結直腸腫瘤的種族差異性研究進展

陳瑞瑞,梁紅,何夕昆

(云南省第二人民醫院,昆明650032)

結直腸癌是世界第三大常見腫瘤, 也是癌癥死亡的主要原因之一。全球結直腸癌發病率及病死率仍呈上升趨勢, 整體趨勢均為男性高于女性, 發達地區高于欠發達地區, 城市高于農村。據報道, 我國結直腸癌發病率、病死率也存在顯著地域差異, 高收入地區高于低收入地區, 城市高于農村, 這可能與不同地區的生活方式、環境及飲食習慣有著密切的關系。結直腸癌發生的病因尚不完全清楚, 目前認為是由環境、飲食、生活方式及基因遺傳等若干因素協同作用的結果。結直腸息肉被認為是結直腸癌發生的癌前病變, 特別是腺瘤性息肉癌變率較高。國外有研究報道, 結直腸癌和息肉存在明顯的種族差異。我國結直腸癌發病率和病死率在全世界和亞洲地區所占比例較高, 但關于結直腸腫瘤的種族差異性研究較少。現就結直腸腫瘤的種族差異性的研究進展綜述如下。

1 結直腸息肉大小及病理與種族的關系

根據相關研究[1,2]報道, 結直腸息肉的直徑越大, 癌變率越高, 一般認為直徑>2.0 cm 的腸息肉癌變率達10%。Lieberman等[3]研究發現, 與白人相比, 美國黑人具有較高的大息肉(直徑>9 mm)患病風險, 且60歲以上的黑人近端結腸息肉(特別是直徑>9 mm)的患病風險更高。但是, Thornton等[2]研究卻認為, 直徑≥9 mm的結直腸息肉發病率在美國黑人和白人中無統計學差異。此外, 目前尚無數據表明直徑>9 mm的腫瘤性息肉存在明顯的種族差異。但是, 有研究已經明確腺瘤性息肉的大小是患結腸癌風險的重要預測因子, 當腺瘤直徑≥1 cm時, 其發生結直腸癌或高級別內瘤變的風險明顯高于僅患小腺瘤或無小腺瘤者[4]。根據美國及歐洲結直腸癌篩查指南, 在結腸鏡篩查和息肉切除術中, 腺瘤直徑≥1 cm、病理組織帶有絨毛狀結構、高度異常增生都屬于高級別病變；所以, 具有較大腺瘤者的隨訪時間(3年)較小腺瘤者的隨訪時間(5～10年)更短[5]。然而, 在當前結腸鏡檢查的臨床實踐中, 息肉及腺瘤的大小僅能依靠臨床醫生的主觀判斷, 其可靠性受學界質疑, 尚無切實可行的技術能客觀評價息肉及腺瘤大小。之前的研究也表示, 腸鏡下對息肉大小的估計是存在一定誤差的[6]。因此, 結直腸息肉及腫瘤的大小是否存在明顯的種族差異, 目前仍有爭議, 有待于更多、更深入的研究證實。

2 結直腸息肉及腫瘤發病部位與種族的關系

有研究表明, 通過結腸鏡對整段結直腸進行檢查, 對發現的具有癌前病變性息肉進行摘除治療, 能更有效地降低結直腸癌的發病率和病死率[7, 8]。此外, 根據國外兩項大型前瞻性結腸鏡篩查實驗研究結果顯示, 約50%的患者患有晚期近端結腸腫瘤(盲腸、升結腸、肝曲、橫結腸), 而沒有遠端結腸腫瘤(脾曲、降結腸、乙狀結腸、直腸)。Thornton等[2]研究發現, 美國黑人總體患結直腸息肉的比例較低, 但近端結腸息肉的患病率卻較白人高；此外, 還發現美國黑人的結直腸腫瘤患病率較白人高, 尤其是近端結腸腫瘤較為顯著。另外, 幾個小型的回顧性研究也表明, 美國黑人更易患近端結腸息肉。來自美國癌癥登記中心的多項研究[9]也表明, 美國黑人近端結腸癌的發病率較白人高。所以, 種族可能是近端結腸息肉或腫瘤的一個危險因素。對于美國黑人較白人更易患近端結腸息肉及腫瘤, 其原因可能包括基因遺傳學因素、結腸鏡篩查質量的差異、醫療保健系統的不健全, 以及其他一些可能增加結直腸息肉患病風險的因素。其中, 一些可控危險因素包括飲食、生活習慣、吸煙、飲酒等[10～13], 其與近端結腸息肉發生的具體關系還需進行更深入的研究。雖然, 結直腸息肉或腫瘤發生部位種族差異的原因目前還不能明確, 但因美國黑人近端結腸息肉和近端結腸癌的發病率較白人更高, 因此美國黑人行常規結腸鏡檢查與行乙狀結腸鏡檢查相比會更獲益。此外, 根據Qing等[14]對美國白人和中國人結直腸癌發病部位的種族差異性研究, 美國白人近端結腸癌的發病率(36.3%)較中國人(26.0%)高, 而中國人遠端結腸癌和直腸癌的發病率(74.0%)較美國白人高(63.7%)。我們都知道, 近端結腸息肉或腫瘤在腸鏡檢查中較難發現。有研究通過腸鏡檢查來降低結直腸癌病死率, 發現右半結腸癌病死率明顯較左半結腸癌下降率低[15], 這也潛在增大了種族差異性。

