柱狀對比傳統經腹會陰聯合切除術治療低位進展期直腸癌的療效觀察

王 堯

結直腸癌發病率大約占全身腫瘤發病率的15%，在我國結直腸癌的發病率僅次于胃癌和肺癌，列第3位[1]。結直腸癌患者之中，直腸癌又最為常見，約占60%，低位直腸癌發病率相對較高，其中70%的直腸癌可以通過肛門觸及，再結合活檢、癥狀，確診并不困難。直腸癌一般采取以手術為主的綜合性治療，對于腫瘤位置處于肛門邊緣不小于5 cm的直腸癌，進行前切除術(AR)能夠保留患者肛門及其功能；若腫瘤下緣跟肛門距離小于5 cm，TNM分期在T3-T4、且分化程度較低的進展期直腸癌首選手術方式仍然是經腹會陰聯合切除術(APR)[2-3]，但APR術后復發率高，生存率低，術中的高穿孔率等問題也是亟需解決的。CAPR手術特點是采用俯臥折刀位在會陰部操作，據情況在術中可切除尾骨，手術視野更加直觀，可以進行精細盆底解剖，進而完整切除直腸系膜、肛管和全部肛提肌，切除更多病灶，能夠明顯降低術中穿孔和環周切緣陽性率[4]。本研究分析柱狀經腹會陰聯合切除術治療的直腸癌低位進展期患者，對手術的切除范圍、環周切緣陽性率、術后發生并發癥幾率、術后生存率、生存質量、腫瘤局部復發與轉移等方面與同期經腹會陰聯合切除術治療的36例患者進行比較，從而判定CAPR的臨床應用價值以及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年4月至2014年5月在本院治療的低位直腸癌患者80例，分為2組。柱狀經腹會陰聯合切除術(CAPR)組，共44例，其中女性21例，男性23例；使用開腹20例，腹腔鏡24例；患者平均年齡為(54.8±11.9)歲；腫瘤位于直腸后壁8例，前壁22例，側壁14例；腫瘤下緣距離肛緣為(2.98±1.38)cm；術前MRI分期：28例為T3期，16例為T4期；手術前 21例采用新輔助放化療，采用XELOX方案進行化療(第1天，奧沙利鉑130 mg/m2靜脈滴注；第1～14天卡培他濱850～1 000 mg/m2，口服，2次/天。每間隔三周重復一次。放療共計25次，共6周，總劑量50 Gy。

腹會陰聯合切除術(APR)組，共36例，其中女性17例，男性19例；使用開腹11例，腹腔鏡25例；平均年齡為(57.2±12.7)歲；腫瘤位于直腸后壁6例，前壁19例，側壁11例；腫瘤下緣距離肛緣為(3.08±1.39)cm；術前MRI分期，26例為T3期，10例為T4期；手術前 16例進行新輔助放化療，方案同CAPR組。2組患者在年齡、性別、MRI分期等方面差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準及手術指征

納入標準：①經活檢病理確診為直腸癌；②腫瘤下緣距離肛門緣≤5 cm；③手術前MRI分期顯示為T3或者T4期；④無手術禁忌證，無遠處器官轉移；⑤患者及其家屬對病情及治療方案均知曉，并且自愿接受調查隨訪和臨床研究；⑥手術方式由患者家屬與臨床醫師溝通后共同決定。

手術指征：術前經過活檢所有患者均確診為直腸癌，且無遠處器官轉移；患者無明顯手術禁忌證；手術治療經過患者本人或者家屬同意。

1.3 治療方法

1.3.1 CAPR手術過程 首先取截石位，參照傳統直腸癌操作步驟進行腹部操作，按照全直腸系膜切除術(TME)分離直腸系膜，手術中保護盆叢及輸尿管，兩側方及后方游離到肛提肌起點處終止；向下沿鄧氏筋膜前稍作游離，在女性子宮水平處或男性精囊水平下方處停止；勿損傷NVB(前列腺外側神經血管束)。游離乙狀結腸，把腸管切斷，做結腸造口。把盆底腹膜嚴密縫合，關閉腹部切口。然后翻轉患者，使用側臥折刀位，進行擴大會陰部切除。從肛門前向淺橫肌后緣游離，在兩側沿著恥骨直腸肌、外括約肌、肛提肌游向肛提肌起始處游離。在后方切開盆筋膜壁層，然后進入骶前，會和腹部手術界面，從肛提肌起點處按照從后向前的方式離斷肛提肌，撤除標本近側端，沿著鄧氏筋膜的前方繼續向肛門處游離直腸前壁，操作中保護NVB(神經血管束)、前列腺等。最終切斷直腸尿道肌和鄧氏筋膜，移除整塊標本。被切除的標本有中下段直腸、肛管、直腸系膜及大部分肛提肌等組織構成，直腸與肛門結合部呈柱狀。

1.3.2 傳統APR手術過程 使用足高頭低截石位，在下腹部正中切口。保護兩側輸尿管的前提下游離乙狀結腸，在腸系膜伴行靜脈和其下靜脈根部結扎并且切斷。在直視下進行銳性分離骶前筋膜臟及其壁層，不進入骶前筋膜壁層背面直至尾骨尖，保護盆腔神經叢和骶前靜脈叢。在膀胱與直腸或子宮與直腸之間剪開Denonvilliers筋膜，進而分離出直腸前壁，保護精囊腺、前列腺和支配泌尿系統的神經分支。露出兩側的側韌帶，進行結扎并且切斷。然后切斷腸管，進行結腸造口操作。縫合腹膜，最后關閉切口。在會陰部縫合關閉肛門，將肛周皮膚和皮下組織呈橢圓形切開，前至尿道和肛緣中點，后至尾骨尖。將坐骨直腸窩內脂肪組織清除，沿著肛門外括約肌的外緣進行解剖，與盆腔手術面匯合，扯出遠端的直腸和乙狀結腸，切除兩側恥骨尾骨肌，沿前列腺基底部平面切斷直腸尿道肌，最后將會陰部切口分層縫合。

