成人股骨髁上骨折的不同固定方式治療研究進展

竇茂鑫,尚 劍

隨著交通運輸業及建筑行業的發展，道路交通傷及高處墜落傷越來越多，其引起的股骨髁上骨折發病率及嚴重程度不斷升高[1]。股骨髁上骨折多為高能量損傷引起，由于其解剖結構特殊、損傷復雜、骨折不穩定等特點，治療難度很大[2]。股骨髁上骨折是指距股骨最遠端9～15cm范圍內的骨折[3]。根據Arbeitsgemeinschaft fur Osteosythesefragen(AO)分類，將股骨髁上骨折分為簡單骨折(A1型)、楔形骨折(A2型)、髁上部位粉碎骨折(A3型)。股骨髁上骨折是骨科最常見骨折之一，占股骨骨折的4%～7%[4]。股骨遠端的冠狀面類似三角形，髁部關節面與股骨遠端內外側皮質共同構成三角形的三邊，構成較為穩定的支撐結構，其內外徑增寬、髓腔增寬、骨量減少、皮質變薄。股骨髁上為皮質骨與松質骨的移行部，易出現粉碎性骨折，不易重建力學的完整性。年輕人多為高能量-直接暴力損傷，老年人多為低能量-間接暴力損傷。由于股骨髁上骨折的以上特點，其手術固定的方式也各有利弊，現對股骨髁上骨折不同固定方式的優缺點綜述如下。

1 鋼板螺釘內固定

主要有95°髁鋼板固定、動力髁螺釘固定、AO解剖型髁鋼板固定、微創內固定系統固定、鎖定加壓接骨板固定、雙鋼板固定。

1.195°髁鋼板螺釘固定 瑞士的AO組織設計的95°髁鋼板是最初應用于股骨髁上骨折并得到廣泛認可的內固定之一。95°髁鋼板呈L形，其刃板的切面呈U形，可以控制股骨髁的旋轉，刃板與鋼板的夾角為95°。

優點：(1)95°髁鋼板根據股骨遠端的生物力學設計，符合股骨遠端的解剖特點，通過長拉力螺釘使股骨遠端的固定呈現出三角化，固定較為穩定，具有抗彎、抗扭轉、抗剪切的作用；(2)骨折遠端負重力、扭轉力首先加于髁釘，再通過角端傳至側板，鋼板將應力傳遞至多枚螺釘，避免應力集中造成螺釘松動或斷裂[5]。缺點:(1)其刃板和鋼板之間有95°固定夾角，增加了打入困難，容易引起骨折端對位不良，導致關節內翻或外翻畸形，以及關節僵直等并發癥；(2)95°髁鋼板手術創傷大、操作技術較為復雜,要求術者正確使用其導針、鋼板導向器及座鑿導向器，使95°髁鋼板在股骨遠端的矢狀面、冠狀面和額狀面都能夠精確安裝,若某一方向存在誤差,會導致內固定不穩固，從而引起手術失敗[6]。

1.2動力髁螺釘固定 動力髁螺釘(dynamic condylar screw,DCS)是70年代末由美國Neer等最早推薦應用,并經多次改進而逐漸推廣并應用于臨床。它由髁螺釘、DCS加壓螺釘、連體95°角帶滑槽的套筒鋼板三部分組成[6]。

優點：(1)DCS的設計符合人體股骨遠端的解剖特點，無須預彎，操作時可以精確安裝，鋼板與骨干軸線一致，貼服緊密,方便復位、對線；(2)DCS能夠發揮加壓固定的作用，具有抗剪力、抗彎、抗扭轉等特點[6]；(3)對于骨質較硬及骨質較為疏松的患者,手術時用鉆頭在股骨髁部進行鉆孔,不易引起髁部的骨折；(4)若DCS出現松動或斷裂,通過調換部分裝置即可達到有效固定。缺點：(1)DCS技術要求高、不便于操作，而且操作具有較大創傷性，容易損傷軟組織及骨膜，不建議用于局部軟組織損傷較重的患者[7]；(2)髁螺釘進行擴孔時大量松質骨丟失，導致髁螺釘容易出現固定不穩，甚至退出，對骨質疏松患者固定需謹慎[8]；(3)螺釘與鋼板間未鎖定，當內側骨質缺損較多時內固定易失效，導致膝關節內翻畸形，鋼板受張應力大，易引起鋼板折彎或斷裂；(4)有研究表明應用DCS術后患者不宜早期進行功能鍛煉，否則會引起膝關節僵直，骨折臨床愈合時間較長[9]。

1.3AO解剖型髁鋼板固定 AO解剖型髁鋼板又稱為髁部支撐鋼板(condyles buttress plate,CBP)，鋼板頭部寬而薄，能塑形貼附于髁部，其支持部略厚而堅固,可充分應用髁的有效固定空間，能承受較大的應力,具有操作簡單、固定可靠等特點。

