上海市浦東新區3～18歲人群乙型肝炎病毒感染及疫苗接種狀況

費怡 楊天 謝震宇等

乙型肝炎病毒（HBV）感染是我國主要公共衛生問題之一，全國約有9 400萬感染者，占全世界HBV感染者的1/3左右。接種乙肝疫苗是預防HBV感染最有效的方法。自1981年乙肝疫苗問世以來，疫苗的安全性、免疫原性和保護效果等問題逐漸得到認可，但隨著接種時間的延長，免疫人群的保護性抗體水平逐年衰減。為了解浦東新區城鄉結合部3～18歲人群乙肝疫苗接種的及時性和完整性，以及接種后抗體衰減和乙肝血清學指標等現況，本研究開展該人群HBV感染及乙肝疫苗免疫現況調查，為進一步制定相應的預防控制措施提供科學依據。

1對象與方法

1.1研究對象

2016年3—4月，以隨機數字表法對浦東新區城郊結合部的社區及幼兒園、小學和初中編號，采用隨機抽樣的方法抽取5個社區，每個社區抽取幼兒園、小學、初中各1所，每個學校每個年級抽樣1個班級。經學生監護人知情同意后，共抽取60個班級1611名兒童及青少年，其中本地戶籍540名，外地戶籍1071名；幼兒園319名、小學757名、初中535名。

1.2問卷調查及標本采集

經統一培訓的專業人員向學生監護人發放并講解調查問卷，學生監護人完成問卷，由社區醫生進行問卷回收及質量控制。調查內容包括個人基本情況、自身健康狀況、疾病史、生活習慣、家庭內感染情況、乙肝疫苗接種情況。由護士采集被調查學生靜脈血并及時送至指定實驗室，檢測乙肝表面抗原（HBsAg）、表面抗體（HBsAb）、e抗原（HBeAg）、e抗體（HBeAb）、核心抗體（HBcAb）；HBsAb陽性者檢測HBsAb滴度（其中68名因血清量不夠而未能進行檢測），HBsAg陽性者檢測HBV DNA。

1.3實驗室檢測

采用ELISA法定性檢測乙型肝炎血清學指標，試劑購自上海科華生物工程股份有限公司，所用儀器為Bio-tek自動洗板機和Bio-tek微孔板分光光度計[美國伯騰儀器有限公司產品]。采用實時熒光定量PCR法檢測兒童血清中HBV DNA含量，實時熒光定量PCR試劑盒購自上海復星醫藥（集團）股份有限公司，所用儀器為LightCycler 480[羅氏診斷產品（上海）有限公司產品]。表面抗體定量檢測采用化學發光法，所用儀器為Architecti2000[美國雅培公司產品]。

1.4判斷標準

HBsAg：S/N值≥2為陽性；HBsAg≥10 IU/L為陽性；HBcAbI>50%為陽性；HBeAg：S/CO值≥l為陽性；HBeAb：S/CO值>1.00為陽性，S/CO值≤1為陰性。HBsAb滴度分為低水平：10 IU/L≤HBsAb<100 IU/L；正常水平：100 IU/L≤HBsAb<1000 IU/L；高水平：HBsAb≥1000 IU/L。

1.5統計學分析

采用EpiData 3.1軟件建立數據庫，錄入后采用單純隨機方法抽取20%進行資料質量控制，符合率為100%。運用SPSS 22.0軟件進行數據統計學分析。計數資料各樣本組間分布的比較采用X²檢驗或Fisher確切概率法。所有統計學檢驗均為雙側，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1基本情況

1611名被調查者中男女比例為1.23：1，平均年齡為（9.94±3.44）歲。1 384名（85.9%）接種過乙肝疫苗，其中，10歲以下兒童接種率達到93.6%，10歲及以上兒童接種率為77.7%。民族以漢族為主，占93.2%。1138名全程接種乙肝疫苗，占70.64%。被調查者戶籍、年齡、民族，是否接種過乙肝疫苗差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2單因素分析

1 611名被調查者中，HBsAg陽性8名，男性3名，女性5名，年齡為12～17歲，陽性率為0.50%；其中HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性（大三陽）6名，HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性（小三陽）2名。年齡組與HBsAg陽性率存在明顯相關性（OR=0.16，P

1611名被調查者中，HBsAb陽性485名，男性267名，女性218名，陽性率為30.11%。少數民族兒童產生表面抗體可能性是漢族的1.61倍（OR=2.61，P<0.05）。外地戶籍者產生表面抗體可能性高于本地戶籍者（OR=1.76，P<0.05）。見表2。

1611名被調查者中，HBcAb陽性20名，男性2名，女性18名，陽性率為1.24%。年齡組與HB-cAb檢測結果存在明顯相關性（OR=0.28，P<0.05）；外地戶籍者HBcAb陽性可能性是本地戶籍者的3.6倍；少數民族兒童HBcAb陽性可能性是漢族HBcAb陽性的6.86倍（OR=7.86，P<0.05）；家庭中無HBV感染者HBcAb陽性率為1.06%，低于家庭有HBV感染者5.63%的水平（OR=0.19，P<0.05）；未接種乙肝疫苗者HBcAb陽性率為4.41%，顯著高于接種乙肝疫苗兒童0.80%的水平（OR=5.51，P<0.05）；未全程接種乙肝疫苗兒童HBcAb陽性率為2.72%，高于全程接種者0.53%的水平（OR=5.13，P<0.05）。見表2。

