全腹腔鏡全胃切除術消化道重建的研究進展

楊建桃，陳俊敏，顧俊青，李紅浪

(南昌大學第二附屬醫(yī)院，南昌330000)

自1991年Kitano等完成了第1例腹腔鏡輔助遠端胃癌切除術以來，經(jīng)過20多年的迅猛發(fā)展，腹腔鏡技術在胃癌手術中的應用越來越普遍，相關的臨床研究也越來越多的被開展。研究表明，與開放手術相比，腹腔鏡胃癌手術具有術中視野清晰、出血少、切口小、術后疼痛輕、胃腸道功能恢復快、住院時間短等優(yōu)勢，并且具有同樣的近遠期腫瘤學療效。近年來，隨著腹腔鏡技術及相關器械設備的發(fā)展，全腹腔鏡全胃切除術在越來越多的有條件的中心得到了開展，其關鍵的難點仍集中于全胃切除后的消化道重建[1, 2]。目前，依據(jù)使用吻合器械的不同主要可分為圓形吻合器吻合法和直線切割閉合器吻合法兩種吻合方式。本文就目前國內外文獻報道的全腹腔鏡下全胃切除術后消化道重建方式綜述如下。

1 使用圓形吻合器的腹腔鏡下食管-空腸吻合

在傳統(tǒng)的開放手術中，圓形吻合器最常被用于消化道重建，外科醫(yī)生對于這類設備的詳細技術要點和操作方式自然也是最熟悉的；因此，對于全腹腔鏡下消化道重建方式的研究，早期也更多的聚焦于使用圓形吻合器的各種重建方法。其主要的難點在于腹腔鏡下的荷包縫合及抵釘座的置入。針對于此，早期對于全腹腔鏡下消化道重建方式的研究也多是關于食管的荷包縫合和抵釘座置入的技術及器械的改進。

1.1 使用荷包縫合器的消化道重建 傳統(tǒng)開放手術中使用的荷包縫合器，由于其存在頭部體積大及手桿較短等缺點，其在全腹腔鏡手術中并不適用。因此，Usui等[3]對其進行了改良，并于2007年開始應用改良后的荷包縫合器進行腹腔鏡下食管荷包縫合。改良后的荷包縫合器的頭部更小、手桿更細長，可經(jīng)12 mm Trocar或上腹部正中的4 cm輔助小切口放入腹腔；建立氣腹后，將其頭部夾于食管的預定切除線，再在腹腔鏡下將荷包線從其頭部的導針孔槽穿入，這樣就在腹腔鏡下完成了食管荷包縫合。將食管離斷后，利用腔鏡下釘砧頭抓取器，將抵釘座置入食管斷端；將荷包線收緊結扎固定抵釘座，后續(xù)的腔內消化道重建借助吻合器及輔助小切口等即可完成。

此方法與傳統(tǒng)開放手術的操作步驟很相似，主要的操作步驟都是在腹腔鏡下完成。充分利用腹腔鏡在深在狹小空間的操作相對靈活性及對手術視野放大作用的優(yōu)勢，可以充分確保操作過程的可靠性和安全性。但由于此器械的頭部體積較大，一般的腔鏡通道并不能通過，需借助上腹部小切口及昂貴的藍蝶裝置來完成操作過程，且此器械在我國也很少見，因此，這種方式的應用并不常見。

1.2 手工行荷包縫合的消化道重建 此方式據(jù)食管完全離斷與荷包縫合的先后順序可分為兩種縫合方式：①先在食管預離斷平面離斷食管，再沿食管近端切緣做荷包縫合后置入抵釘座，最后收緊結扎荷包線[4,5]；②先部分離斷或不離斷食管，于食管預離斷平面以上做荷包縫合后，再在荷包縫合線下方的切口置入抵釘座，收緊荷包線后完全離斷食管[6～8]。

1.2.1 食管完全離斷 2010年，Kinoshita等[4]報道，在腹腔鏡下完成淋巴結清掃及游離完胃食管后，于食管靠近食管裂孔處放置一可移動性腹腔鏡腸夾以防止食管離斷后回縮縱隔，再在胃食管結合部水平離斷食管，將離斷的胃經(jīng)臍部的3.5 cm長輔助小切口取出；重新建立氣腹后，從食管殘端左側壁的管腔內或外進針，行逆時針方向的全層荷包縫合，整個縫合過程約需縫合14針；完成荷包縫合后移除腸夾，借助兩把腸鉗將食管殘端展開，置入抵釘座后收緊荷包線固定，后續(xù)的腔內消化道重建借助吻合器及輔助小切口等可完成。

