糖尿病合并腫瘤患者的護理風險及對策研究*

趙玉蘭,皮遠萍,唐 玲,蘭 花 綜述,徐靈莉 審校

(重慶大學附屬腫瘤醫院/重慶市腫瘤研究所/重慶市腫瘤醫院 400030)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)和腫瘤作為慢性、多發性疾病已成為嚴重影響人類健康的兩大殺手。2013年全球糖尿病患病人數為3.82億，并預計到2030年將增加到5.92億人[1]，而我國糖尿病患病人數目前已經超過了4 500萬[2]，居全球首位[3]。2015年我國新發與死亡癌癥病例數分別為429.2萬和281.4 萬[4]，呈上升趨勢。隨著糖尿病及腫瘤發病率的不斷增加，合并腫瘤的糖尿病患者的絕對數量也呈現出逐漸升高的趨勢。國內外大量的流行病學資料顯示，糖尿病和腫瘤之間有著密切關系[5-6]，而且二者間相互影響的潛在機制已得到大量實驗研究的證實[7]。當糖尿病與腫瘤并存時，由于二者相互“惡化”的作用，將加重患者病情，最終嚴重影響著患者的生命質量[8-9]。

1 糖尿病與腫瘤的關系

1.1糖尿病患者發生腫瘤的風險增加 近年來，較多證據顯示，2型糖尿病與一些惡性腫瘤的死亡和發病危險性相關聯，糖尿病患者的惡性腫瘤患病率明顯升高[10]。一篇基于17項人群隊列研究、涵蓋771 297名亞洲人群的Meta分析發現，糖尿病與全癌死亡風險增加呈顯著相關(HR=1.26，95%CI=1.21，1.31)；糖尿病與子宮內膜癌、肝癌、甲狀腺癌、腎癌等癌癥的死亡風險增加呈正相關[11]。目前，較為被認可的機制是，高血糖和高胰島素血癥可能是糖尿病與腫瘤之間存在相互影響的潛在生物學機制的基礎[12]，尤其是有關高胰島素血癥在二者關系中作用的證據更為充分[13]。此外，糖尿病與腫瘤之間亦存在諸多共同危險因素，如高齡、肥胖、不適宜的飲食與運動、不健康的生活習慣及免疫功能紊亂等。

1.2合并腫瘤加大糖尿病患者的管理難度 腫瘤常常引起糖代謝異常[14]，大約1/3的非糖尿病腫瘤患者臨床上存在糖代謝或糖耐量異常，因此，并發腫瘤后糖尿病患者的血糖管理將變得更加復雜。腫瘤、放化療與手術本身就是一種應激狀態，可致葡萄糖耐量進一步減低[15]。目前，如何在治療惡性腫瘤的同時控制糖尿病尚沒有統一治療指南以及充分的臨床研究，使腫瘤合并糖尿病的管理變得更為復雜多變。

1.3合并腫瘤惡化糖尿病患者的預后 糖尿病患者的惡性腫瘤患病率較高，且腫瘤分期往往較晚，治療效果欠佳，預后不良[16]。NYHOLM等[17]研究顯示，60歲以上合并有糖尿病的乳腺癌患者預后較差。國內研究顯示，并發2型糖尿病的胃癌患者，術后并發癥和病死率較高，可影響術后近期的結局[18]。也有證據顯示，糖尿病合并腫瘤患者的死亡率是非糖尿病腫瘤患者的1.41倍，且其預后也普遍較差[19]。顯然，糖尿病已成為影響腫瘤患者治療有效性與安全性及預后不可忽略的重要因素。

2 糖尿病合并腫瘤患者可能的護理風險

2.1疾病相關的風險

2.1.1高血糖 腫瘤本身及治療均會引起糖代謝異常，常用的化療藥物在發揮治療作用的同時，亦可對胰腺產生毒副作用，導致胰島素分泌量的直接減少，使血糖升高，加重糖代謝紊亂；與此同時，化療本身還將引起糖皮質激素分泌量的增加，使血糖升高；此外，化療期間，患者普遍進食減少，導致脂肪、蛋白和糖原的分解增多，從而進一步升高血糖[20]。

2.1.2低血糖 化療期間患者胃腸道反應比較劇烈，食欲差，如果仍按化療前給予降糖治療，就容易出現低血糖的風險。許多胰外腫瘤，如纖維肉瘤、原發性肝癌、間皮瘤等，還可分泌類胰島素生長因子，誘發低血糖反應[21]。

2.1.3高滲性昏迷及酮癥酸中毒 惡性腫瘤患者因營養攝入不足及消耗過大，易導致嚴重的代謝紊亂，誘發酮癥酸中毒或高滲性非酮癥酸中毒。

2.1.4誘發心腦血管事件 糖尿病常合并大血管病變，其心腦血管事件的發生率是非糖尿病患者的1倍以上；化療進一步增加了心腦血管事件的風險。

2.1.5加重外周神經病變 某些化療藥會導致發生外周神經病變的風險及病變嚴重程度極大增加。

2.2護理管理相關的風險

2.2.1跌倒 糖尿病患者合并腫瘤，一方面因治療的復雜化及相應的不良反應發生風險的加大，其發生跌倒的風險亦隨之增加；另一方面由于糖尿病和腫瘤本身對機體的侵蝕而導致的神經病變的加劇，亦將導致其跌倒風險的顯著增加。

