單孔與傳統“三孔”法胸腔鏡手術治療肺癌的臨床療效比較

王學中 劉志廣 劉 平

肺癌(lung cancer)是臨床中常見的惡性腫瘤，近50年來，其發病率、死亡率在全球范圍內明顯增高；在所有惡性腫瘤中，男性肺癌發病率及死亡率占第一位，嚴重影響患者生命健康安全[1]。臨床中，肺癌的治療以手術為主。傳統開胸手術風險較高，創傷較大，且術后并發癥多，患者痛感強烈[2]。胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)憑借創傷性小，術后恢復快，對心肺功能影響小，并發癥少等優點被廣泛開展應用，成為肺癌切除的主要手術方法，并于2006年被美國國家綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)列為肺癌治療的標準術式之一[3-4]。有數據顯示，國外45%以上的肺葉切除在胸腔鏡下進行，且呈不斷上升趨勢[5]。隨著VATS技術的不斷成熟改進，手術器械及圖像清晰度的不斷更新提高，VATS技術發生了從3P-VATS到單孔VATS(uniportal-VATS)的飛躍式進步，通過一個微創切口完成肺癌手術，其臨床效果及術后恢復等優勢顯著[6-7]。我院對73例肺癌患者分別采用單孔與傳統“三孔”法VATS進行治療，旨在比較兩者的臨床效果及對患者預后的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月至2016年4月我院收治的73例肺癌患者，采用隨機數字表法按1∶1比例隨機將所有患者分為觀察組(n=37)和對照組(n=36)。觀察組：男性24例，女性13例；年齡31～73歲，平均年齡(52.74±5.91)歲；病灶位置：左肺上葉10例，左肺下葉8例，右肺上葉8例，右肺中葉4例，右肺下葉7例；病理類型：腺癌25 例，鱗癌9例，類癌3例；臨床(TNM)分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期15例。對照組：男性25例，女性11例；年齡34～75歲，平均年齡(53.29±6.23)歲；病灶位置：左肺上葉11例，左肺下葉7例，右肺上葉9例，右肺中葉3例，右肺下葉6例；病理類型：腺癌23例，鱗癌10例，類癌3例；臨床(TNM)分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期11例。2組患者性別、年齡、病灶位置、病理類型和TNM分期等一般資料組間比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有患者符合《NCCN非小細胞肺癌治療指南解讀(2011年版)》中關于肺癌的診斷標準[8]；②胸部CT、纖維支氣管鏡或肺穿刺組織病理活檢證實為腺癌、鱗癌或類癌；③TNM分期為Ⅰ期、Ⅱ期者；④肺功能檢測狀態良好，肺功能1 s用力呼吸容積(FEV1≥1 L)，占預計值40%以上，手術耐受者；⑤所有患者均知情同意。排除標準：①腫塊過大或已累及血管，腫瘤轉移者；②小細胞癌、中央型肺癌及雙肺腫瘤者；③胸膜明顯增厚，廣泛粘連；④術前已給予放、化療治療或使用免疫抑制劑者；⑤既往有胸部手術或嚴重外傷史，存在胸腔鏡禁忌證者；⑥合并嚴重心、肝、腎、肺等重要臟器功能異常或精神異常等。

1.3 治療方法

所有患者術前均經病理確診，入院后給予肺功能、腹部超聲、頭顱MRI、胸部CT及骨掃描等相關檢查。取健側臥位，墊高腰部位置，全身麻醉，雙腔氣管插管，健側通氣。對照組患者行3P-VATS，分別于患者腋中線第7肋間(切口1)及腋后線第6肋間(切口2)行2 cm切口，腋前線第4肋間(切口3)行4 cm切口。切口1為觀察孔，Trocar置入；切口2為副操作孔，切口3為主操作孔，置入保護套。觀察組行單孔VATS，于患者腋前線第5肋間行3～5 cm切口，切開皮膚及皮下組織，置入切口保護套，避免血液污染鏡頭。置入胸腔鏡，顯示器觀察患者胸腔粘連與病變解剖情況。

所有患者均給予肺葉切除及系統淋巴結清掃術，電凝勾常規游離肺粘連，肺門周圍胸膜完全被打開，完全游離結扎肺靜脈、肺動脈及支氣管，內徑切割閉合器切割吻合，超聲刀離斷，血管夾夾閉。左側腫瘤淋巴結清掃為第3組、第5～9組淋巴結，右側腫瘤淋巴結清掃為第2～3組、第7～9組淋巴結，左右兩側均需對各級支氣管淋巴結進行清掃。術后均給予胸外科常規處理，放置引流管，常規縫合，抗生素抗感染及靜脈鎮痛泵持續止痛等對癥支持治療。囑患者盡早咳嗽及下床。術后無漏氣，復查胸片提示雙肺復張良好，且胸腔引流量<100 ml/d時方可拔管。所有患者隨訪6個月。

