雷豐《時病論》外感伏氣病和新感病治法

2018-03-20 10:32:01李董男

長春中醫藥大學學報 2018年1期

李董男

（安徽中醫藥大學中醫學院醫史文獻教研室，合肥 230038）

雷豐（1833－1888）字松存，號少逸，浙江三衢（今浙江省衢州市）人，其代表作為《時病論》，臨證中注重時令節氣，區分伏氣新感，提出依時分病、知時論證、辨體論治、以法統方，治溫重視宣達透邪、顧護津液[1]。雷豐認為：“時病者，乃感四時六氣為病之證也?！盵2]（《時病論·凡例》）他將時病分為新感、伏氣兩大類，對伏氣病的治療強調辨明伏氣性質，給邪出路，注重里證，攻邪的同時兼顧扶正。對新感病的治療注意區分輕重淺深、兼夾邪氣，針對時令、因機、癥狀、體質等擬定治法?，F就《時病論》對外感伏氣病和新感病的治法特點試述如下。

1 伏氣病治法

雷豐認為，伏氣病為虛處伏邪，內因體虛，外因感邪，其發病有3種形式：新感外邪引動伏邪；邪氣潛伏后性質轉變、重陰必陽，得時而發；伏邪得虛而發[1]?？紤]到伏氣病臨床證候病性復雜、多見里證、傳變迅速、趁虛而發等特點，指出：“凡治時病者，新邪伏氣，切要分明，庶不至千里毫厘之失。”（《時病論·卷之八·冬溫》）雷豐強調從“標本”二字論治，首先針對病因辨明伏氣性質[3]，針對病機特點以里證為本、表證為標，基本治療原則是給邪出路，同時兼顧扶正。

1.1 辨明性質雷豐指出，伏氣病常由新感外邪引發，容易出現多種邪氣夾雜、表里病性不符等特點[4]。因而，臨床對于伏氣病的辨治頗為復雜，若伏氣性質辨別不清，治法選用不當，容易延誤病情[5]。

例如論及春季溫病時，雷豐指出：“是病表無寒風，所以忌乎辛散，若誤散之，則變證蜂起矣。”（《時病論·卷之一·溫病》）卷之一“春溫過汗變癥”案中，章某患春溫之病，前醫未辨清患者體內有伏熱，但見外寒表證，便用荊芥、防風、羌活、獨活等辛溫解表藥，雖然服藥1劑得汗之后熱退，但再服2劑又助長內熱，導致過汗化燥，苦寒遏其邪熱，于是病情加重，出現身熱如火、大渴飲冷、其勢如狂的臨床表現。雷豐嘗試從邪入心包、肝風內動治之，急以祛熱宣竅法，加羚羊、鉤藤。服1劑，瘛疭稍定，神識亦清，守舊法，除去至寶丹、石菖蒲，加入沙參、鮮生地黃，補津液，3劑而安。

1.2 注重里證雷豐認為，伏氣病病機特點是里證為本、表證為標，所以治療重點在里證[6]。例如春季溫毒，初期治療便要用清熱解毒之法方能奏效。又如秋季的各種瘧疾，治療時應當依據辨證結果，采用清暑、化濕、理氣、化痰、消食等法，鏟除伏邪盤踞之根，利于伏邪外達和正氣恢復。再如冬季痰嗽，雖由新感微寒引發，治療之時仍以燥濕化痰治療里證為主[7]。

雷豐還指出，如果伏氣病表現出的里證性質相同，即使新感外邪不同，也可采用相同的治法。他舉春溫、風溫為例，兩種病證“新感之邪雖殊，伏藏之氣則一。是故種種變證，可同一治”（《時病論·卷之一·風溫》）。

1.3 給邪出路伏氣發病之時，無論是被新感外邪引動，還是伏邪自發于內，皆是自內向外發作。治療時當因勢利導，給伏氣以出路。若誤用收斂、補固之法，則會閉門留寇；若祛邪藥力不足，則伏邪之根難盡。例如卷之五“截瘧太早變成腫脹”案，原是暑瘧挾濕之證，伏邪本有外達的趨勢，因誤用截法，阻伏邪出路，結果體內伏藏之暑邪不得表散，濕邪不能下行，濕熱交阻于中，氣機郁滯而成腫脹[8]。

