閉合復位PFNA治療高齡老年股骨粗隆間骨折

桂景雄，郭 勝，許國泰，謝劍忠，歐鉅倫，朱小華，鄧志成

股骨粗隆間骨折臨床上多見于骨質疏松的老年人，隨著我國進入老齡化社會，其發病率逐年升高。由于高齡老人均有不同程度的骨質疏松，且絕大多數伴有慢性疾病，一旦發生骨折，治療難度高，術后恢復慢。防旋型股骨近端髓內釘(PFNA)是一種微創型髓內固定系統，本研究通過分析采用閉合復位PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折患者的臨床療效，觀察并發癥，探討預防措施，以期更合理地應用于高齡老年患者。

臨床資料

1一般資料

南方醫科大學附屬小欖醫院2011年1月—2016年9月采用閉合復位PFNA治療75歲以上高齡股骨粗隆間骨折患者114例，均為低能量損傷如滑倒、床上或凳子上摔下等。其中男性34例，女性80例；平均年齡83.8歲(75～104歲)；根據Evans-Jensen 分型：Ⅰa型9例，Ⅰb型26 例，Ⅱa型38例，Ⅱb型29例，Ⅲ型12例。合并內科疾病者112例，占總數98.2%。其中合并心腦血管疾病98例，合并慢性支氣管炎和(或)肺部感染29例，合并糖尿病14例，合并貧血30例，合并低蛋白血癥25例。

2方法

(1)術前：術前行皮膚牽引固定患肢，完善雙下肢靜脈彩超排除深靜脈血栓(DVT)；伴有內科疾病者先請相應專科診療及術前評估，給予降壓、控制血糖、輸血等處理，維持患者血壓、血糖在合理水平，貧血者將血紅蛋白提升至100g/L以上，術前常規應用低分子量肝素抗凝治療至術前1d。(2)術中：均采用閉合復位PFNA內固定治療：全麻或腰硬麻醉滿意后，患者平臥牽引床上，患肢牽引；牽引下使患肢處于內收10°～15°、內旋10°，便于插入PFNA主釘；C臂機透視下使用牽引床將骨折閉合復位，恢復頸干角，避免旋轉畸形；在患側髂前上棘水平，于患者股骨大粗隆近側處作一長約5cm縱形切口，切開皮膚、皮下及筋膜，按肌纖維方向分開臀中肌，觸及股骨大粗隆頂點，于大粗隆頂端前1/3與2/3的交界處,插入導針至股骨髓腔內15cm左右；C臂機透視確認導針在髓腔內后擴髓，依據術前健側頸干角大小選擇130°或135°PFNA，常規選用240mm長主釘插入(如患者股骨前弓稍大，視情況選用180～220mm主釘)；裝瞄準器，調整前傾角，經保護套筒將導針打入股骨頸，直至股骨頭關節面軟骨下約5～10mm，透視確定導針的位置，目測尖頂距小于約20mm，測量并選定合適長度螺旋刀片打入，瞄準器下經皮置入遠端鎖釘，并鎖緊螺旋刀片，主釘近端擰入尾帽。C臂機透視骨折及內固定位置滿意后，沖洗創口、止血、放置引流，逐層縫合切口。(3)術后：圍手術期使用抗生素預防感染，術后24～48h拔除引流；術后第1天行踝泵、股四頭肌等長收縮功能鍛煉，輔助下肢氣壓泵治療，術后24～48h開始常規應用利伐沙班口服預防DVT治療(腰硬麻醉術后留置鎮痛泵者需待拔管后服用)，服用至術后3周；穩定性骨折術后3～5d切口疼痛緩解即陪護及助行器保護下練習先站后走，不穩定性骨折術后2～4周先床上肢體功能鍛煉，后逐步陪護及助行器保護下站立負重。

結 果

術后共97例得到隨訪，骨折均愈合。隨訪時間6～25個月，平均9.7個月。手術時間(89.6±17.7)min，術中出血量(109.8±46.6)mL，下地時間(12.1±7.5)d，住院時間(23.8±8.0)d。按髖關節Harris評分標準[1]：優58例，良27例，可8例，差4例。治療優良率為87.6%。97例患者中，術后并發譫妄7例(7.2%)，經治療好轉；并發肺部感染及泌尿系感染16例(16.4%)，其中1例因心肺功能衰竭死亡，余15例經治療好轉；2例(2.1%)出現股骨頭切割并發髖內翻，但未影響骨折愈合，1例因螺旋刀片向內側突破股骨頭術后5個月取出內固定；2例(2.1%)出現下肢DVT，經及時處理后好轉。