優點：(1)髁部支撐鋼板能夠最大程度地利用股骨髁部所提供的有效空間進行固定，并能夠起到相對穩定的固定；(2)根據股骨髁的解剖而設計，分左右兩側，固定后可均勻地與骨的表面相接觸,對于骨折的復位可起到參照作用，從而減少復位所用的時間；(3)鋼板遠端的設計近似于三角形，其螺釘孔也呈現出類似三角形的分布，使固定更加穩固及可靠。缺點：(1)在對鋼板髁部進行預彎時，螺釘打入方向與股骨縱軸不能保持垂直,功能鍛煉時螺釘容易受到剪力而斷裂，引起內固定失敗；(2)螺釘通過緊壓產生的摩擦力與鋼板進行固定，缺乏角穩定性，若術后較早進行功能鍛煉，易出現螺釘松動或斷裂，致固定失效；(3)屬于偏心型固定，不利于膝關節早期活動及負重[1]，對于內側骨皮質存在缺損的患者,易發生膝內翻及骨不連等并發癥[10]；(4)易引起骨折斷端軟組織的剝離損傷，且鋼板與骨面緊貼，容易出現骨膜的擠壓，引起骨膜的血供障礙[11-12]。

1.4微創內固定系統固定 微創內固定系統(less invasive stabilization system,LISS)是基于AO/ASIF的微創原則，在微創經皮鋼板內固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)技術的基礎上發展而來的一類新型的固定系統，是內固定方式與外固定原理相結合的產物，充分體現了生物力學固定的原理。

優點:(1)無需解剖復位,只需恢復患者下肢的力線，以及維持患肢的長度，使其無旋轉畸形,無需將碎骨塊進行復位，從而不破壞骨折斷端的血運[6]；(2)鋼板無需與骨面直接接觸,無需暴露骨折斷端,從而減少了骨折不愈合及感染的發生率，不會對關節周圍組織造成損害，患者能夠較早地進行膝關節的功能鍛煉，尤其適用于骨質疏松及干骺端骨折的患者；(3)LISS充當內固定支架效果,螺釘與鋼板進行鎖定，穩定性強，螺釘和鋼板形成整體,避免發生螺釘松動及退出。缺點：(1)LISS不具備復位作用，因此閉合復位要求提高，否則達不到功能復位的標準；(2)LISS鋼板為偏心型固定，如果股骨斷端內側皮質粉碎，引起內側支撐不穩固，可引起膝內翻，鋼板取出時常出現“冷焊接”現象，導致取出困難；(3)LISS鋼板發揮橋接固定作用，穩定性較強，更易對骨折斷端形成應力遮擋作用，引起骨折延遲愈合或不愈合[7]；(4)LISS鋼板價格相對較為高昂。

1.5鎖定加壓接骨板固定 鎖定加壓接骨板(locking compression plate，LCP)既有加壓釘孔，又有鎖定釘孔，因此可發揮加壓鋼板的作用，又可對骨折進行橋接固定，或是兩者的聯合。

優點：(1)螺釘尾部螺紋與鋼板鎖定孔相匹配,使得釘板之間具有絕對的穩定性,當承受軸向應力時，螺釘不會在鋼板內擺動而出現松動,對骨質疏松患者具有良好的固定效果，有利于患者進行膝關節的功能練習[13]；(2)釘板之間具有成角穩定性,起到了內置的外固定支架作用,鋼板無需與骨面緊密貼合,鋼板與骨通過點接觸進行固定，保護骨膜免遭破壞，從而促進了骨折的愈合，更符合BO原則；(3)按照股骨遠端的解剖特點進行設計，無需預彎，可有效阻止股骨遠端內翻蹋陷的趨勢，有利于術后膝關節功能的恢復，最大限度地減少伸膝裝置粘連；(4)有研究表明對于人工膝關節置換術后的股骨遠端骨折，選用鎖定鋼板效果比較滿意[14]。缺點：(1)LCP為偏心固定，在恢復股骨力線方面存在不足，由于股骨的內側為壓應力側，若股骨內側皮質粉碎，應力主要集中在鋼板上，可引起內固定失效；(2)需掌握LCP的使用原則，應用不當會導致鋼板斷裂以及骨折延遲愈合或不愈合，如置釘方向一定平行于膝關節。譚林強等[15]指出，螺釘置入時若與膝關節不能保證平行，可因應力集中而導致固定失效及內外翻畸形。對于A1型相對簡單髁上骨折，行斷端加壓固定，對于A2、A3型相對復雜骨折，行橋接固定。需要注意鋼板的有效工作長度和所置入螺釘的位置[16]，行橋接鋼板固定時其鋼板長度一般為骨折長度的2～3倍，長跨度的鎖定鋼板固定能夠有效分散應力，從而使得骨折斷端處的應力刺激增加，更有利于骨折愈合。張巖等[17]研究表明于鎖定鋼板近端第1、3釘孔處打入半皮質螺釘，于第2、4螺孔處打入雙皮質螺釘，所起到的固定效果最佳。

1.6雙鋼板固定 臨床發現，單純外側鋼板治療股骨髁上粉碎性骨折時，可發生固定不穩，骨折斷端容易出現移位。由于骨折處內側皮質缺乏有效的支撐，當受到縱向壓力負荷時容易發生彎曲，引起內固定不穩定，從而出現延遲愈合或骨不連，而此時應力集中于外側鋼板，容易發生鋼板斷裂[18-19]，因而有些學者采用雙鋼板固定。

