腹部鈍性傷的早期救治

童 波

腹部鈍性傷是意外傷害及交通事故中最常發生的創傷之一。近年來，隨著外科技術的發展以及對創傷病理生理的深入研究，救治腹部鈍性傷的理念有了較大變化，但早期準確診斷并予合理治療對臨床醫生仍是一項挑戰。本文對腹部鈍性傷的早期救治作一簡要闡述。

1 救治時間管理

腹部鈍性傷多為多發傷，且傷情復雜，故傷后“黃金60min”對傷員救治的成功率和預后有決定性作用。我國現行大部分醫院院前與院內缺乏信息溝通，院內采取會診及分科診治的模式，這樣不僅耽誤了救治時間，而且嚴重影響救治效果。因此應努力做到院前、急診、院內專科無縫式鏈接，引入階段化搶救時間量化概念，同時建設好創傷團隊，定期培訓，及時掌握最新的理念和技術，有條件的醫院可建立創傷中心。另外，受交通等因素限制，許多嚴重腹部創傷的患者只能在基層醫院完成早期救治。針對基層醫院技術力量薄弱、設備條件差等情況，可由基層醫院和上級醫院間組織院際創傷救治團隊，上級醫院及時派出創傷團隊或以遠程視頻的形式，指導基層醫院的早期急救、手術及心肺復蘇，以保證早期救治工作的質量。

2 提高腹部鈍性傷的早期診斷率

腹部鈍性傷的早期評估應快速而準確，詳細的創傷病史和物理檢查依然是診斷腹部鈍性傷的基礎，但顱腦損傷伴昏迷、脊柱骨折伴截癱、骨盆骨折大出血等易掩蓋腹部體征，給確診帶來一定的困難。傳統技術如腹腔診斷性穿刺及腹膜腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage,DLP)對腹部鈍性傷的診斷仍是最簡單、最常用的方法，但同時也有缺陷，隨著臨床醫學的發展，影像診斷技術越來越得到重視，并影響對腹部創傷的診斷和決策。對于血流動力學不穩定者，創傷重點超聲評估(focused abdominal sonography for trauma,FAST)相當重要，此時它的主要任務是及時確診腹腔內及后腹膜有無積血，并結合臨床以決定是否緊急手術。但決策時精確評估內臟損傷的部位及程度也相當重要，這時FAST會暴露出它的局限性。針對FAST診斷實質性臟器損傷敏感性及準確性不高的特點，超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)技術作為近年來超聲技術研究的熱點，在診斷腹部實質性臟器損傷上與CT有很好的相關性，其具有敏感度高、傷害小以及應激反應小等優勢，可準確判斷腹部實質性臟器創傷灶的部位、大小、是否位于腹膜后及是否活動性出血，并可行創傷程度分級。CEUS主要適用于血流動力學不穩定的患者、戰時和大型地質災害現場救治、非手術治療的動態觀察及引導介入治療等。CEUS彌補了常規超聲檢查的不足，前景廣闊[1]，但CEUS對于肥胖、腹腔積氣和創傷病灶很小很深的患者仍會有漏診。對于血流動力學穩定的患者，增強CT檢查仍是診斷的金標準之一，除明確頭頸、胸部、骨盆的創傷外，還有助于明確腹腔內實質性臟器損傷范圍及程度，也可發現空腔臟器的損傷。值得注意的是，在CT檢查中小腸損傷的假陰性率達15%～30%[2]，而且在急診條件下增強CT的應用還是會受到不少限制[3]。對于腹部鈍性傷，有創的DLP因特異性差逐漸被FAST和CT檢查所替代，但DLP對腹腔積血非常敏感，對FAST陰性的血流動力學不穩定者仍有一定的價值[4]。

3 腹部鈍性傷救治的早期決策

3.1手術治療 對于腹部鈍性傷，原則上只要有明顯的腹膜刺激征、FAST陽性、X線片發現游離氣體或膈肌破裂、腹腔穿刺或DLP陽性就應積極手術，對于失血性休克者不可指望糾正低血壓后再手術，而應把緊急手術控制出血放在首位，同時積極液體復蘇。對于腹部鈍性傷為主的多發傷手術，創傷團隊應在此起到決定性的作用，決策時必須從整體綜合權衡各部位的創傷，而不能僅僅關注腹部的創傷。在手術處理順序上，應遵循“挽救生命第一，保護器官第二”的原則，首先處理直接威脅生命的損傷，再處理次要損傷。處理原則如下：(1)腹部創傷合并顱腦損傷時，如存在顱內高壓和腦疝形成以及合并腹部實質性臟器大出血，二者均需緊急手術，可兩組醫生同時手術； (2)腹部創傷合并胸部創傷時，腹部傷重胸部傷輕者，先行胸腔閉式引流后再行腹部手術，避免麻醉時正壓通氣造成張力性氣胸；如胸腹傷均嚴重可分組同時手術；通常情況下胸部鈍性傷需要剖胸手術率為4%左右，而腹部鈍性傷需要剖腹手術率為73%左右，因而多發傷時雖有血胸但休克過重時，應意識到主要出血往往仍在腹內；(3)腹部鈍性傷合并四肢損傷時，若四肢存在大血管損傷或骨筋膜室綜合征，可同時分組手術；(4)腹部創傷合并骨盆骨折時，患者多死于失血性休克，可在積極液體復蘇的同時，先行骨盆外固定，以減少骨盆骨折出血，然后再在處理腹部創傷時予以骨盆填塞或血管栓塞。