此方式的優(yōu)點：①對器械(腸鉗、抓鉗、傳統(tǒng)的圓形吻合器等)的要求低、經(jīng)濟，對于有相關器械限制的中心此技術可被考慮。②對于熟練腹腔鏡下縫合及打結技術的外科醫(yī)生，可開展此種手術方式。局限性：①相比于傳統(tǒng)開放手術，腹腔鏡下荷包縫合及置入抵釘座的過程更困難；如此過程中過度牽拉食管殘端,可能導致食管殘端的撕裂及縫合不確切。②此縫合方式縫合針數(shù)較多，且整個縫合過程中少部分情況下需在反手下完成，對術者的要求較高。

2013年，Kim等[5]報道了對腹腔鏡下手工荷包縫合的改進：①以腹腔鏡血管夾替代腸夾，固定于食管預離斷處上緣后離斷食管，這樣在荷包縫合的過程中可避免因對食管殘端的牽拉而對其造成撕裂。②以動脈夾的上緣為荷包縫合線，進行食管環(huán)周的漿肌層縫合，整個縫合過程只需6針即可完成。采用此方式時，需注意縫合時可能縫到對側食管壁。

1.2.2 食管部分離斷或不離斷 2013年，Du等[8]對腹腔鏡下荷包縫合的方式進行了改進：先離斷食管預切除線左側食管壁的90%，留下右側食管壁的10%可對食管殘端可產(chǎn)生一個持續(xù)的牽拉力；沿近端食管的切緣行全層的荷包縫合，置入抵釘座后收緊結扎荷包線，最后離斷剩余食管壁。此方式的優(yōu)點：①在整個縫合過程中不會出現(xiàn)反手縫合情形。②未離斷食管壁對食管殘端的持續(xù)牽拉作用，有利于食管殘端的暴露及抵釘座的置入固定。更早之前，此種改進方式余佩武等[9]也有過報道。最近Chen等[6，7]報道，將胃向下牽拉后先直接在食管預切除線上方1 cm處行荷包縫合，再在胃食管結合部取一切口；經(jīng)此切口置入抵釘座后收緊結扎荷包線固定抵釘座，最后離斷食管。

1.3 反穿刺法置入抵釘座的消化道重建 最早，Omori等[10]將該方式應用于腹腔鏡下遠端胃切除后B-Ⅰ式消化道重建中。2007年開始，Omori等[11]將其應用于腹腔鏡下全胃切除術中：在完全游離胃和食管后，于左上腹取一長度約4 cm輔助切口；將尖端綁有縫針的穿刺器套入抵釘座的中心桿后，經(jīng)輔助切口放入腹腔。重新建立氣腹，將腸夾夾于食管的預切除平面，再緊靠腸夾上緣的食管前壁做一半圈的橫行切口，經(jīng)此切口將抵釘座完全置入食管中；再將縫針于橫行切口上方約1 cm處反穿刺出，并將縫線末端的線結完全拉出食管壁即可；將線形切割閉合器夾于緊靠縫線穿出處，用力拉縫線使抵釘座中心桿完全穿出食管壁，擊發(fā)吻合器以完成抵釘座的置入及固定。后續(xù)的腔內消化道重建，借助吻合器及輔助小切口等可完成。

該方式的優(yōu)點：①去除了應用圓形吻合器時，需行荷包縫合固定抵釘座的難題；由于食管未完全離斷，抵釘座的置入也相對的容易，對食管損傷的發(fā)生率也相對較低。②此方式也適用于腫瘤侵犯食管、要求較長安全切緣的情況。但是，此方式對縫針反穿刺出的位置要求較高，如距下方的橫切口太近則會影響線形吻合器的閉合效果，如太遠則會離斷過多的食管，進而影響后續(xù)的食管-空腸吻合操作。

