經腹與經腹膜后腹腔鏡腎輸尿管全長切除治療上尿路尿路上皮癌的臨床研究

張殿鋒

上尿路尿路上皮癌在臨床上較為少見，發病率僅占尿路上皮腫瘤的5%～10%，但其具有高復發和進展快的風險，亦嚴重影響著患者的生存預后[1]。腎輸尿管全長切除聯合膀胱袖狀切除是臨床上治療上尿路尿路上皮癌最常用的方法，被認為是治療上尿路尿路上皮癌的標準術式[2]。隨著腹腔鏡技術的發展，其在上尿路尿路上皮癌治療中取得了良好的治療效果，而腹腔鏡下的腎輸尿管全長切除聯合膀胱袖狀切除的應用也越來越廣泛。經腹腔入路和經腹膜后入路是腹腔鏡手術常用的入路途徑，但對于入路的選擇以及治療的效果，不同人有不同的看法。本研究旨在探討經腹膜后入路腹腔鏡腎輸尿管全長切除聯合膀胱袖狀切除術治療上尿路尿路上皮癌的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月至2016年1月我院收治的62例尿路上皮癌患者臨床資料，所有患者術前病理活檢均診斷為上尿路尿路上皮癌，且患者術前均接受腹部B超、增強CT、尿路造影、膀胱鏡等檢查，明確健側腎功能正常，無遠處轉移。根據手術方式的不同分為經腹腔入路組30例和經腹膜后入路組32例。經腹腔入路組男性18例，女性12例，年齡為46～72歲，平均(58.45±2.12)歲；單純腎盂癌15例，輸尿管上段癌5例，輸尿管中下段癌10例。經腹膜后入路組男性19例，女性13例，年齡為44～68歲，平均(56.78±2.43)歲；單純腎盂癌14例，輸尿管上段癌6例，輸尿管中下段癌12例。2組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，組間具有可比性。

1.2 手術方法

經腹腔入路組患者均接受經腹腔入路腹腔鏡腎輸尿管全長切除聯合膀胱袖狀切除術治療；而經腹膜后入路組患者則接受經腹膜后入路腎輸尿管全長切除聯合下腹部小切口膀胱袖狀切除術治療。

1.2.1 經腹腔入路組 經腹腔入路組患者術前均留置導尿管和胃腸減壓管。氣管插管行全身麻醉成功后，取患者患側抬高70°斜臥位，消毒鋪巾。采用Veress氣腹針在患側肋緣下約2 cm鎖骨中線處進行穿刺并注入CO2氣體，建立氣腹且設定氣腹壓力為14 mmHg。穿刺(以臍水平患側腹直肌外緣作為穿刺點)并置入腹腔鏡。置入10 mm trocar并以其作為視鏡孔，可根據臨床需要和術中情況，直視下置入其他位點trocar。采用常規方法切除腎盂癌和輸尿管上段腫瘤。對于輸尿管中下段的腫瘤，充分游離顯露輸尿管，并采用Hem-o-lock腫瘤的上、下方，以避免腫瘤細胞在膀胱的種植。行膀胱袖狀切除術，沖洗盆腔，然后再行腎臟切除。游離輸尿管周圍的膀胱逼尿肌，并根據手術需要將膀胱逼尿肌選擇性切開。將輸尿管向近端牽拉，直到膀胱壁外顯露輸尿管開口和部分膀胱黏膜即可 。使用Hem-o-lock將顯露的輸尿管開口和部分膀胱黏膜夾閉。于Hem-o-lock以下將膀胱黏膜切斷，縫合注水，觀察是否漏尿。切開皮膚和患側組織，打開腹膜，切除并取出完整標本。

