國家衛(wèi)健委、醫(yī)保局共識：將衛(wèi)生技術(shù)評估用于醫(yī)保準(zhǔn)入

國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局達(dá)成共識，在基本醫(yī)保目錄的更新流程強(qiáng)化衛(wèi)生技術(shù)評估（HTA），并由專業(yè)機(jī)構(gòu)提供高水平的技術(shù)評估報告，輔助醫(yī)保目錄的準(zhǔn)入決策。國家衛(wèi)健委已批準(zhǔn)建立“國家藥物和衛(wèi)生技術(shù)綜合評估中心”（簡稱國家中心），下一步，國家中心初定將建立相應(yīng)的分中心，比如：國家腫瘤中心、國家心血管中心、國家兒科病中心。

據(jù)悉，國家衛(wèi)生健康委員會（簡稱國家衛(wèi)健委）科教司近期起草了《關(guān)于推動我國衛(wèi)生技術(shù)評估工作指導(dǎo)意見》。這個指導(dǎo)意見近期再次征求意見，隨后提請委主任專題會審議，爭取盡快對外發(fā)布。國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局達(dá)成共識，在基本醫(yī)保目錄的更新流程強(qiáng)化衛(wèi)生技術(shù)評估（HTA），并由專業(yè)機(jī)構(gòu)提供高水平的技術(shù)評估報告，輔助醫(yī)保目錄的準(zhǔn)入決策。

9月，國家衛(wèi)健委發(fā)文，為建立我國衛(wèi)生技術(shù)評估體系，制定衛(wèi)生技術(shù)評估實(shí)施意見，推動基本藥物制度和衛(wèi)生技術(shù)評估工作的開展，參照重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室管理機(jī)制，建立“國家藥物和衛(wèi)生技術(shù)綜合評估中心”（簡稱國家中心），由國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心承擔(dān)該中心的工作。按照規(guī)劃，國家中心將優(yōu)先聯(lián)合國家癌癥中心、國家心血管病中心、國家兒童醫(yī)學(xué)中心等，建設(shè)分中心和評價基地。

11月29日，在2018年首都衛(wèi)生健康發(fā)展研討會的“購買有價值的醫(yī)療服務(wù)”分論壇期間，專家普遍認(rèn)為，HTA用于醫(yī)保決策，還有很長一段路要走：一方面，目前對醫(yī)保應(yīng)該為哪些價值維度買單，還存在分歧;另一方面，決策部門對技術(shù)取舍的標(biāo)準(zhǔn)，也未達(dá)成具體共識。

基市醫(yī)保：為哪些價值買單？

在上述研討會期間，基于價值的醫(yī)保支付（簡稱價值支付）成為專家熱議的話題。

“價值有很多個維度，但其中的大部分又沒有標(biāo)準(zhǔn)和方法去測量。”天津大學(xué)藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院教授吳晶表示。

除了測量的問題以外，中國勞動和社會保障科學(xué)研究院醫(yī)療保險室副主任董朝暉認(rèn)為，不同的人有不同的價值：“醫(yī)保的價值應(yīng)代表醫(yī)保部門、患者還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價值呢？”復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)認(rèn)為，價值的核心指標(biāo)包括：成本和臨床結(jié)果、促進(jìn)科技的發(fā)展、不同群體公平可及，等等。

胡善聯(lián)認(rèn)為，目前我國衛(wèi)生改革面臨供方誘導(dǎo)服務(wù)需求、技術(shù)創(chuàng)新和高值藥物處方?jīng)_擊有限的社保基金等問題。面對這一情況，胡善聯(lián)認(rèn)為，在定價方面，價值支付常常容易忽略基金的可承受性。他認(rèn)為，創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)當(dāng)是公正定價，既考慮衛(wèi)生系統(tǒng)、患者的可承受性，又能保證藥企有足夠的市場，激勵藥物研發(fā)和創(chuàng)新，政府也可以發(fā)揮采購、量價合同和價格談判的作用。

并非所有的價值維度，都能在政府部門、研究機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)之間達(dá)成共識。董朝暉認(rèn)為，目前看來，醫(yī)保確定買單的價值包括患者的健康、由于減少傳染而帶來的潛在健康價值、直接節(jié)約醫(yī)療成本。除此之外，存在爭議的價值則包括：患者的體驗(yàn)、節(jié)約的非醫(yī)療成本、減少的社會恐慌等。同時，醫(yī)保對知識和技術(shù)的外溢、醫(yī)務(wù)人員體驗(yàn)的改善等基本不買單。