2.3多因素分析

以HBsAg、HBsAb、HBcAb是否陽性為應變量，性別、年齡、民族等為自變量，進行單因素非條件logstic回歸分析，將有意義的變量引入多因素模型，進行多因素非條件logistic回歸分析。變量賦值見表3。

HBsAg模型似然比檢驗X²=14.273，P=0.001；HBsAb模型似然比檢驗X²=73.655，P<0.001；HBcAb模型似然比檢驗X²=21.482，P=0.001，均達到統計學要求（P<0.05）。

多因素logistic回歸分析結果顯示，家庭中有HBV感染者HBsAg陽性可能性是家庭無HBV感染者的18.88倍（OR=19.88，P<0.05）；未接種全程疫苗者HBsAg陽性可能性比接種全程疫苗者高94.00%（OR=0.06，P<0.05）。少數民族、外地戶籍者產生保護性抗體優于漢族（OR=1.99，P

2.4乙肝疫苗免疫后抗體水平

1611名被調查者中，HBsAb陽性485名，陽性率為30.11%；5～15歲者HBsAb陽性率為76.5%，5歲以下者陽性率為15.3%，15歲以上陽性率為8.2%，各年齡組HBsAb滴度水平差異有統計學意義（P<0.05）。485名HBsAb陽性者中男與女、漢族與少數民族、本地與外地比較差異均無統計學意義，P值分別為0.06、0.08、0.97。417名HBsAb滴度水平中（68名因血清量不夠未進行檢測），15歲以上者HBsAb滴度10～99 IU/L的比例明顯低于3～15歲人群，100 IU/L及以上者明顯高于3～15歲。見表5。

3討論

本研究結果顯示，2016年浦東新區城鄉結合部3～18歲人群中，15歲以上者的HBsAg陽性率較上海市2011年的陽性率有所提高，而HBsAb和HBcAb有所降低。這與15歲以上人群HBsAg陽性者家庭中HBV感染的比例較高以及15歲以上人群的接種率偏低有關；與梁曉峰等全國2005年同期水平比較，除3歲～兒童HBsAb陽性率高于同期水平外，其余被調查者的HBsAg、HB-sAb和HBcAb陽性率均低于全國同期水平。提示浦東新區低年齡兒童乙肝疫苗維持較高接種率水平，對外來兒童的疫苗接種管理更趨規范。

本研究結果顯示，HBsAb陽性率為30.10%，3歲～、5歲～、10歲～隨接種時間延長呈衰減趨勢，而15歲～以上又略有上升，這與姚紅玉等研究結果一致。血清HBsAb水平在沒有再次注射疫苗的情況下，不同年齡組HBsAb消失，復種后又再次出現的變化。提示已免疫人群當體內特異性抗體下降或消失后再次接觸抗原，就會發生自然加強免疫現象或遲發的免疫回憶反應，主要是大年齡人群社會活動增加，接觸HBV的機會增加，及家庭有HBV感染者其接觸病毒的機會較多導致這一現象。有學者認為，“在乙肝疫苗完成最初的全程免疫后，幾乎所有兒童都得到保護，可能終身保護，無需加強接種”，“無/低應答可能導致母嬰免疫阻斷失敗，甚至嬰兒成為HBsAg慢性攜帶者”。最近的研究結果并不支持對兒童和青少年進行普遍的加強免疫注射的方案。綜上考慮，結合研究結果，建議對母親HBsAg單項陽性或伴隨HBeAg雙陽性的高危兒童進行定期監測免疫動態，對初次全程免疫后HBsAb低于10 IU/L或喪失免疫記憶者適當隨訪，必要時加強，在高接種率地區，應加強對高危兒童的預防接種管理，完善免疫策略。

本研究結果表明，3～18歲人群中疫苗接種率隨年齡增長呈下降趨勢，10歲以下兒童接種率達到95.92%，高于10歲以上人群（P<0.05）；本地兒童接種率高于外來兒童（P<0.001），提示對10歲以上人群，特別是外來人群的疫苗查漏補種工作有待進一步加強。本次調查問卷由監護人完成，也存在實際已接種但監護人無法記起這種狀況，特別是年齡較大人群。HBcAb陽性率隨著年齡的升高而升高，未接種者的HBcAb陽性率顯著高于接種者。可能與人群抗體自然衰減現象及國產檢測試劑靈敏度有一定關聯。進一步提示乙肝疫苗是預防乙型肝炎最有效的措施，對高危人群的加強免疫是必需的。

本研究結果顯示，家庭中有HBV感染者是HBsAg陽性的危險因素，這和王富珍等的分析結果一致，進一步提示對高危兒童的加強免疫是必要的，有可能進一步阻斷HBV的水平傳播。浦東新區作為乙肝疫苗高接種率地區，在繼續保持高水平乙肝疫苗接種率，加強新生兒出生后24 h內乙肝疫苗第一劑及時接種和全程接種的同時，更應關注重點兒童的乙肝疫苗預防接種服務管理和健康教育，特別是關注家庭成員有HBV感染的高危兒童和無/低應答兒童非常必要。