討 論

隨著我國人口老齡化現象的突出，因骨質疏松癥并發的股骨粗隆間骨折發病率日益增加。同時，高齡老年患者多伴有內科疾病[2]，采用傳統非手術牽引治療會因長期臥床加重原有疾病并引起多種并發癥，如壓瘡、泌尿系感染、下肢DVT、肺部感染、心肺功能衰竭等，病死率高達20%[3]。目前多數學者認同內固定技術可以減少髖內翻畸形和降低病死率[4]。為提升高齡老年患者的生存質量，目前傾向于對無明顯手術禁忌證的患者，應在積極治療內科疾病的基礎上盡早手術。

1手術方式的選擇

股骨粗隆間骨折的治療方法主要有兩類：髓外固定法及髓內固定法。其中髓外固定法以動力髖螺釘(DHS)為代表，屬于偏心固定，適用于小粗隆內后側皮質結構完整的穩定型骨折，否則生物力學剛度差。但高齡老年股骨粗隆間骨折因骨質松脆，多為大小粗隆分離的不穩定型骨折，且髓外固定需大范圍的組織分離，增加了手術創傷。章建華等[5]報道了355例平均年齡為73.2歲、采用DHS治療的股骨粗隆間骨折患者，手術失敗率達到28%。髓內固定屬于中心固定，符合生物負重力線，以PFNA為代表，PFNA繼承了Gamma釘及股骨近端髓內釘(PFN)的優點，可負擔大部分股骨近端內側的負荷，股骨距區壓應力減少至幾乎為零，力臂內移后，使骨折端的壓應力及張應力相對減少。相對于Gamma釘及PFN，PFNA使用了螺旋刀片鎖定技術，刀片具有寬大的表面積，確保最大程度骨質填壓以及理想的錨合力，未鎖定的螺旋刀片旋轉進入，不破壞股骨頭的血運，對老年疏松骨質起填壓作用，使骨質變得致密，對骨質的把持力提升，增加骨折固定的穩定性。同時PFNA特殊的彈性尖端和凹槽設計，可避免遠端局部應力集中，且遠端鎖釘的位置與主釘尾端的距離增加可分散股骨干所承受的應力，進而避免股骨干骨折。 PFNA為微創植入，不干擾骨折端血運，減少了手術創傷，同時能為骨折提供堅強的固定，對骨質疏松的高齡老年人，允許早期活動和下地負重，提高了高齡老年患者的生存質量[6]。本組患者均選用PFNA內固定，術前測量股骨前弓過大或髓腔過窄選用髓外固定患者未納入本研究。

2術中注意事項

術中植入PFNA應注意以下幾點：(1)牽引床復位，牽引下將患肢處于內收10°～15°、內旋10°左右，此體位大多數患者復位滿意，亦便于插入主釘；(2)主釘開口要準確，在大粗隆頂點偏內前1/3與2/3的交界處，否則會使螺旋刀片在股骨頭頸部及髓內釘在髓腔內的位置改變，導致主釘置入后骨折位置偏移或螺旋刀片位置偏心；(3)置入主釘前骨折近端充分擴髓，盡量徒手插入，避免暴力錘擊導致骨折塊移位；(4)螺旋刀片長度應合適，不應過長，保持尖釘距在20mm左右，因骨折端可能有間隙以及術后螺旋刀片可能向內側移位。