優點：(1)雙鋼板固定彌補了單鋼板偏心型固定引起固定不穩定的弊端，其軸線更接近于股骨中線，應力分布均勻，符合骨折固定的生物力學要求[20]；(2)能夠同時發揮外側鋼板的支撐作用和內側鋼板的內夾板效果，對骨折塊進行復位，并防止骨折塊移位，使骨折旋轉和斷端的對齊能夠得到糾正[21],在股骨愈合過程中支撐股骨內側壁，防止膝關節發生外翻，為骨折斷端創造更加穩定的環境，有利于患者進行功能鍛煉[22]。缺點：(1)雙側鋼板固定延長了手術操作的時間，對軟組織的剝離損傷更大，并存在破壞內側血管的風險[21]；(2)其內側切口容易損傷內收肌管內的重要結構，引起嚴重并發癥，雙切口手術會進一步破壞骨折斷端血運，容易導致骨折延遲愈合或不愈合。

2 髓內固定

2.1逆行髓內釘固定 逆行髁上交鎖髓內釘(GSH)是由Green、Seligsen和Henry等設計完成，并于1990年應用于臨床。

優點：(1)屬于髓內中心型固定，通過股骨中軸線固定,更接近于下肢力線,更符合生物力學要求[23]。有研究發現[24-25]GSH治療股骨髁上骨折對軸向應力有明顯的分散作用，且對水平方向的剪切力也具有明顯的抵抗作用。能夠最大程度地克服應力遮擋作用,既能保持患肢的長度,又能控制斷端的旋轉。減小力臂，降低內外翻成角及內固定失效的發生率。根據其生物力學特點，逆行髁上髓內釘并發癥發生率低，有滿意的固定穩定性[26]。(2)逆行髓內釘固定具有細菌感染率較低[27]、骨痂生長更加活躍等[28]優點，適用于全膝關節置換術后股骨遠端骨折患者及伴有嚴重骨質疏松老年股骨遠端骨不連的患者[29]。(3)允許骨折斷端間的微動，從而產生骨折愈合所需的生理應力刺激，符合BO原則。(4)本手術方法簡單，手術切口小，對組織損傷小，擴髓時產生的骨碎屑能夠起到成骨透導的作用,有利于骨愈合。同時，國產釘價格便宜,比較適合我國目前國情。缺點：(1)由于 GSH 長度的限制，動力性固定骨折近端時不牢靠，手術過程中產生的骨碎屑容易形成游離體，引起膝關節炎；(2)采用開放膝關節入路，對膝關節的創傷較大，容易引起創傷性膝關節炎、交叉韌帶損傷以及關節內感染，取內固定物會再次對膝關節造成損傷；(3)瞄準器經常不準,近端鎖釘經常需要盲打[30]。

2.2順行髓內釘固定 順行髓內釘固定具有髓內釘共有的優點，它和逆行髓內釘在治療長管狀骨骨折中的價值已有普遍共識。

優點：可減少額外損傷，特別是可避免膝關節二次額外損傷，最大程度保護膝關節功能，降低膝關節感染率。缺點：(1)順行髓內釘可損傷大轉子，且安裝遠端鎖釘的導向準確性有待進一步提高，特別是兩個交叉鎖釘的安裝；(2)由于股骨遠端髓腔寬大，固定不牢固,存在骨折再移位、骨折不愈合或畸形愈合的危險[8]。

3 外固定

對于股骨髁上開放性骨折，軟組織損傷重、污染重，一期處理應以徹底清創、清除污染、壞死的軟組織、覆蓋創面、控制感染為重點，急診行一期外固定架固定治療。老年人，尤其是合并內科疾病的患者,圍手術期的危險性加大，可考慮行外固定治療。

優點：(1)由于是閉合復位,因此避免了手術引起的血管或神經損傷，手術過程中出血量較少，不對骨膜進行破壞,對于已損傷軟組織不再加重破壞，不對骨的內外骨膜造成損壞,不對原始骨痂的生長產生破壞，從而更有利于骨折的愈合[8]；(2)手術過程簡單,手術時間短,骨折愈合快，治療費用低,住院時間短。缺點：(1)外固定架釘道處需加強護理，容易發生釘道處的軟組織感染[7]；(2)由于采用閉合復位的方法,難以達到良好對位對線效果；(3)屬于髓外固定系統,其力學軸線偏離了股骨力線，不利于患者進行早期的功能鍛煉。

4 小結

隨著骨科手術學的不斷發展，越來越多的手術方法被運用到臨床當中，作為一名骨科醫生，最重要的就是根據自己的經驗、技術和患者的具體情況，選擇最合適的治療方法。從患者的致傷機制到術后患肢的功能預后，都要制定嚴密的計劃和最符合實際的預判，盡可能地選擇既能夠增加骨折固定的穩定性，又能盡可能地保護骨折端血供的治療方法。爭取讓患者可以盡早地功能鍛煉，盡可能恢復患肢功能及減少不必要的并發癥，這樣才能取得最好的效果。

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