3.2非手術治療 近年來，腹部鈍性傷特別是對于肝臟損傷，非手術治療已逐漸成為多數患者的主導治療方式[5]，非手術治療肝損傷成功率可達80%以上[6]，對Ⅲ、Ⅳ級肝臟損傷患者的非手術治療病死率已經降至23.5%[7]。目前認為非手術治療的決定因素是血流動力學穩定，且排除空腔臟器損傷，所以該決策還須依靠高質量的CT檢查。非手術治療是一個動態的過程，最重要的是監測血流動力學，其穩定與否是中轉手術的重要標準之一，注意生命體征及腹部體征的變化，動態監測血紅蛋白、紅細胞壓積及尿量，保持絕對臥床休息，避免腹內壓增高，并根據病情及時復查超聲及CT，同時應隨新情況的出現而及時修正治療方向，其中最令人關注的問題是可能遺漏空腔臟器損傷，若在觀察治療過程中出現明顯腹膜刺激征，及時改行手術治療。另外，在非手術治療過程中還需注意血腫繼發感染等問題。

3.3微創治療 隨著“微創革命”浪潮的不斷高漲，外科醫生面對腹部鈍性傷的患者時，常常不由自主地應用微創的理念去分析并決策，尤其對于血流動力學穩定的創傷患者。腹部鈍性傷的微創治療主要包括介入治療、腹腔鏡手術及內鏡治療[8]。

在腹部鈍性傷的微創治療中，選擇性動脈栓塞(selective arterial embolization,SAE)是主要的治療手段之一。其一般經股動脈插管到達出血部位的主干血管，通過造影明確出血的準確部位，采用明膠海綿顆粒、鋼絲圈等進行栓塞。SAE在腹部創傷中的適應證為：(1)血流動力學穩定或經積極復蘇后血流動力學穩定；(2)臨床及影像學提示實質性臟器、血管或骨盆損傷出血，無胃腸、膽道、胰腺、膀胱等破裂；(3)存在假性動脈瘤或動靜脈瘺；(4)無外科手術條件或手術指征，盡管循環不穩定，仍可在積極復蘇的同時實施SAE治療；(5)手術止血后繼續出血，再手術困難或估計SAE更易確切止血。超聲介入治療新近出現了微波組織凝固、射頻熱消融、高強度聚焦超聲和超聲造影引導經皮注射治療等技術，其在腹部鈍性傷中的應用已逐漸由基礎研究走向了臨床應用[9-11]。

同時隨著腹腔鏡技術的快速發展，現腹腔鏡手術已在腹部鈍性傷中廣泛使用，通過比較，它在腹部鈍性傷的診治中有著創傷小、安全、視野清晰、并發癥少、快速康復等優點。但也有一定的局限性，因此，必須嚴格掌握適應證，其主要適用于血流動力學穩定的腹部鈍性傷者，對于合并嚴重顱腦損傷、胸腹聯合傷及失血性休克的患者應予禁忌。

3.4損害控制外科 在嚴重腹部創傷中，創傷外科醫師應該將救治的成功率放在首要位置，因此必須重視損害控制外科(damage control surgery,DCS)的理念。損害控制性手術實施的目的是為了在快速控制原發損傷的同時控制手術治療所帶來的二次打擊和損傷[12],目標是控制出血和污染。因此在嚴重腹部鈍性傷手術時，對于脾、腎、胰尾的損傷，最佳的策略是全部或部分切除；對于較難控制出血的肝損傷，肝周紗布填塞是最便捷而有效的方法，有學者稱之為“最后的救命稻草”；對于重要血管損傷，則可采取結扎或臨時血管內分流的方法；對于空腔臟器損傷，通常采取關閉、引流、修補等手術控制污染。同時建議采用VSD暫時性關閉腹腔，這樣不僅可節約時間和便于二次確定性手術，還可充分引流腹腔，減少腹腔內污染，減輕腹腔內的壓力，避免腹腔高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)和腹腔間隙綜合征 (abdominal compartment syndrome，ACS)的發生。

DCS的適應證目前尚無專家共識，但公認的包括：(1)體溫<34℃，pH<7.2或堿缺乏>15mmol/L，凝血功能凝血酶原時間(PT)>19s或活化部分凝血活酶時間(APTT)>60s；(2)ISS評分>35且血流動力學極不穩定；(3)復雜肝、胰、十二指腸損傷或腹部大血管損傷常規方法較難處理者；(4)估計手術時間>90min且無法耐受者；(5)輸血量>10U。DCS對于嚴重腹部鈍性傷來說是革命性的進步，它極大地提高了救治成功率，同時為基層醫院初期搶救繼而轉入上級醫院贏得了寶貴的時間。

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