探析《傷寒論》之“亡陽必驚狂”

朱光建

（湖北中醫藥大學，武漢 430065）

《傷寒論》第112條：“傷寒，脈浮，醫以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。”自古以來，各家對其注解頗有爭議，理當陰虛則陽盛，陽盛則發驚狂，然此處意思剛好相反。筆者刻研，探微索隱，詳參古今諸家之見，試述其義，偏頗之處，望請指正。

1 各家論述

1.1 心陽虛合火邪內擾說 成無己[1]在《注解傷寒論》云：“傷寒脈浮，責邪在表，醫以火劫發汗，汗大出者，亡其陽。汗者，心之液，亡陽則心氣虛，心惡熱，火邪內迫，則心神浮越，故驚狂、起臥不安。”劉渡舟[2]認為心為陽中之太陽，此處亡陽是指“心陽”并非“腎陽”，心又主神明，加之火邪擾亂，故神氣不斂，精神不安。

1.2 心陽虛合痰濁擾神說 黃元御[3]在《傷寒懸解》云：“汗多亡陽，君火飛騰，神魂失歸，是以驚生。濁氣上逆，化生敗濁，迷塞心宮，是以狂作。”郝萬山[4]認為此處驚狂偏重驚，由心陽損傷后的驚而似狂，非實狂；陽虛易生痰飲，加之痰擾心神，故驚怍不寧。

1.3 心氣虛合熱氣上攻說 胡希恕[5]認為兩個原因導致驚狂，一是亡陽，即亡津液，血不足以養心，心氣虛則微驚悸；二是火熱反助邪熱，火攻迫出大汗則氣上沖，沖氣和邪熱上攻腦系發生驚狂。

1.4 錯簡說 鄭欽安[6]在《傷寒恒論》云：“按傷寒脈浮，而醫以火迫劫之，浮為陽，邪火亦陽，兩陽相會，邪火內攻，擾亂心君，故驚狂不安之象所由來。致于亡陽二字，所論不切，當是亡陰，庶于此條方為合法，主以救逆湯，亦是斂陰、祛邪、安神之意也。”認為亡陽當是亡陰。

2 重點解析

2.1 “亡陽”的涵義 “亡”在《說文解字》解：“逃也。”“亡”的本義是“逃”，在《傷寒論》中當引申為“失”的意思，如《傷寒論》58條：“凡病，若發汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈。” 故亡陽、亡津液、亡血之“亡”均為“亡失”，而并非今之“死亡”。“陽”與“陰”相對，論“陽”必及“陰”。《素問·陰陽離合論》云：“陰陽者，數之可十，推之可百，數之可千，推之可萬。”例如，天為陽地為陰，日為陽月為陰，火為陽水為陰，男為陽女為陰，山南為陽山北為陰等。其于人也，頭為陽足為陰、背為陽腹為陰、表為陽里為陰、腑為陽臟為陰、十二經絡皆為生理之陰陽；陰勝則陽病、陽勝則陰病、陽勝則熱、陰勝則寒皆為病理之陰陽；審清濁、視喘息、聽音聲、觀四時權衡規矩、按尺寸皆為診斷之陰陽；針刺中從陰引陽從陽引陰、以右治左以左治右，陽病治陰陰病治陽皆為治療之陰陽。而“陽”在《傷寒論》中特指兩層含義：其一指陽經或陽經之氣，如第7條：“病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也。”第23條：“脈微而惡寒者，此陰陽倶虛，不可更發汗、更下、更吐也。”第27條：“太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。”第131條：“病發于陽，而反下之，熱入因作結胸。”趙肖帆等[7]也認為“陰陽”在《傷寒論》中可指具體的陰氣和陽氣。其二指寸口脈之寸部，如第4條：“脈陰陽俱緊者，名為傷寒。”第6條：“風溫為病，脈陰陽倶浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。”第12條：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出。”而“亡陽必驚狂”在條文中明顯不指脈之陰陽，此處“陽”應是“陽經之氣”，故“亡陽”即為“亡失陽經之氣”。