最近，Omori等[12]報道了對此方式的改進，其將抵釘座中心桿連接的塑料穿刺器替換為更短的金屬穿刺器，這樣就使得抵釘座的置入及反穿刺出食管更加容易。

1.4 直接置入抵釘座的消化道重建 此方式與反穿刺法置入抵釘座方式相似，Hiki等[13]最早將其應用于腹腔鏡近端胃切除術中。2011年，Nunobe等[14]報道將其用于腹腔鏡全胃切除術：在腔鏡下完全游離胃及食管后，用線形吻合器離斷十二指腸；在胃食管結合部上緣的右側食管取一橫行半環(huán)周及垂直于其的倒“T”形切口，經(jīng)此切口將食管內的胃管拉入腹腔；將臍部的操作孔延長為3 cm長的輔助小切口，再將腹腔內的胃管拉出體外后與頭部系有縫線、尾部中心桿連接10 cm長胃管的抵釘座頭部縫線連接；然后與手術臺下的醫(yī)生配合，牽拉胃管將抵釘座送入食管達膈肌腳位置。利用切口保護套及橡膠手套組成的氣體密封裝置重新建立氣腹，將連接于中心桿的胃管固定于倒“T”形切口的縱行切口的頂部后，向上牽拉固定后的胃管；將線形吻合器夾于胃管下方后離斷食管，經(jīng)抵釘座中心桿連接的胃管將中心桿完全拉出，與吻合器對接擊發(fā)完成食管空腸的端側吻合。此方法的優(yōu)點：①除無需行荷包縫合外，相對于反穿刺法其借助于抵釘座連接的兩根胃管，在抵釘座的置入固定過程中幾乎無需直接牽拉食管壁，進一步降低了對食管殘端的損傷。②由于無需反穿刺出食管壁，避免了對食管組織過多的損傷。但是，由于需將食管中的胃管拉入腹腔，這可能導致食管內的細菌污染腹腔。

最近，Kim等[15]提出了對此方法的改進：①其只需在連接有穿刺器的抵釘座中心桿上系一根長約5 cm的縫線即可，避免了食管內的細菌污染腹腔的可能。②將倒“T”形切口改成在食管胃結合部沿食管縱軸方向的1～3 cm切口。

1.5 經(jīng)口置入抵釘座的消化道重建 2009年，Jeong等[16]首先報道了使用經(jīng)口抵釘座置入裝置(OrVilTM，Covidien)來完成全腹腔鏡全胃切除術的食管空腸吻合：在腔鏡下游離完胃、食管后，使用腔內線形切割閉合器在食管預切除處離斷食管；由麻醉師將氣管插管的氣囊放氣后，在喉鏡直視下將充分潤滑的導引管經(jīng)口插入到食管的殘端；在腹腔鏡下于食管殘端取一小切口，使導引管剛好經(jīng)此穿出；然后牽拉導引管直至抵釘座中心桿完全露出，剪斷固定線后移除導引管，即完成了抵釘座的置入及固定。后續(xù)的腔內消化道重建，借助吻合器及輔助小切口等可完成。

該術式的優(yōu)點：①消除了使用圓形吻合器時需行腹腔鏡下荷包縫合的操作難點，簡化了手術步驟，縮短了手術時間。②相比于荷包縫合的方式，此法可以獲得更高的手術切緣，因此對于高位的胃食管結合部腫瘤同樣適用。然而，抵釘座的置入過程中，如有操作不當及食管管腔相對狹小的情形時，就可能會對食管產(chǎn)生損傷；同時，由于導引管需經(jīng)腹腔內抽拉出體外，此過程可增加食管內細菌污染腹腔的風險。不過，針對該術式可增加腹腔感染的問題，Jeong等[16]也采取了相應的預防措施來降低腹腔感染風險。例如，術前口服葡萄糖酸氯己定溶液漱口，將導引管經(jīng)操作孔直接牽拉出體外而不是經(jīng)輔助小切口，在抵釘座置入后就進行腹腔沖洗。

2 使用直線切割閉合器的腹腔鏡下食管-空腸吻合

與圓形吻合器吻合相比，線形吻合器可以通過12 mm Trocar進出腹腔，無需借助輔助小切口即可完成全部的消化道重建；此外，由于吻合口的大小不受食管、空腸及抵釘座管徑的限制，可以充分保證吻合口的寬度，因而也大大降低了術后吻合口狹窄的發(fā)生率。

2.1 食管空腸功能性端端吻合 1968年，美國學者Steichen[17]首先提出了食管空腸功能性端端吻合的概念，由于在完成食管空腸吻合后其吻合線與食管長軸的角度接近于垂直，因此可將其視為功能上的端端吻合，但其實質上仍是食管空腸的側側吻合。Uyama等[18]于1999年首次報道利用線形吻合器進行腔內食管空腸的吻合：在完成淋巴結清掃及離斷食管十二指腸等臟器后，將清掃的淋巴結及切除的臟器裝入標本袋后暫時放于盆腔；再于距屈氏韌帶約20 cm處離斷空腸，將遠端空腸經(jīng)結腸后向頭側牽拉至食管旁；分別于食管斷端右側及空腸對系膜緣戳一小孔，將線形吻合器兩臂分別置入兩小孔，擊發(fā)后完成食管空腸的側側吻合；然后利用線形吻合器關閉共同開口。

