共激活程度顯著高于爬行，但肘關節、髖關節（除低重心外）及踝關節共激活程度顯著低于爬行[4]。有報道認為，在行走、抬腳、彎腰等日常活動中，身體內的許多深層肌肉很少參與，比如對肩、膝、髖三大關節的穩定起著重要作用的肩袖肌群、股內收肌群和臀中肌的后部，以及腰椎最重要的穩定肌群——腹橫肌和多裂肌等。盡管這些肌肉在平時日常生活中都較少使用，但其在維持軀體的姿勢、抵抗重力方面起著至關重要的作用，并將這部分肌肉稱之為姿勢肌群、抗重力肌群或者重力肌群[5]。另一項研究也表明，只有當軀干平行地面時，人體核心脊柱周圍的絕大部分肌肉群才能被刺激和激活[6]。

4.1.2 平衡能力與核心肌力

研究認為，機體是通過椎體束支配機體的骨骼肌來維持平衡，尤其是人體軀干部位核心區域（腰椎—骨盆—髖關節）的肌肉，在維持身體平衡中有著重要作用。核心區域肌肉的力量簡稱核心肌力，是一種以人體解剖部位為分類標準，與上下肢力量并列的，以穩定人體核心部位、控制重心運動、傳遞上下肢力量為主要目的核心區域肌肉產生的力量[7]。核心肌力更強調肌肉在控制核心區域穩定性和身體平衡性的重要性。美國學者認為，核心肌力是能夠維持身體在運動中穩定性的力量[8]。背部肌群直接參與維持核心區域的穩定性和機體平衡，腹部肌群則間接參與維持機體的平衡[9]。也有研究提出，核心肌群的活動是通過腹內壓、脊柱軸向負荷以及髖關節和軀干的緊張程度這三個方面來維持人體穩定性的[10]。

4.1.3 核心肌力與姿勢不良

研究表明，不發達的核心力量對步態、姿勢、身體上下力量傳遞、維系身體平衡以及肌肉做功效率都有影響[11]。身體核心部位本體感受能力的缺陷會引起下肢神經肌肉控制的活性降低，從而致使膝關節外翻和膝關節韌帶緊張度增加[12]。核心穩定性不足造成的股骨內收、內旋很容易繼發脛骨外旋和膝關節內翻等[13]。周喆嘯研究發現，通過加強核心區能力，提高動量在上下肢之間的傳遞、精準調控姿態失衡與重建的轉換，并預防“上下交叉綜合征”等疾病出現[14]。

綜上所述，爬行是嬰兒運動發育的重要環節，人類動作發展從掌握頭部的控制能力俯臥抬胸開始，依次到翻身、獨立坐、爬行、站立、行走，逐漸形成由頭部到腰部再到腹部最后到下肢的“由上至下”的自主控制動作能力的發展規律。嬰兒需要經過抬頭、翻身、打滾、匍行等中間環節，經過反復學習實踐，才能發展成真正的爬行。爬行時需要全身各部位參與和活動，通過爬行既可鍛煉肌力，平衡能力、手眼腳的協調能力，為站和行走打下基礎，又可擴大孩子的探索空間，促進感知覺和認知能力的發展[15]。而爬行不足的孩子對于姿勢肌群，尤其對人體軀干部位核心區域（腰椎—骨盆—髖關節）的核心肌群刺激明顯不足，核心肌力下降，薄弱的核心肌力對步態、姿勢、身體上下力量傳遞、維系身體平衡以及肌肉做功效率都有影響。膝內外翻、八字腳、骨盆前傾、膝過伸等功能性的不良姿勢可能是身體平衡穩定性下降時，為了保持各種運動中身體的平衡，而出現代償的姿勢。本文中只有7病例，因此還需要更多的數據證實這一觀點。

簡而言之，兒童青少年的功能性姿勢不良可能與嬰兒期爬行不足有關，可能是平衡穩定性差的一種代償姿勢。

4.2 FMSA中單腿站立及其分解測試的意義

SFMA可以通過單腿站立及其分解測試中的窄距單膝跪地測試和四點著地對角抬起測試來評價脊柱、髖部和核心穩定性問題。相比單腿站立測試，窄距單膝跪地姿勢有效地降低了穩定性的需求。若單腿站立功能出現障礙，但單膝跪地時姿勢非常標準也沒有疼痛，說明單腿站立功能障礙的原因不是因為脊柱、核心或髖部的穩定性與運動控制差。如果窄距單膝跪地存在功能障礙或疼痛，就用四點著地姿勢，把負重狀態下脊柱的穩定性功能障礙與髖或核心的穩定性功能障礙分開 。如果四點著地對角伸展功能正常，則說明，患者在負重狀態下存在脊柱,穩定性和運動控制功能障礙（Stability ＆/or Motor Control Dysfunction,SMCD）。如果四點著地對角伸展存在功能障礙，則說明患者存在髖或核心的SMCD。

