超前鎮痛配合星狀神經節阻滯治療2型復雜性區域疼痛綜合征效果觀察

高謙，王愛新，甘學鳳，嚴香菊，李琳，李鵬霖，張同軍

(1衡水市人民醫院,河北衡水053000；2武邑縣醫院)

2型復雜性區域疼痛綜合征(CRPS Ⅱ)是一種發病機制比較復雜的疼痛綜合征，主要是由于肢體某一主要外神經損傷所致[1]。區別于CRPS Ⅰ，CRPS Ⅱ有明確的神經性損傷，臨床上以頑固性燒灼痛、感覺異常、過敏或減退為主要表現，并伴有皮膚腫脹、感覺過敏、關節僵硬、肌肉萎縮、肢體功能喪失等一系列癥狀。目前，臨床常采用經皮電刺激配合物理療法、針灸療法等常規治療，雖能取得一定療效，但仍不甚理想。2011年3月～2016年8月，我們觀察了星狀神經節阻滯配合超前鎮痛治療CRPS Ⅱ的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在衡水市人民醫院住院治療的97例CRPS Ⅱ患者，均符合1994年國際疼痛學會(IASP)制定的CRPS Ⅱ診斷標準，均有明確的周圍神經損傷史。患者均表現為燒灼性疼痛，大部分疼痛持續性存在，且疼痛區域超過損傷范圍，同時伴有皮膚溫度、顏色、出汗改變以及皮膚腫脹，在受到疼痛刺激或溫度變化時明顯加重；有47例伴有不同程度運動功能異常，以肌肉無力、肌肉萎縮、肌張力障礙以及關節活動受限為主。發病時間4 d～2年。排除伴有明顯心血管、呼吸、中樞神經及內分泌系統疾病者，有凝血功能障礙者，有精神病史及不能積極配合治療者。將患者按入院順序分為兩組：觀察組52例中，男29例、女23例，年齡(47.23±6.81)歲；視覺模擬疼痛評分(VAS)為(7.88±1.72)分，伴有運動異常26例，發病時間(146.8±23.5)d；對照組45例中，男24例、女21例，年齡(48.71±7.02)歲；VAS(7.83±1.64)分，伴有運動異常21例，發病時間(148.1±22.3)d。兩組臨床資料具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 鎮痛方法 觀察組采用超前鎮痛配合星狀神經阻滯治療。首先監測患者生命體征，開放外周靜脈通道；靜脈注入5 mg地佐辛超前鎮痛，5 min后行星狀神經節阻滯治療。患者仰臥位，于頸后部墊一薄枕，輕微張口，頭部略向后伸并將轉向對側約15°。采用Hitachi Eub-405型移動超聲儀對患側氣管附近C6、C7橫突進行水平掃描，取頸部橫斷面。輕壓探頭使頸動脈出現偏離，將探頭靠近頸長肌；行常規消毒、鋪巾，在超聲引導下將22 G穿刺針從氣管旁側入路，進入頸長肌后到達頸長肌椎前筋膜，定位于星狀神經節后；推進2.5～4.0 cm直至與骨質接觸，退針約0.5 cm，回抽無血后緩慢注射0.8%利多卡因10 mL；退針后用棉球深壓穿刺點約5 min，取舒適體位休息20 min。隔日阻滯1次，前兩次阻滯治療期間加注地塞米松2 mg，患者出現霍納綜合征即為阻滯成功；14 d為1個療程，共治療2個療程。

對照組采用經皮電刺激配合物理治療、針灸療法等。①經皮電刺激：采用MyoNet-COW肌電生物反饋儀(上海諾誠電氣有限公司)于疼痛區域進行經皮電刺激治療。參數設置：突發模式，刺激頻率100 Hz，突發頻率1 Hz，脈寬200 μs，電流強度以患者耐受為宜。每次治療30 min，每周5次，連續治療4周。②物理治療：將患肢浸泡于冰水比例2∶1的清水中，浸泡時間以患者耐受為度，并配合關節被動活動、痙攣肌肉拉伸、等長、等張肌力訓練及其他相關性訓練，訓練時間約40 min，每日1次。③針灸療法：選擇患側曲池、肩井、肩貞、合谷、陽陵泉等穴位進行針灸治療，每日1次。

1.3 疼痛及療效評價方法 分別于治療前及治療后第3、7、15、28天行VAS評價疼痛程度，于早、中、晚評分，以平均值作為每個時點的VAS。治療4周后評價臨床療效：顯效為VAS在0～2分，患側肩部、手部水腫完全消失，患處皮膚顏色及關節活動度基本恢復正常；有效為VAS在3～4分，患肢水腫有所緩解，關節活動度得到顯著改善；無效為未見好轉或加重者。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS比較 見表1。

表1 兩組治療前后VAS比較(分，

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組同時點比較，#P<0.01。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組顯效24例、有效19例、無效9例，對照組顯效12例、有效16例、無效17例；觀察組總有效率82.69%，高于對照組的62.22%(χ2=5.152，P=0.023)。

3 討論

CRPS Ⅱ發病機制尚不明確，但多數臨床研究認為與交感神經系統功能障礙以及神經炎癥機制介導存在密切聯系。因神經損傷或其他相關性外傷造成的疼痛可引發功能障礙，功能障礙導致植物神經癥狀更顯著[2]，如此惡性循環并逐漸發展為慢性病態疼痛[3]。因此，減少該類病痛的發生，關鍵是切斷該惡性循環或縮短傷害性刺激的時間。星狀神經節阻滯可擴張其所支配區域的血管，增強相關組織的新陳代謝，打破這一惡性循環[4，5]。

星狀神經節作為全身最大的交感神經節之一，位于C7橫突前方，主要是由頸下交感神經節和第一胸交感神經節融合而成。星狀神經節阻滯可從中樞及外周兩方面發揮作用：其中中樞作用主要是通過對下丘腦進行調節，從而使機體植物神經功能、內分泌功能和免疫功能保持正常；而外周作用主要抑制阻滯部位的節前、節后神經纖維功能[6，7]，使交感神經支配的痛覺傳導、肌肉緊張以及血流運動受到抑制。在超聲引導下于頸長肌星狀神經節處進行穿刺給藥，能夠使麻醉藥物快速、準確、直接到達病灶，有效消除神經炎癥水腫，肌肉痙攣得以解除，從而促進局部血液循環，達到快速緩解疼痛的目的。應用利多卡因等麻醉藥物進行神經節阻滯，極易出現阻滯不全的情況。針對這一情況，我們在阻滯前先用地佐辛進行超前鎮痛，有效降低了患者神經中樞的敏感度[8]，減輕了因神經阻滯治療所致疼痛，緩解其緊張情緒，使神經阻滯的成功率顯著提升。

經皮電刺激配合物理治療、針灸療法等常規方法治療，雖然也具有緩解疼痛的作用，但其作用部位、強度均遠不及神經阻滯治療更加直接、有效[9]。本研究結果顯示，觀察組治療后各時點VAS低于同時點對照組，且臨床療效總有效率高于對照組。因此，相比于經皮電刺激等常規治療，超前鎮痛配合星狀神經節阻滯治療CRPS Ⅱ作用部位更加直接，鎮痛效果更加顯著、快速，值得在臨床上推廣應用。

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