2.2.2心理疾病 糖尿病作為一種需終身控制的疾病，其病程長，并發癥多，患者易產生焦慮抑郁的情緒。而患者在確診腫瘤后大多數會陷入極度的恐懼和痛苦狀態，并承受著放療、化療、手術等不良反應和社會、家庭、經濟的精神壓力，所以糖尿病合并腫瘤的患者更容易焦慮、抑郁、絕望，有文獻報道，腫瘤患者自殺的危險度高出健康人群1.3～2.8倍，而晚期腫瘤患者的自殺危險度可能更高[22]。

2.2.3壓力性損傷 糖尿病合并晚期腫瘤患者需要消耗大量熱量，致全身營養差，甚至惡病質，極易導致壓力性損傷的發生。

2.3感染控制相關的風險

2.3.1靜脈炎 在進行強刺激化療時糖尿病患者更易發生化療藥物外滲和靜脈炎，一旦藥物外滲易引起組織壞死，傷口難以愈合。

2.3.2導管相關性血流感染 靜脈注射強刺激性化療藥物常需PICC、CVC等深靜脈置管，惡性腫瘤合并糖尿病患者，機體免疫力降低、粒細胞減少、血糖升高或服用激素類藥物者，容易繼發感染；糖尿病、腫瘤患者D2聚體增高，屬于高凝狀態，再加上糖尿病患者血管病變，易引起深靜脈血栓。

2.3.3皮膚感染 放療在破壞或消滅腫瘤細胞的同時，也可損傷正常的組織與細胞，引起各種毒副反應，如放射性皮炎等，而糖尿病患者機體抵抗力低，皮膚傷口更易感染。

2.4其他風險 糖尿病合并腫瘤患者容易出現飲食不易控制，營養失調，影響血糖的控制[23]，從而加重病情。

3 糖尿病合并腫瘤護理風險相關因素

3.1疾病因素 糖尿病對腫瘤細胞有促進增殖作用，導致腫瘤進程加快，腫瘤常常會引起糖代謝異常，血糖難以控制，二者相互影響，相互作用，加重病情。

3.2護理管理因素 糖尿病合并腫瘤患者護理風險管理體制不健全、規章制度不完善，沒有完善的考核體系等都是發生風險事件的重要原因[24]。管理人員管理水平的高低，影響其對糖尿病合并惡性腫瘤患者風險的認識和重視；護理人員由于業務水平、工作年限的不同，掌握糖尿病?？坪湍[瘤?？浦R也不同，影響其對其風險識別、安全防范及風險事件的應急處理；護理人力配置不足、臨床管理架構不合理等同樣會造成工作中的失誤[25]。

3.3環境因素 病房燈光不足、地面濕滑；浴室、廁所未安裝防滑墊和扶手等都會造成意外的發生。

3.4社會因素 患者家庭經濟狀況、家庭支持系統、社會醫療保障系統等直接影響著患者的疾病康復及行為。

4 糖尿病合并腫瘤患者風險管理策略

4.1管理環節風險控制

4.1.1提高管理者的風險意識 管理者要識別糖尿病合并腫瘤患者的風險，判斷出不同患者在不同時期，所面臨的不同風險，有的放矢地進行風險控制與管理，最大限度地降低或避免護理風險的發生[26]。

4.1.2建立風險管理流程 制定糖尿病合并惡性腫瘤患者風險管理流程，即風險識別-風險評估-風險分析-策略實施-效果評價，以形成規范，提高管理效率。

4.1.3實行分層風險管理模式 采取 “護士長-責任組長-責任護士”的三級分層管理模式，以保障患者的安全。責任護士需正確評估患者惡性腫瘤的種類、目前血糖控制情況、放化療方案，手術方式及疾病知識掌握情況等，對存在的風險因素進行分析，采取相應的管理策略；責任組長對責任護士的工作進行檢查指導，督促措施的落實，參加高?；颊叩淖o理；護士長進行PDCA的質量控制與風險管理。

4.2護理人員環節的風險教育 加強護理人員對糖尿病、腫瘤?？浦R的專項培訓考核，特別對糖尿病合并惡性腫瘤患者的風險識別、分析處理能力的培訓，但目前國內沒有糖尿病合并腫瘤的專科護士的培訓及考核體系。

4.3鼓勵患者參與風險管理 教會患者識別可能存在的護理風險，并積極參與措施落實，避免不良事件的發生。鼓勵患者參與糖尿病健康俱樂部及癌癥康復協會，讓患者充分了解自己的病情，讓患者與家屬共同承擔護理風險嚴格履行患者/家屬告知與簽約制度。