本文所報道的所有孩子在以上三個測試動作均不達標，則說明他們均存在髖或核心的穩定性和運動控制功能障礙。SFMA中單腿站立及其分解指標不達標可能是功能性姿勢不良患者特有的陽性體征。當然，還需要更多的病例驗證這一結果。

4.3 針對姿勢不良問題的運動干預方案

既然幼兒功能性姿勢不良是一種代償姿勢，其與嬰兒期爬行不足引起的核心穩定性薄弱密切相關，那么先解決穩定性和運動控制功能障礙的基礎上再糾正不良姿勢代償才是最佳的干預方式。Gray Cook認為，“平衡穩定”不僅代表人體運動時控制身體能力，同時也是靈活、快速和反應等發展的基礎，因此應在功能性訓練前期著重發展幼兒平衡穩定能力[16]。因此我們將運動干預計劃分為早期、中期、后期三個階段，早期是對幼兒進行以提高核心穩定性為主的功能性訓練，中期是糾正下肢代償姿勢為主的反應性神經肌肉訓練，后期主要進行走、跑、跳的訓練。前兩階段運動干預手段相似，但側重點不同。而每個階段都有相應的SFMA評估標準，以決定是否要進行下一階段的訓練。本文中經過1月的訓練，所有孩子的平衡穩定性明顯改善，部分孩子的不良姿勢改善；2個月的訓練，5個只有功能性姿勢不良的孩子完全治愈，2個有結構問題的孩子也明顯好轉。

以上結果表明，經過1-2個月的運動干預訓練，功能性姿勢不良孩子可以完全糾正，結構性的姿勢不良則需要更長的時間恢復。

[1]吳勝蘭，儲進，盧濤，馬崢，等. 關于小兒"X""O"形腿的調查分析報告[J].中國保健營養,2013,23(7) :3966-3966.

[2]Fabry G. Clinical practice: the hip from birth to adolescence[J].Eur J Pediatr, 169(2):143-148.

[3]蔣玉梅.青少年異常身體姿勢現狀的特征分析[J].北京體育大學學報,2010,33(10):61- 64.

[4] 孟歡歡.“虎爬”、仿龜爬及“貓爬”爬行動作的運動生物力學研究[D].河北師范大學,2017.5:8

[5] Johnstone B, Bayliss M. The large proteoglycans of the human intervertebral disc: Changes in their biosynthesis and structure with age,topography, and pathology [J].Spine,1995,20(6):674-684.

[6]岳建軍,龔俊麗,周燕.不同支撐面上徒手練習動作核心區肌肉肌電分析 [J].北京體育大學學報,2015,38(9): 52-57.

[7]王衛星，李海肖.競技運動員的核心肌力訓練研究[J].北京體育大學學報，2007，30（8)：1119- 1121.

[8]MARJORIE A KING, MS, ATC, Pt University of Virginia.Core stability: creating a foundation for functional rehabilitation[J].Athletic Therapy today, 2000，（3）：6-13.

[9] 黎涌明，于洪軍，資薇，等.論核心肌力及其在競技體育中的訓練——起源問題發展[J].體育科學，2008（4）：20- 24.

[10]魏鵬緒，張景.下背痛康復與核心穩定性[J].中華臨床醫師雜志，2011，21（5）：6375-6377.

[11]賀星，蔡藝芳，譚恒等. 運動療法治療Ⅰ°青少年型特發性脊柱側凸的效果[J].中國康復理論與實踐，2013(3) :266-268．

[12] Zazulak BT, Hewett TE, Reeves NP， et al. The effects of core proprioception on knee injury: a prospective bio-mechanical-epidemiological study[J].Am J Sports Med. 2007，35（3）：368-373.

[13] Ireland ML. The female ACL: why is it more prone to injury? [J].Orthop Clin North Am. 2002,33（4）：637-651.

[14]周喆嘯. 3-6 歲幼兒身體功能性動作體系的構建與實證研究[D].河北師范大學,2017,6:60.

[15]郝波.胎兒期到 3歲兒童綜合發展[M].北京:科學出版社,2006,123.

[16]Gray Cook．動作-功能動作訓練體系［M］．張英波，梁林，趙洪波，譯．北京: 北京體育大學出版社，2011．