3圍手術期處理

高齡老年患者常合并多種基礎疾病，麻醉、手術風險大，充分的術前評估及處理非常必要。本組114例均為75歲以上高齡老年患者，合并內科疾病者112例，占總數98.2%，其中合并心腦血管疾病98例，合并慢性支氣管炎和(或)肺部感染29例，合并糖尿病14例，合并貧血30例，合并低蛋白血癥25例。對于有心血管疾病的患者，一般認為3個月內發作心肌梗死的患者不應進行手術治療，對于有明確冠心病史的患者，術前應給予擴冠藥物治療。高血壓患者將血壓控制在150/90mmHg以內，長期口服降壓藥的患者，用藥到手術當天，術晨小口水送服。而肺功能下降的患者，應保持呼吸道通暢，鼓勵多咳痰，練習深呼吸，以降低術后肺部感染的概率，術前已合并肺部感染患者，應積極控制感染。對于糖尿病患者，血糖控制在多少范圍內較理想，目前觀點仍不一致。本組糖尿病患者術前均用胰島素降糖，給予糖尿病飲食，每日4次監測血糖，當空腹血糖在6～10mmol/L、餐后血糖控制在 8～11mmol/L一般認為可行手術。同時，術前要充分了解患者的營養水平，要求血紅蛋白>100g/L,白蛋白>30g/L，對低于此要求的應及時予以糾正，在補充紅細胞方面應遵循“少量多次”的原則[7]。

術后早期功能鍛煉等康復措施是治療的重要環節，可以幫助患者克服恐懼心理，對于高齡髖部骨折患者，早期功能鍛煉、早期離床可以積極有效地預防下肢DVT、肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等各種并發癥[8]。

4并發癥分析

高齡髖部骨折術后并發癥種類較多，發生率高，國內有報道為21.4%[9]。本研究中術后出現并發癥占27.8%。包括術后譫妄、肺部感染及泌尿系感染、股骨頭切割、髖內翻、下肢DVT。

4.1譫妄 譫妄是一種急性可逆的意識障礙，多表現為注意力下降，胡言亂語，答非所問，常伴有興奮、幻覺、狂躁等意識水平的改變。文獻[10]報道高齡股骨粗隆間骨折術后發生率為13.9%～37.2%。本組發病率為7.2%。術后譫妄發病原因及發病機制不明，目前多認為是調節認知、情緒、行為的神經遞質代謝異常導致。術前積極的心理疏導，消除患者對手術的恐懼感，提高患者心理耐受力，以及術后有效鎮痛，可有效降低本病的發生率[11]。

4.2肺部及泌尿系感染 本組術后并發肺部感染及泌尿系感染比例達16.4%，分析主要原因有：高齡患者身體機能相對較差；術前合并有慢性呼吸系統疾病；傷后臥床呼吸道分泌物排出不暢；圍手術期留置尿管等。建議術后加強護理，鼓勵患者咳嗽、咳痰、吹氣球、拍背等，增加肺活量，促進咳嗽排痰，同時盡量避免長時間留置尿管。

4.3股骨頭切割、髖內翻畸形 髖內翻是股骨粗隆間骨折常見并發癥之一。本組發生股骨頭切割并髖內翻2例，發生率為2.1%，考慮與患者骨質疏松、體型肥胖及粉碎骨折內側無支撐相關。預防措施包括：術中滿意的復位及正確置釘是防止髖內翻的關鍵；保證術中螺旋刀片置入一次成功，避免更改釘道后螺旋刀片對骨質把持不牢；對于Evans-JensenⅡb及Ⅲ型小粗隆分離內側無支撐的不穩定型骨折，術后負重時間適當延遲。

4.4下肢DVT 高齡老年患者血液黏稠度高，血流緩慢，髖部骨折臥床后活動減少，易發生下肢DVT。國外文獻[12]報道，圍手術期無預防措施的情況下，髖部手術發生DVT的風險為40%～60%。本組患者DVT發生率為2.1%，術后預防DVT措施包括：早期功能鍛煉、下肢氣壓泵治療及藥物預防治療(利伐沙班)。術后2例患者出現股靜脈栓塞，表現為患肢明顯腫脹，查靜脈彩超明確，經及時處理后好轉。

綜上所述，高齡老年股骨粗隆間骨折臨床常見，均伴有不同程度的骨質疏松，且多伴有內科疾病，治療難度大、并發癥多、發生率高。為有效提升高齡老年患者的生存質量，在積極治療內科疾病的基礎上應盡早手術。PFNA髓內固定符合生物力學特點，具有微創、固定牢靠、可早期負重活動等優點，療效滿意，是治療此類患者的主要方法之一。圍手術期恰當的處理、術中正確置釘、積極防治并發癥是治療成功的必要條件。

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