3 結直腸腫瘤發病年齡與種族的關系

隨著年齡的增長, 結直腸癌的發病風險增加。在發達國家, 90%以上結直腸癌患者年齡在50歲以上；但在發展中國家, 患者發病年齡較小。美國結直腸癌發病高峰年齡為75歲, 40歲以下的發病者少于6%[16]；英國的高峰年齡為70歲, 5%～10%為80歲[17]；泰國結直腸癌患者平均年齡是61.2歲, 83.9%的患者在50歲以上[18]；菲律賓結直腸癌患者發病年齡平均為55.3歲, 小于40歲者占17%；埃及結直腸癌的發病率較低, 其平均發病年齡為40歲, 38%在40歲以下, 僅15%的患者大于60歲[19]。從以上可看出, 結直腸癌發病年齡的整體趨勢是發達國家較發展中國家發病晚。Qing等[14]研究表明, 美國白人結直腸癌的平均診斷年齡是69.8歲(20～91歲), 而中國人的平均診斷年齡是48.3歲(13～84歲)。因此, 中國人結直腸癌平均發病年齡較美國白人早21歲。在該項研究中, 美國白人結直腸癌的高發年齡在70～79歲, 而中國人的高發年齡在50～59歲, 這也提示結直腸癌的發病率隨年齡的增長而增加。此外, 該研究還表明美國白人近端結腸癌發病率隨著年齡的增長而逐漸升高, 遠端結直腸癌隨年齡的增長而逐漸下降, 但是這種趨勢在中國人中卻不明顯。另一項研究發現, 美國黑人結直腸癌的平均發病年齡(62歲)較白人(69歲)早5～8歲。此外, 美國黑人50歲以下的結直腸癌患病率較高(約占10.6%), 白人占5.5%。也有研究發現, 美國黑人在20～44歲年齡段表現出與50歲以上年齡段一樣的結直腸癌發病率, 這也提示美國黑人結直腸早期腫瘤的形成原因可能較其他種族多[20]。由上可見, 結直腸腫瘤的發病年齡是存在種族差異的。

4 結直腸腫瘤發病率及病死率與種族的關系

20世紀70年代, 美國黑人結直腸癌病死率較白人低, 與現在的數據截然不同[21]。20世紀80年代, 美國白人男性和女性的結直腸癌病死率就開始下降, 自此一直穩定下降。而美國黑人男性和女性其病死率幾乎保持不變, 直至20世紀90年代中期開始下降。90年代后, 美國黑人的結直腸癌發病率超過了白人。因此, 有研究認為美國不同種族間的結直腸癌發病率與病死率均存在差異。在2017年, 美國癌癥研究中心預計因結直腸癌死亡的人數達5萬, 總體的病死率與發病率比為37.1%, 其中黑人為40.7%, 是美國各種族中病死率最高的；而在男性結直腸癌患者中, 黑人的病死率也是美國各種族中最高的, 其次是白種人、西班牙人、美國印第安人/阿拉斯加本地人和亞洲/太平洋島人；在女性結直腸癌患者中, 黑人的結直腸癌病死率也較其他種族高, 之后依次是白種人、亞洲/太平洋島人、美國印第安人/阿拉斯加本地人和西班牙人。可見, 美國黑人具有較高的結直腸癌發病率和病死率, 而西班牙人和亞洲人結直腸癌發病率和病死率均較低。此外還有研究表明, 美國黑人發生結直腸癌轉移也較白人高, 而且無論是未轉移還是已經轉移的結直腸癌, 美國黑人5年生存率都較白人低。根據美國結直腸癌篩查指南, 有結直腸癌家族史或家族性腺瘤性息肉病病史者, 應將篩查起始年齡降低至40歲[22,23]。但是, 許多美國黑人或其他種族不知道或者沒有告知家族癌癥史, 或有意向醫生隱瞞, 從而導致這類患者在40歲時沒能及時接受結直腸癌篩查, 這也可能是導致結直腸腫瘤發病率和病死率種族差異的原因之一。

綜上所述, 據結直腸癌流行病學研究可知, 結直腸癌的發病率和病死率總體仍呈上升趨勢。隨著消化內鏡技術的發展和普及, 大量的結腸鏡篩查和及時內鏡下切除病變可降低結直腸癌的發病率和病死率[24]。有效實施篩查技術和減少高危因素的接觸, 是降低結直腸癌種族差異的有效措施。我們應減少危險因素的暴露, 保持低脂、高纖維、多食蔬菜水果的飲食方式, 加強體育鍛煉, 培養良好的生活習慣, 保持健康樂觀的心理；同時改進篩查技術, 提高篩查的有效性, 及早消除癌前病變等。根據相關的流行病學研究, 結直腸癌的種族差異可能與基因遺傳、環境、生活行為習慣等因素單獨或聯合致病有關, 基因遺傳因素只是其中一個方面。結直腸癌是世界最常見的癌癥之一, 所以進一步研究其種族的差異性具有重要意義, 將有助于我們對結直腸癌變的了解, 幫助制定預防策略和指導治療。

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