不同時令的不同疾病，其邪伏部位也不同，雷豐亦有針對性地選用方藥，總的治療原則是因勢利導，就近驅邪，給邪以出路，在治療過程中注意時令氣候、患者體質、兼夾證候、輕重表里等[9]。1）考慮時令氣候：立秋以后、秋分以前，先傷于濕，濕氣內踞于脾，釀久成痰，痰襲于肺，氣分壅塞，治節無權，若患者冬天稍感寒氣，初客皮毛，漸入于肺，肺氣上逆，則潛伏之濕痰，隨氣而逆，遂成痰嗽之病，理當治脾為主，滲濕化痰為佐，宜以加味二陳法治之。秋分之后，先傷于燥，燥氣內侵于肺，當時未發，交閉藏之令發為干咳，當用溫潤辛金法治之，如胸脅痛加旋覆花、橘絡，咳逆艱難再加松子、款冬花，咳劇吐紅為燥氣化火用清金寧絡法，咳逆氣短、甚則有汗、咽喉干燥用金水相生法。2）細查患者體質：如風溫發于春季厥陰風木行令之時、少陰君火初交之際，由冬令受寒，當時未發，腎虛之體其氣伏藏于少陰，勞苦之人伏藏于肌腠，至春時感受風邪，觸動伏氣而發，用辛涼解表法，諸變證如舌絳苔黃、神昏譫語、手足瘛疭等，仿春溫變證之法治之。再如洞泄若因春傷于風，風邪留連肝木，郁而克土，倉廩不藏而成，用培中瀉木法加蒼術、澤瀉治之。若因腎虛失閉藏之職，伏邪乘虛而深陷此處者，宜補火生土法加煨葛根、荷葉治之。屬脾虛者，不宜偏利。屬濕勝者，不宜偏補，當審其虛實而分治之。3）注意兼夾證候：夏令傷于暑邪，微者舍于營，復感秋氣涼風，與衛并居，則暑與風涼合邪，遂成痎瘧，治宜清營捍瘧法治之，如渴甚者，麥冬、花粉佐之。4）辨其輕重表里：如瘴瘧初起邪郁于氣分，甚則血瘀于心，涎聚于脾，先宜宣竅導痰法，探吐其痰，然后辨其輕重表里，輕者在表，用芳香化濁法加草果、檳榔，重者在里，用和解兼攻法。

1.4 兼顧扶正許多伏氣病由于邪氣內伏日久，起病就有正氣虧耗的臨床表現，因此在祛邪外出的同時，還必須固護正氣；還有的伏氣病，因病程日久轉為虛證，更應該用扶正祛邪之法[10]。例如，伏氣溫病未發病時，已因為內熱而耗損津液，所以雷豐指出：“凡有一切溫熱，總宜刻刻顧其津液，在陰虛者，更兼滋補為要耳”。（《時病論·卷之一·風溫》）

從邪正關系來看，雷豐指出：“初起多實，宜以祛邪為先；患久多虛，宜以養正為主?！保ā稌r病論·卷之五·暑瘧》）如對伏氣溫病，初起無汗者，雷豐立清涼透邪法；有汗者，用清熱保津法；熱在三焦者，用清涼蕩熱法；熱在胃腑，用潤下救津法；溫熱不解，劫液動風者，用卻熱息風法等，總不離乎清熱、養陰二法，當清則清，當補則補。

同時，雷豐指出祛邪莫傷正，補正莫留邪。如老年虛損病證為風邪所客者，“散風益虛其正，補正必關其邪；”“思散邪而不損正者，如參蘇飲、補中益氣之類”；（《時病論·附論·夾證兼證論》）“風邪甚者，又當先散其風，風邪一解，再補其損可也”，祛邪之后再行補益之法。又如，卷之五“產后三瘧久纏”案，雷豐的治法是選瘧疾未發之日，邪氣較弱，用陰陽雙補之法，大補奇經八脈，使正氣充足復故，正勝而邪氣自退。

總之，雷豐重視伏氣病，在繼承前人觀點的基礎上對伏氣理論又有新的認識，系統闡述了伏氣發病規律和治則治法，留下了較多的臨床醫案供后人借鑒。

2 新感病治法

雷豐在《時病論·卷之二·春傷于風大意》中指出：“所傷之新邪，感之即病，與不即病之伏氣，相去天淵，當細辨之”。

對于各季新感之邪，雷豐主要是區分輕重淺深和辨別兼夾邪氣，采用針對時令、因機、癥狀、體質的治法[11]。如雷豐對寒濕和濕熱的治療，考慮到疾病性質和患者體質，指出：“須知寒濕之病，患于陽虛寒體者為多，辛熱燥濕之法，未嘗不為吻合。濕熱之證，患于陰虛火體者為多，此法又宜酌用耳。貿貿者，不別病之寒濕、熱濕，體之陰虛、陽虛，一遇濕病概投通利之方，若此鹵莽，未有不誤人者也”。（《時病論·卷之六·寒濕》）