4.4組建護理多學科團隊(MDT)，全方位地加強風險管理 充分發揮臨床專科護士的協同職能，解決糖尿病合并腫瘤患者護理疑點、難點問題，可以多專科護士聯合會診，組建護理多學科團隊，讓患者獲取最佳的護理方案，精準護理，降低護理風險，帶動護理學科的發展。

4.5重點環節的風險管理

4.5.1化療期間風險管理 化療期間應采用全流程式風險預防措施，從化療前、化療中、化療后各階段全方位的進行風險控制。此外，糖尿病合并惡性腫瘤化療患者風險因素較多，每個患者一般情況、腫瘤性質、化療方案均不盡相同，因此要采用個體化處置式風險控制方法，對血糖控制不佳、消化道反應明顯、治療依從性差、使用高危藥物、飲食規律紊亂等高危患者進行個體化的管理。

4.5.2圍術期的風險管理 糖尿病合并腫瘤的患者，由于手術應激反應，導致血糖不穩定甚至升高，加大手術的風險，所以圍術期的護理風險管理是保障患者安全的重要一環。術前應對患者血糖控制情況以及可能影響手術預后的糖尿病并發癥進行全面評估，并根據評估情況調整護理計劃，加強健康教育、心理護理，使患者產生信賴和安全感[27]。術后應加強生命體征的監測，觀察傷口有無紅腫，并保持敷料的清潔干燥，加強各種引流管的護理，注意防止低血糖及應激性血糖升高的發生。術后應根據患者的手術方式、部位給予個體化的康復指導[28]。

4.5.3跌倒的風險管理 跌倒的風險管理越來越受到學者關注，采取各種評估量表預測、不同措施來預防跌倒的發生。目前國際上也采用各種評估量表來對跌倒進行評估，如：Morse跌倒危險評估量表，STRATIFY跌倒評估量表。但對腫瘤合并糖尿病患者缺乏特異性，有學者通過腫瘤合并糖尿病跌倒不良事件發生進行根本原因分析，準確詳細的找出腫瘤合并糖尿病自身特點，及影響患者跌倒的因素，構建腫瘤住院患者跌倒風險評估量表，提高量表對糖尿病合并腫瘤患者跌倒評估的準確性及敏感性，探索跌倒敏感指標，通過跨學科防跌倒傷害團隊建立，構建完善的跌倒防范體系，從而減少腫瘤合并糖尿病跌倒的發生取得不錯效果。

4.5.4心理痛苦的風險管理 護理人員應多與患者溝通交流，及時了解患者的心理需求，針對不同患者各個時期的心理特點給予針對性干預措施。可以按照癌癥患者心理痛苦管理規范，成立心理評估與干預組，住院患者采取“責任護士-心理評估與干預小組-心理/精神科醫師”三級心理痛苦管理模式。通過分層評估、分層干預，合理配置夜間護理人力資源，消除安全隱患等措施來預防自殺不良事件的發生。

4.5.5其他環節的風險管理 (1)科學飲食管理。護理人員與營養師應根據患者的飲食習慣和飲食喜好，根據患者胃腸道反應情況一起制定個體化的飲食方案，在保證患者營養均衡的基礎上，有效的控制血糖水平，避免并發癥的發生。(2)血糖監測管理。醫護人員應每日監測患者血糖值，并詳細記錄其變化。對于血糖難以控制的嚴重糖尿病患者，應首先開展糖尿病治療，再進行化療或放療，腫瘤治療期間要嚴密觀察患者有無酮癥酸中毒或低血糖等癥狀，發現異常及時處理。

5 小結與展望

糖尿病合并腫瘤患者的絕對人數已呈現日益增加的趨勢。如何對糖尿病合并腫瘤患者實施精準的護理風險管理，已受到越來越多學者的關注。本文通過探討糖尿病與腫瘤之間的相互作用，進而總結出糖尿病合并腫瘤患者現存及潛在的護理風險問題，并在深度剖析該類人群發生護理風險的相關因素的基礎上，提出了提高糖尿病合并腫瘤患者風險管理效率及效果的有效策略，從而有利于對護理人員開展目標明確、定位準確、針對性強、內容符合證據要求的風險教育，利于護理管理者制定風險管理制度和促進有效的護理風險管理策略的落實，還可調動患者的主觀能動性，最終推進對糖尿病合并腫瘤患者實施科學化、制度化、系統化、精準化的管理，從而將風險因素降至最低狀態，最大限度的保障糖尿病合并腫瘤患者護理安全與護理質量。糖尿病合并腫瘤患者個體化的診療及護理無論從理論上還是實踐上都還需要進一步完善和研究，希望在以后的臨床工作中，能有更多的學者專家關注并參與到糖尿病合并腫瘤患者的研究領域中，積極構建信效度較高的糖尿病合并腫瘤的各種風險評估量表及管理體系，探索糖尿病合并腫瘤患者護理風險管理模式，加強糖尿病合并腫瘤的專科醫生及專科護士人才隊伍建設與培養，完善考核體系，并建立符合我國國情的對此類患者的醫療護理專家共識和指南來規范指導臨床工作。