2.2 “汗出”與“亡陽”的關系 《素問·陰陽應象大論》云：“地氣上為云，天氣下為雨……人之汗，以天地之雨名之。”人之出汗，如自然之下雨，天熱之時，天地交通，地濕之氣上騰為云，云聚而下。說明雨來源于地氣。同理，《素問·舉痛論》云：“炅則腠理開，榮衛通，汗大泄，故氣泄。”故以火攻，衛氣損耗難密，腠理開泄，榮衛相通，榮氣蒸騰于衛分肌表，氣聚則汗，此汗來源于榮氣也。然衛行脈外，榮行脈中，《傷寒論》中的陽經之氣當為榮氣，故大汗出泄榮而亡陽。又《素問·評熱病論》云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精……汗者，精氣也。”故汗發源于水谷，為精氣之變，實乃榮氣所化爾。《傷寒論》中亦有多條表明“汗出”與“亡陽”的因果關系，如第38條大青龍湯服法：“一服汗者，停后服。若復汗，汗多亡陽，遂虛。惡風，煩躁，不得眠也。”第122條：“此以發汗，令陽氣微。”第148條：“汗出，為陽微。”第283條：“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。”第286條：“少陰病，脈微，不可發汗，亡陽故也。”第346條：“傷寒六七日不利，便發熱而利，其人汗出不止者，死。有陰無陽故也。”說明汗出會導致陽經之氣衰少，并且汗出到一定程度才會陽經之氣衰微（即亡陽），更有甚者出現無陽死證。

2.3 “亡陽”與“驚狂”的關系 《靈樞·九針十二原》云：“奪陰者死，奪陽者狂。”故亡陽與驚狂存在著因果關系。 《傷寒論》第111條：“太陽病中風，以火劫發汗。邪風被火熱，血氣流溢，失其常度。”《素問·調經綸》云：“氣血以并，陰陽相傾。氣亂于衛，血逆于經，血氣離居，一實一虛。血并于陰，氣并于陽，故為驚狂。”《諸病源候論·風狂病候》[8]云：“狂病者，由風邪入并于陽所為也。風邪入血，使陰陽二氣虛實不調……氣并于陽，則為狂發……皆由血氣虛，受風邪，致令陰陽氣相并所致，故名風狂。”由此可見，以火攻損衛泄汗而亡失陽經之榮氣，邪風火熱之邪乘虛侵入陽經，人體出于自救，在陽經發生氣并，在陰經發生血并，即陰經之衛氣出并于陽經而抗邪，陽經之榮氣入并于陰經而避寇，導致氣血逆亂偏盛，形成陽經衛實榮虛，陰經榮實衛虛之格局。然弱衛終究難敵強賊，趁陰經衛氣虛，無所護衛，陽經之邪隨經絡傳入陰經。陰經通于五臟，強邪入擾，五臟分藏之魂、神、意、魄、志亦傷，《靈樞·本神》云：“神傷則恐懼自失……意傷則悗亂……魂傷則狂忘不精……魄傷則狂……志傷則喜忘其前言……”故驚懼、悗亂、發狂、忘言皆會發生。然邪風火熱為陽邪，易襲陽位之心神肺魄，故多發驚與狂也。

3 原文分析

3.1 條文解譯 傷于寒邪，為浮脈，醫者用火攻之法損衛發汗太過，（患者）亡失陽經之榮氣，邪風火熱乘虛侵入陽經，氣血逆亂，陰陽相傾，而后內迫陰經，多傷心肺，必會導致驚嚇或瘋狂，睡臥及起身均心神不安，這樣的患者主用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治療。