2.1 辨明病證立法需區分同一季節多種不同病證，針對不同病證擬定治療常法[12]。如卷之二“春傷于風大意”中，春季“厥陰行令，風木司權之候”，風邪之為病，有輕重之分，輕則曰冒，重則曰傷，又重則曰中，“當分輕重淺深而治之”，冒風和傷風分別采用微辛輕解法、解肌散表法，中風依《金匱要略》分為4種，分別采用順氣搜風法、活血祛風法、宣竅導痰法等治療[13]?！帮L為六氣之領袖，能統諸氣”，治風之外當區分其兼夾邪氣，“如當春尚有余寒，則風中遂夾寒氣，有感之者是為風寒；其或天氣暴熱，則風中遂夾熱氣，有感之者是為風熱；其或春雨連綿，地中潮濕上泛，則風中遂夾濕氣，有感之者是為風濕”，分別采用辛溫解表法、辛涼解表法、清熱保津法、兩解太陽法等治療。此外還有一類“春應溫而反寒，非其時而有其氣，有患寒熱如傷寒者，是為寒疫”，治法“與傷寒相去不遠”。

2.2 針對因機治療同一病證可能有多種病因病機，需針對因機治療[14]。如卷之四霍亂之證，在夏秋為多，得之于風、寒、暑、熱，飲食生冷之邪，正不能堪，一任邪之揮霍擾亂；“其風甚者，則頭痛寒熱。寒甚者，則轉筋厥冷。暑甚者，則大渴引飲。邪在上焦則吐多，下焦則瀉多，中焦則吐瀉俱甚”，總宜治亂保安法加減主之；“風甚加蘇葉、橘紅，寒甚加草蔻、木瓜，暑甚加蘆根、竹茹，吐多加黃連、干姜，瀉多加葛根、荷葉”；如果出現危證，“吐瀉不已，損傷中焦之氣，以致陰陽間隔，手足厥冷，脈微欲絕，不多飲水者，無分風、寒、暑、熱，急以挽正回陽法救之”，各隨其證加減治之。再如，卷之六秋季傷濕一病，根據病因病機可分為表里2種：傷于表者，“因于居濕涉水，雨露沾衣，其濕從外而受，束于軀殼”；傷于里者，“因于喜飲茶酒，多食瓜果，其濕從內而生，踞于脾臟”。李時珍指出“凡風藥可以勝濕，利小便可以引濕，為治表里濕邪之則也”，雷豐依此思路，認為“治表濕宜辛散太陽法減去桂、豉，加之蒼、樸，俾其在表之濕，從微汗而解也。治里濕宜通利州都法，俾其在里之濕，從小便而去也”，傷濕之證，務宜分表里而治之。

2.3 細分兼夾之證一病一證之中，也需細致區分其兼夾變化之證[15]。如卷之四夏季暑溫一證，其初病邪在上焦氣分，身熱有汗，或口渴，或咳嗽，當用清涼滌暑法加杏仁、栝蔞殼治之。此證又可根據兼夾情況和病機變化，區別為夾冒寒邪、兼有濕邪、胃中有熱和傷于陰者4類：汗少而有微寒，或有頭痛者，宜透肌膚之冒，于清涼滌暑法內去扁豆、西瓜翠衣，加藿香、香薷，其加減法與陰暑相似；口不渴乃兼濕，仍用此法，加薏苡仁、半夏治之；如舌苔黃燥，渴欲喜飲，宜清胃家之熱，用涼解里熱法治之；舌苔光絳者傷于陰也，宜用清熱保津法加西洋參、北沙參、元參治之。雷豐指出：“總當細究其因，或夾冒，或夾濕，或胃熱，或陰傷，按證而分治之，未有不向愈者”。