其優(yōu)點包括：①免去了應用圓形吻合器時需荷包縫合及抵釘座置入這兩個復雜操作；②吻合口大小可不受食管、空腸及抵釘座管徑限制，可以充分保證吻合口的寬度；③整個吻合全程在持續(xù)氣腹下完成，無需反復重建氣腹及輔助小切口；④可以在腹腔鏡下檢查吻合口出血等情況。不足之處：①由于其吻合方式的特點，需游離較長的空腸攀及食管下端以降低吻合口張力，可能會增加術后食管裂孔疝的風險。②當吻合平面高于食管膈肌裂孔時，由于縱隔內空間狹小及雙側膈肌腳的阻礙，則視野受限的同時食管空腸吻合、共同開口的關閉也變的相對困難，進而可增加相關并發(fā)癥。③當腫瘤位置較高時，為確保吻合口安全，切緣陰性可能也無法保證；此時吻合口張力也會較大、Roux臂可存在牽拉及拐角，吻合口相關并發(fā)癥也會增加。

2009年，Okabe等[19]提出了對此吻合方式的改良：①在離斷食管前將食管沿逆時針方向旋轉45°，以使得后續(xù)經(jīng)右下方Trocar孔關閉共同開口時更加容易；②利用食管左側壁與遠端空腸行側側吻合，這樣可以充分利用食管左側相對更多的空間，利于吻合完成；③于食管殘端左后壁戳一小孔，將胃管頭端經(jīng)此小孔抽拉出后，以胃管為導引將線形吻合器的一臂置入食管，從而避免吻合器的臂進入食管壁的假腔當中；④在正式關閉共同開口前，先使用數(shù)枚腹腔鏡下疝氣夾將共同開口關閉，這樣就使得共同開口的兩壁在關閉時對合更好，從而獲得更大寬度的吻合口。

最近，Kwon等[20]提出了一種名為“π-shaped”的側側吻合方式：在清掃完淋巴結及胃、食管完全游離后，先不予離斷食管及空腸；在胃食管結合部綁一尼龍繩，以便向下牽拉食管及防止胃內容物反流。分別于食管右側及空腸對系膜緣開一小口，將線形吻合器的兩臂置入擊發(fā)后即可完成食管空腸的側側吻合；再用線形吻合器離斷空腸及食管，同時也關閉了共同開口；食管空腸吻合完成后，整個吻合的形狀與“π”形相似。此術式的主要優(yōu)點：在離斷食管及空腸的同時也關閉了共同開口；但是其缺點也因此產(chǎn)生，在獲得切緣時已完成吻合，因此此術式對于腫瘤切緣不確定患者不適用。

2.2 食管空腸順蠕動側側吻合 2010年，Inaba等[21]報道了食管空腸順蠕動側側吻合方式。相對于食管空腸功能性端端吻合方式，其區(qū)別點包括：①將食管空腸的吻合方向變?yōu)轫樔鋭樱认薘oux臂的折疊可能，也降低了吻合口的張力。②為獲得更大的食管空腸吻合口，改線形吻合器為手工縫合關閉共同開口。雖然，此吻合方式相比于食管空腸功能性端端吻合更加優(yōu)化，但其仍存在Roux臂扭曲及食管空腸吻合口回縮至縱隔的問題。為克服這些問題，2013年Nagai等[22]提出了名為“T-shaped”的吻合方式。該術式改進之處：①離斷食管前將食管沿順時針旋轉90°，使食管沿腹背方向離斷。②線形吻合器置入遠端空腸時，置入的方向為從前壁的小切口向后壁置入，再將吻合器另外一臂從食管殘端背側置入，食管空腸吻合完成后，整個吻合的形狀與倒置的“T”形相似。

最近，Ohuchida等[23]報道了對“T-shaped”的側側吻合方式的改良：將常規(guī)置入Roux臂的線形吻合器不可活動的厚臂變?yōu)榭苫顒樱萌胧彻軞埗说目苫顒颖”圩優(yōu)椴豢苫顒印＿@樣無需將吻合器的操作桿向下壓就可使薄臂與食管長軸一致，使得在線形吻合器的厚臂置入Roux臂情況下可更加容易的將薄臂置入食管殘端。Huang等[24]早前也報道了對順蠕動側側吻合方式的改良，即先行食管空腸吻合后再斷空腸的方式。

全腹腔鏡全胃切除術后消化道重建方式眾多，但術后該選用何種方式進行食管空腸吻合尚未有統(tǒng)一的標準規(guī)范形成，還有待于進一步的臨床試驗研究來評價各種重建方式的優(yōu)缺點。在臨床工作中，我們必須結合患者病灶的位置、分期等情況和醫(yī)生自身的技術水平，在確保手術安全及切緣陰性的前提下，審慎地去選擇最佳的重建方式。

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