面對價值的多維度，醫(yī)保應(yīng)當(dāng)購買什么？董朝暉說道，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持基本醫(yī)保“保基本”的使命，在全民醫(yī)保的情況下，應(yīng)當(dāng)盡可能的將選擇權(quán)交予患者和醫(yī)生;應(yīng)當(dāng)為健康買單，不僅是能使患者活得長、活得好，也能活得安心，同時也可以為健康相關(guān)公共品買單，以此來消除傳染源、消除社會恐慌并提高生產(chǎn)力。

對于其他維度的價值，例如醫(yī)務(wù)人員體驗(yàn)的提升等，董朝暉認(rèn)為原則上應(yīng)當(dāng)是“誰受益誰買單”，從而合理分擔(dān)成本。

價值維度并非靜態(tài)，也需要及時更新。董朝暉指出，臨床證據(jù)、價格信息、治療方案、社會觀念、可替代產(chǎn)品的信息也需要不斷納入醫(yī)保準(zhǔn)入機(jī)構(gòu)的決策視野，從而更新價值維度。

同時，董朝暉強(qiáng)調(diào)，價值評價僅僅是公共決策的一個依據(jù)，并非金標(biāo)準(zhǔn);價值購買僅僅是一個思考框架，而非操作手冊。

HTA影響醫(yī)保決策：是“軟”還是“硬”？

“HTA已經(jīng)滲透到廣泛的政策研制過程中，成為各國衛(wèi)生決策的重要組成部分。”復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長陳英耀表示。但他同時也提出，HTA雖然在我國已有二十多年的發(fā)展歷史，但在決策過程中應(yīng)用程度不高。

對于政府決策而言，HTA是一個硬指標(biāo)還是軟指標(biāo)，多位專家表達(dá)了各自的觀點(diǎn)。

“既是硬的，又是軟的。”吳晶表示。她以英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）為例，她認(rèn)為HTA在英國的體系內(nèi)是一個較硬的指標(biāo)。當(dāng)創(chuàng)新技術(shù)每延長一個質(zhì)量調(diào)整生命年，醫(yī)保需要支付2-3萬英鎊時，在英國是可以被接受的一一這是一個硬的指標(biāo)。

“但是，英國NICE又在不斷的打補(bǔ)丁”，吳晶說道，英國的這一硬指標(biāo)沿用了多年，當(dāng)遇到新的技術(shù)出現(xiàn)等情況，英國的醫(yī)保也修訂了相關(guān)政策，在限定條件下，為超過指標(biāo)價格的技術(shù)、藥品付費(fèi)。

在我國，情況或許是類似的。吳晶提及，我國在對部分藥品進(jìn)行國家談判時，也應(yīng)用到了HTA。她表示，在藥品談判之前，官方希望能有一個硬指標(biāo)來使得談判能夠相對公平，而在這個指標(biāo)之上再去考慮倫理等因素。吳晶認(rèn)為，既軟又硬就是在一個硬體系之上尋求靈活。

“HTA用不用，這與中國醫(yī)藥體系在世界上的地位有關(guān)。”董朝暉認(rèn)為，如果中國在國際醫(yī)藥市場上僅僅是一個跟隨者，那么對HTA的需求性就不那么強(qiáng)。因?yàn)榭梢愿鶕?jù)國際市場上的價格來制定相關(guān)政策，或者根據(jù)本國的購買力以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平進(jìn)行談判。

2017年，中國基本醫(yī)保藥品準(zhǔn)入談判工作時，首次引入了藥物經(jīng)濟(jì)性證據(jù)。董朝暉認(rèn)為，在2018年的談判工作中，對HTA相關(guān)技術(shù)的應(yīng)用較2017年時更多。因?yàn)椋?018年談判的藥品中有不少是新藥，甚至進(jìn)入全球市場不久的藥品。他認(rèn)為，這種情況下，中國就成為了一個領(lǐng)先者而非追隨者，該藥品的國際市場價格對中國而言，也不再那么可靠，這時候，HTA技術(shù)在決策中的重要性就變強(qiáng)了，就越來越“硬”了。

對于2018年的抗癌藥專項(xiàng)談判，吳晶也指出，談判的價格區(qū)間，是給藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家充分的時間核審相關(guān)證據(jù)材料，并經(jīng)三輪全體專家討論，在各類證據(jù)間進(jìn)行充分的權(quán)衡與對比的基礎(chǔ)上最終確定的。

“有時候這不僅僅是一令技術(shù)問題，還是一個政治藝術(shù)的問題。”神州數(shù)碼醫(yī)療科技股份有限公司副總裁李洪說道。

他以澳洲為例說道，澳大利亞是一個典型的應(yīng)用HTA的國家，但當(dāng)一個藥品的預(yù)算超過一定的數(shù)額時需要國會討論，這種情況下醫(yī)保要和其他項(xiàng)目爭取國家資源，HTA在其中的作用可能又需要另一種思維去看待了。