1.4 術中術后情況觀察及術后隨訪

1.4.1 術中術后觀察指標 記錄2組患者圍手術期的死亡例數、環周切緣(CRM)陽性例數、直腸穿孔數、術中出血量、平均手術時間、骶前引流管拔除時間、會陰疝、尿潴留、會陰切口愈合延遲等。

1.4.2 術后隨訪 采用預約來院復查及電話問詢的形式。術后1～3年內，6個月隨訪1次。隨訪內容為詢問病情、血液檢查、體格檢查、腸鏡檢查、影像學檢查等。

1.5 統計學方法

采用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差來表示。組內數據用t檢驗，組間對比應用one-way anova分析，若方差不符合比較要求則用組組對比比較。計數資料采用χ2檢驗。P>0.05為差異無統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術情況比較

CAPR組和APR組患者在圍手術期均無病例死亡。CAPR組的手術時間、術后出血量、骶前引流時間及住院時間等與APR組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；2組直腸穿孔、骶尾骨不適、環周切緣陽性及性功能障礙發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。如表1。

表1 2組患者手術情況比較

2.2 2組術后并發癥及轉移情況比較

CAPR組手術后并發炎癥(骶前血腫、下肢深靜脈血栓、盆底腹膜疝、尿潴留等)并發癥9例，發生率為20.45%；APR組手術后并發炎癥(發生腸梗塞、盆底腹膜疝、尿潴留、下肢深靜脈血栓等)并發癥6例，發生率為16.67%，2組相比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

CAPR組術后出現肝肺器官多發性轉移、腹膜后淋巴結轉移等遠處轉移4例，轉移率為9.68%；APR組術后出現前列腺膀胱轉移及腹膜后淋巴結、肺、肝轉移等遠處轉移8例，轉移率為22.22%，2組對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 2組患者復發率生存率相比較

至隨訪結束，2組患者手術后復發及總體生存率相比較，差異無統計學意義(P>0.05)。如表2。

表2 2組患者生存率比較(例，%)

3 討論

直腸癌是世界范圍內最常見的惡性消化道腫瘤之一，發病率居惡性腫瘤的第3位。近幾十年隨著我國居民生活習慣和飲食習慣的重大改變，結直腸癌發病率也逐漸上升。據臨床統計，直腸癌的發病率占大腸癌的50%以上，其中低位直腸癌最為常見[5-6]。結腸癌一般采取以手術治療為主進行綜合治療的方法，這是目前最為有效的治療方法。解剖是手術治療的基礎，精準掌握盆底會陰部及盆腔的解剖對于手術操作的規范有著非常重要的作用，是手術效果的保證。通過對男性成人盆腔器官標本的解剖和整體盆腔連續切片的研究，了解盆叢、直腸系膜、前列腺后外側神經血管束、陰莖海綿體神經、肛提肌、直腸側韌帶、直腸尿道肌局部的解剖與其周圍器官組織的關系，以此明確自主神經行走路徑和易損處，從而在盆底會陰處、盆腔進行手術操作中精準的鑒別、保護自主神經，達到精準切除病變組織的目的[7-8]。

全直腸系膜切除術首次被提出后臨床實踐效果顯著，目前是治療直腸癌的有效的標準術式。傳統的APR后生存率比前切除術(AR)低，局部復發率高的原因是腸管穿孔率和CRM陽性率較高。穿孔原因大多是因為穿孔處顯露視野不佳，在避免前列腺、尿道或者陰道損傷時，實施手術者用力牽拉以此貼近直腸壁切除，如此會撕破或者切破直腸前壁。此外，低位直腸系膜的內收體積逐步變小，消失于肛管上方，僅有外括約肌來包裹下方直腸肌管，所以此處的淋巴結轉移和腫瘤的直接浸潤沒有直腸系膜的保護。傳統的APR沿著直腸系膜向肛側游離，在會陰部沿外括約肌向上操作，在匯合處非常接近直腸肌管，少量恥骨直腸肌以及肛提肌被切除，此處為會陰部手術和腹部手術路徑的交匯之處，低位直腸腫瘤大多位于此部位[9-10]。CAPR與傳統APR相比，俯臥位下進行會陰部操作，切除范圍擴大，包括肛提肌、肛管和低位直腸系膜[11]。研究表明，CAPR與APR相比較，繞腸道在腸管平滑肌外圍每處都可以相應切除更多組織，側臥折刀位手術視野更佳，可切除更多腫瘤組織。CAPR組由于手術中切除了更多的肛提肌及直腸周圍組織，對會陰部神經和盆部的損傷幾率可能會增大，故提高保護相關組織的意識和提高手術技能，會降低發生性功能障礙的幾率。CAPR組術后骶尾部麻木、疼痛出現幾率高于APR組，可能與CAPR組切除了部分患者的尾骨有關。

綜上所述，與APR相比較，CAPR可以降低局部腫瘤復發率、CRM陽性率、肛管穿孔率、提高患者的生存幾率，但CAPR手術后男性性功能障礙、骶尾骨不適發生率高于APR，還需要繼續進行觀察研究。

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