1.2.2 經腹膜后入路組 全麻成功后膀胱鏡下留置輸尿管導管，取患者臥位，進行常規的消毒鋪巾。于第12肋下緣約2 cm與骶棘肌外側交點處橫行切開約2.5 cm的切口，并建立第一trocar視鏡孔。鈍性分離肌肉至腰背筋膜內，擴張腹膜后腔隙并放置自制擴張器，于氣囊擴張器內注入大約400 mL的空氣，使腹膜擴張。于腋中線與髂前上脊交點和于腋前線與肋弓交點，分別置入第2個和第3個12 mm trocar。于第1個trocar視鏡孔置入12 mm trocar，縫合并固定。腹膜后操作通道建立成功后，于第2個trocar通道置入腹腔鏡并建立氣腹。其余兩個trocar通道則置入超聲刀和分離鉗。銳性分離腹膜后間隙直至膈肌角，同時充分游離顯露腎臟、腎動靜脈和輸尿管，并保留同側腎上腺。對于腎盂癌或輸尿管上段腫瘤，先將輸尿管用Hem-o-lock夾閉，充分游離顯露腎臟背側。用Hem-o-lock夾閉并切斷腎動靜脈，保留同側腎上腺。游離輸尿管至中下段，擴大trocar通道，取出完整標本；而對于下端輸尿管腫瘤，待腎和輸尿管中上段充分游離顯露后，取患者45°斜臥位，取麥氏口偏下方6 mm切口，盡量向前推開腹膜，使其與切除腎的腹膜后腔相通，將腎從切口取出，并沿著輸尿管下行游離至膀胱電切口處，取出完整標本。縫合膀胱袖狀切口，并沖洗下腹切口，檢查無誤后即可放置引流管和縫合切口。

1.3 觀察指標

觀察并記錄2組患者手術時間、術中出血量和住院時間等手術相關指標。術后2組患者均隨訪9個月，觀察2組患者術后并發癥、腫瘤復發和轉移情況，并于術前和術后3個月采用SF-36量表對患者的生活質量進行評分。

1.4 療效評定

生活質量評分：采用SF-36量表進行生活質量評價，評分內容包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、社會功能、活力、情感職能和精神健康共8個維度，各維度分值范圍均為0分～100分，分值越高，患者的生存質量越好。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 19.0統計學軟件統計分析，t檢驗用于2組定量資料分析，卡方檢驗用于2組計數資料的分析，當P<0.05則表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術相關指標的比較

經腹膜后入路組患者的手術時間、術中出血量和住院時間分別為(118.74±22.68)min、(124.69±43.78)mL和(8.12±2.21)d，均顯著低于經腹腔入路組，組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術相關指標的比較

2.2 2組患者術前和術后3個月生活質量的比較

經腹膜后入路組患者術后3個月的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、社會功能、活力、情感職能和精神健康共8個維度的評分均高于經腹腔入路組的，組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術前和術后3個月生活質量的比較分)

2.3 2組患者術后并發癥、腫瘤復發和轉移情況比較

經腹腔入路組患者術后出現出血2例，尿崩1例，感染2例，并發癥發生率為13.33%；而經腹膜后入路組患者術后僅出現出血1例，并發癥發生率為3.12%，組間差異有統計學意義(P<0.05)。術后隨訪9個月，2組患者術后彩超和膀胱鏡檢查均未發現腫瘤復發情況；經腹腔入路組患者術后發現遠處轉移2例，其中肝轉移1例、肺轉移1例，術后遠處轉移發生率為6.67%；而經腹膜后入路組患者術后僅發現肺轉移1例，術后遠處轉移發生率3.12%，組間差異無統計學意義(P>0.05)。

3 結論

近年來，隨著泌尿外科腹腔鏡技術的迅速發展，腹腔鏡下腎輸尿管全長切除聯合膀胱袖狀切除取得了良好的效果，現已廣泛應用于臨床治療中。與傳統開放式手術比較，腹腔鏡下腎輸尿管全長切除聯合膀胱袖狀切除不僅縮短了手術時間，減少對機體的創傷，降低了并發癥的發生率，同時還改善了患者的生存質量[3]。經腹腔入路和經腹膜后入路是目前臨床上腹腔鏡泌尿上尿路手術常用的入路途徑，二者各有特點，因此在入路途徑的選擇上臨床醫生也有不同的觀點。