2.4 考慮體質因素治療新感疾病，還需考慮患者的體質因素。如卷之四暑瘵一病，當清暑熱以保肺，清絡熱以止血，但針對體質不同的患者，治法也需相應改變?！叭绯跗痼w實者，宜以清宣金臟法加枯芩、黑梔治之。體弱者，宜以卻暑調元法去石膏、半夏、粳米，加鮮地、鮮斛、鮮藕節治之”“倘蹉跎失治，傷及真陰，遂難療矣”。

2.5 注意病勢發展雷豐指出，在治療新感病時，需時刻觀察疾病病勢的變化，防其加重。如卷之二冒風證，乃“風邪冒于皮毛，而未傳經入里也”，宜微辛輕解法，此時“風邪初冒皮毛，其證輕而且淺，不難數服而瘥”，病證較輕，但如果不能及時治療，“邪由皮毛而入于肺，經年累月，病機日深，變成癆怯”，則為“難治之疾”。再如，卷之四冒暑一證，“暑熱之邪，初冒于肌表者，即有頭暈、寒熱、汗出、咳嗽等證，宜以清涼滌暑法加杏仁、蔞殼治之”“其證雖較傷暑為輕，然失治入里，此又不可以不知也”“冒暑之證，雖謂為輕，亦必須防微杜漸耳”。雷豐特別強調了治療新感疾病“防微杜漸”的重要性。而一旦病邪入里變重，當及時調整治療方案，如冒濕之病，宜用宣疏表濕法取其微汗，使其濕邪還表而解，毋使其由表而入于里，但如果出現了脘中痞悶、微熱汗少、小便短赤等癥狀，表明濕邪已入于里，則需改用通利州都法。

3 結語

雷豐所論以時病為主，多為季節性常見、多發病，或為瘟疫的小規模流行[16]。雷豐強調祛邪外出、保護正氣，多用清熱解毒、養陰保津及健脾化濕、清解少陽等法，注重調暢氣機，因時因人辨證用藥[17]。

對于新感病證，雷豐指出：“所傷之新邪，感之即病，與不即病之伏氣，相去天淵，當細辨之?！保ā稌r病論·卷之二·春傷于風大意》）雷豐主要是區分輕重淺深和辨別兼夾邪氣，分辨不同病證，針對病因病機進行治療，擬方用藥時需考慮到患者的體質狀況、兼夾證候等，需時時關注病勢發展，否則容易失治入里。

雷豐論述的伏邪發病與前代醫家相比，并不局限于伏寒之溫病，而是全面涉及了伏風、伏暑、伏濕、伏燥、伏熱等諸種邪氣，對六淫伏氣致病規律探討較為深入，對臨床同病異治的鑒別診斷也具有一定價值[1]。對新感病證的治療，則充分考慮了時令氣候、病因病機、病證兼夾、患者體質、病程病勢等因素。雷豐對伏氣病和新感病治法的研究，對今天臨床治療外感熱病仍有一定參考價值。

[1]李董男.《時病論》外感時病病因發病認識初探[J].浙江中醫藥大學學報, 2016, 40(2):119-121.

[2]雷豐.時病論[M].北京:中國書店, 1986.

[3]柳亞平.《時病論》對《內經》學術思想的繼承與發揚[C]//中華中醫藥學會第十二屆全國內經學術研討會論文集,成都: 2012.

[4]柳亞平.淺談雷豐《時病論》中的伏氣學說[J].云南中醫學院學報, 2012, 35(6):51-52, 59.

[5]柳亞平.《時病論》對運氣學說的發揮及其運用[J].上海中醫藥大學學報, 2013, 27(1):21-23.

[6]吳振.試論《內經》“秋傷于濕”[J].山東中醫雜志, 2015,34(7):491-492.

[7]張弛,宋乃光.《時病論》治咳法的臨床應用[J].北京中醫藥大學學報, 2014, 37(9):589-591.

[8]王亞晗,王興臣.論雷氏透達膜原法治療濕瘧[J].中醫藥通報, 2014, 13(1):19-20.

[9]余達,楊坤.雷少逸《時病論》透邪思想淺析[J].江西中醫學院學報, 2009, 21(2):6-7.

[10]盛海忠.《時病論》表證解表法探析[J].陜西中醫, 2014,35(4):497-498.

[11]鞠煜潔,蘇穎.論雷少逸時病辨治特色[J].長春中醫藥大學學報, 2007, 23(5):1-2.

[12]李董男.《時病論》傷寒溫病瘟疫辨治思路探討[J].湖北中醫藥大學學報, 2017, 19(4):45-49.