3.2 方藥詳議 原方由桂枝去芍藥湯加上牡蠣五兩、蜀漆三兩、龍骨四兩而成。桂枝去芍藥湯適應證可見于《傷寒論》第21條：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。”尉若川[9]歸納了現代用桂枝去芍藥湯治療胸悶胸痛之冠心病，多有效驗，故桂枝去芍藥湯當治上焦心胸疾病。究其本為太陽中風證，理應發汗解表，醫者誤用了下法，導致外邪內陷于胸中（即心、肺），加之脈促者表未解，形成表里同病，用桂枝、生姜、甘草、大棗辛甘化衛陽，振奮衛氣，使表里之邪從表從上而解，去芍藥以其斂邪故也。同理，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證為醫者用火法大發其汗，導致外邪侵陽，內迫陰經，傷及心肺，表里俱病，因病在陽位，故亦可用桂枝去芍藥湯從表從上而解。然風夾火邪為兩陽合邪，較風邪為悍，傷之心肺亦猛，使患者神魄耗散，驚狂難安，須加龍骨、牡蠣、蜀漆治之。《名醫別錄》云：“龍骨，微寒，無毒。主治心腹煩滿，四肢痿枯，汗出，夜臥自驚，恚怒，伏氣在心下，不得息，腸癰內疽陰蝕，止汗，小便利，溺血，養精神，定魂魄，安五臟。”《藥性論》謂龍骨：“逐邪氣，安心神。”故龍骨為微寒之物，療之熱疾，祛之邪氣，逐心中之煩滿，邪去后正氣自復，方能止汗，安神定魄，鎮驚斂狂。《神農本草經》云：“牡蠣，味咸平，主……驚恚怒氣……殺邪氣。”牡蠣味咸能軟堅散結，亦能逐邪氣而止驚怒。醫家多注龍骨、牡蠣合用有重鎮安神、收斂固澀之效，實則不然，兩藥主用祛邪之功，邪不擾則神自安，至于收斂固澀，乃衛氣自復或他藥固衛氣之效也。李洪萍等[10]認為桂枝加龍骨牡蠣湯能調理陰陽，用其加味治療失眠、盜汗、遺尿、遺精、眩暈、帶下諸癥均獲奇效。蓋邪居于內，以龍骨、牡蠣逐之，后以桂枝湯調其榮衛，以固氣保精是也。《神農本草經》云：“蜀漆味辛平，主……癥堅，痞結，積聚，邪氣……”蜀漆味辛能發散，除積結邪氣，多有涌吐之能，張志民等[11]也發現蜀漆治療瘧疾中多造成嘔吐。然嘔吐也是一種人體自我保護的防御機制[12]，其作為治療方法，對于病邪在中上焦者，取效甚捷。故龍骨、牡蠣、蜀漆三藥均能除內臟之邪氣，合而用之，祛邪保精，安神定魄。

4 臨床應用

4.1 哮喘案 陳文淵[13]用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯加味治療慢性支氣管哮喘，癥見發熱頭痛、汗出肢冷、咳喘，此乃表證傳于肺之例，其重視桂枝、生姜、大棗、甘草的運用，實則調和陰陽，又以龍骨、牡蠣、蜀漆祛邪豁痰。確有1劑而效，3劑暢然痊愈。

4.2 驚悸案 胡連璽[14]用此方治療發熱惡寒汗出及心中怵惕案，1劑則汗出發熱均止，驚悸大減，3劑后未再發。其中，發熱惡寒汗出乃桂枝表證，汗出過多營衛俱虛則外邪入侵于心，故心中怵惕。此方扶正祛邪合用，效如桴鼓。

4.3 精神分裂癥案 丁德正[15]治療精神分裂癥妄想型，癥見患者惶恐緊張，妄見妄聞，奔走逃跑，疲憊，舌淡無苔脈細弱，用此方加減，10劑后神稍安，驚狂奔走之象減輕，服藥近一月后妄見妄聞消失，自知能力恢復。其中重用桂枝、甘草、人參、黃芪補益正氣，以龍骨、牡蠣、磁石、遠志、菖蒲驅心肺之邪，故而能愈。

5 結語

綜上所述，“亡陽必驚狂”實指以火法損衛泄汗過度，亡失陽經之榮氣，邪風火熱之邪趁虛而入，氣血逆亂，陰陽相傾，傷及心神陽魄，導致驚狂。臨床對于這樣的疾病，當用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯祛邪調衛，以安神定魄。時人或疑桂枝性味辛溫，反助其驚狂，實則不然，郭立中[16]用桂枝通陽泄濁治癲癇，合其衛爾。故研讀《傷寒論》，當細致入微，金東明[17]在總結《傷寒論》學習方法時也強調了病、證、方、法、藥等重要性。由此可見，因機定法、以法定方、方藥反證、臨床實踐是研究仲景條文的不二法門。

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