本研究結果顯示，經腹膜后入路組患者的手術時間、術中出血量和住院時間均顯著低于經腹腔入路組的，組間差異有統計學意義(P<0.05)。研究結果提示了，與經腹腔入路相比，經腹膜后入路手術時間更短，對機體的創傷更小。研究顯示[4]，由于泌尿系統多位于腹膜后，因此經腹膜后入路手術可更直接、迅速地到達病灶部位。同時，腹膜入路可避免觸及和損傷血管神經組織，且可更充分地顯露腎臟、腎動靜脈和輸尿管，更易于手術的開展，更節省手術時間。有研究亦顯示[5]，經腹膜后入路可在腎周筋膜內進行大幅度的鈍性分離，比起以銳性分離為主要技術特點的經腹腔入路，手術時間大大縮短。

本研究結果亦顯示，經腹膜后入路組患者術后的并發癥發生率為3.12%，顯著低于經腹腔入路組的13.33%，組間差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者術后彩超和膀胱鏡檢查均未發現腫瘤復發情況；2組患者術后遠處轉移發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。研究結果提示，經腹膜后入路對患者造成的創傷更小。有研究亦顯示[6]，經腹膜后入路可迅速進入手術野，且分離組織少，對腹腔器官和組織損傷

小，因此可大大減少術后出血、感染等并發癥的發生風險。而經腹腔入路則對腹腔具有一定的侵襲性，手術時間長，機體應激水平和炎癥反應高，且銳性分離對機體造成較為嚴重的損傷[7]。因此，經腹膜后入路治療的安全性更高。

本研究結果亦顯示，經腹膜后入路組患者術后3個月的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、社會功能、活力、情感職能和精神健康共8個維度的評分均高于經腹腔入路組的，組間差異有統計學意義(P<0.05)。研究結果提示了，經腹膜后入路開展手術可有效改善患者近期的生活質量。原因可能是，經腹膜后入路開展手術對機體造成的損傷更小，使得機體的應激程度和炎癥反應程度明顯降低，從而加快了患者的康復，提高了患者的生存質量。

綜上所述，經腹膜后入路腎輸尿管全長切除聯合下腹部小切口膀胱袖狀切除術治療上尿路尿路上皮癌，創傷小，手術時間和住院時間相對較短，利于患者的康復，同時可提高患者的生活質量，安全有效，值得應用于臨床。

[1] 馬天武,張慕淳,張 剛,等.后腹腔鏡下腎輸尿管全長切除加經尿道膀胱袖狀切除治療上尿路上皮癌〔J〕.臨床泌尿外科雜志,2013,28(1):19-21.

[2] 韓登俊,梁 勇,黃鳳鳴,等.經腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除治療上尿路移行細胞癌的效果觀察〔J〕.廣西醫學,2016,38(5)：729-731.

[3] 袁道彰,都興華,石利平,等.經腹腹腔鏡與后腹腔鏡治療上尿路尿路上皮癌的比較研究〔J〕.中國微創外科雜志,2016,16(9)：812-815.

[4] 沈宏峰,高江平,李 威,等.采用后腹腔鏡腎輸尿管全長切除術治療尿路上皮癌的臨床療效〔J〕.中國腫瘤臨床與康復,2015,22(11)：1348-1350.

[5] 馬 鑫,劉啟明.全腹腔鏡下腎輸尿管全長切除治療輸尿管下段腫瘤的初步經驗(附7例報告)〔J〕.微創泌尿外科雜志,2013,2(2):174-176.

[6] 譚書韜.腹腔鏡上尿路手術經腹膜后入路更有優勢〔J〕.現代泌尿外科雜志,2013,18(2)：185-187.

[7] 毛全宗,李漢忠,榮 石,等.后腹腔鏡下腎輸尿管切除加經尿道膀胱袖狀切除治療上尿路上皮癌〔J〕.中華泌尿外科雜志,2010,31(9)：588-590.