1.4 觀察指標及療效評定標準

①記錄2組患者術中出血量、手術時間、淋巴結清掃術等術中指標情況及術后引流時間、引流量、住院時間等術后指標情況。②通過視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評估患者術后疼痛情況，評估時間分別為術后第1、3、5、7、30天，分值越高疼痛越嚴重[9]。③分別于術前、術后第1、5天比較2組患者C-反應蛋白(c-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)水平。④生活質量采用健康調查簡表(the MOS item short from health survey,SF-36)評分進行評定，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能7個方面，評分越高生活質量越好[10]。⑤觀察記錄患者術后肺部感染、胸腔積液等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術基本情況比較

所有患者均在胸腔鏡下順利完成手術，未出現中轉開胸病例或增加切口病例。與對照組比較，觀察組患者手術時間較長，但術后住院時間較短，組間比較均有統計學意義(t=2.883，P=0.005；t=-5.975，P=0.000)。觀察組術中出血量、淋巴結清掃個數、術后引流時間及引流量均較對照組少，但差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 2組手術基本情況比較

2.2 VAS評分比較

分別于術后第1、3、5、7、30天比較2組VAS評分，觀察組均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 2組術后VAS評分比較

2.3 CRP、PCT水平比較

分別于術前、術后第1、5天比較2組CRP、PCT水平。術前2組CRP、PCT水平均無統計學差異(P>0.05)；術后第1天，2組CRP、PCT水平較術前均顯著升高(P<0.05)，組間比較觀察組低于對照組(P<0.05)；術后第5天，2組CRP、PCT水平均有所下降(P<0.05)，組間比較觀察組低于對照組(P<0.05)(表3)。

表3 2組CRP、PCT水平比較

注：*為與術前比較，P<0.05。

2.4 SF-36評分比較

術后3個月，觀察組SF-36評分由術前(56.46±10.51)分顯著提高至(67.85±11.16)分(P<0.01)，且明顯高于對照組的(62.38±10.92)分(P<0.05)。與術前比較，2組患者生理機能、軀體疼痛、精力及社會功能均明顯提高(P<0.05或P<0.01)，觀察組生理職能、情感職能亦明顯提高(P<0.05或P<0.01)；而一般健康狀況、精神健康則無明顯差異(P>0.05)(表4)。

表4 2組SF-36評分比較

注：與治療前比較，*為P<0.05，**為P<0.01；與對照組比較，#為P<0.05，##為P<0.01。

2.5 并發癥發生情況比較

觀察組肺部感染、胸腔積液等并發癥發生率為18.92%，低于對照組的33.33%，但2組比較，無統計學差異(χ2=1.969，P=0.161)(表5)。

表5 2組不良反應比較/例

3 討論

近年來，隨著微創理念的逐步深入與成熟，VATS在外科手術中被廣泛應用開展，如何在保證手術效果的同時，最大限度減少手術切口數量，發揮手術微創性，提高患者術后生活質量成為臨床研究熱點重點內容[11]。研究發現，單孔VATS治療肺癌具有可行性，優點主要體現在以下幾個方面：第一，機體免疫影響小，應激反應減少甚至避免，機體損傷下降；第二，手術損傷主要集中于某一肋間，有效減少常規術式對機體正常肌肉組織、血管及神經損傷，緩解術后疼痛的發生發展；第三，單孔對患者機體呼吸系統功能影響小，患者術后可盡快咳嗽并下床活動，控制術后并發癥發生，促進患者術后康復[12]。

本研究對我院收治的73例肺癌患者分別給予單孔與傳統“三孔”法VATS進行治療，結果顯示，觀察組患者手術時間較長，但術后住院時間較短，兩組術中出血量、淋巴結清掃個數、術后引流時間及引流量未見差異，與王新等[13]的研究結果基本相符。在對肺癌患者的手術治療中，系統淋巴結清掃是改善預后，防止轉移復發的重點，術后引流量也在一定程度上反映患者淋巴結清掃程度與范圍；本研究2組術中淋巴結清掃個數及術后引流量均未見差異，提示2種術式治療肺癌臨床效果相當[14]。單孔VATS所有器械均在一個孔內進出，且術野范圍及胸腔容積局限，增加了手術操作難度，Trocar缺失后腔鏡更容易被污染，肺組織的牽拉、推動膈肌及心包難度的增加均導致手術時間延長[15]。但隨著“學習曲線”說法的提出，認為術者在經過一定階段的熟練操作及實踐積累之后，可有效縮短單孔VATS手術時間[16]。患者術后疼痛影響機體肺功能康復訓練，而疼痛并非全部來自于胸腔內的組織損傷，其與術中操作對切口肋間神經肌肉損傷、術后引流管對胸壁神經的刺激存在密切關系[17]。本研究分別于術后第1、3、5、7、30天比較2組VAS評分，觀察組始終低于對照組，提示單孔VATS技術手術切口少，有效避免了對腋后線切口周圍豐富的神經肌肉組織的損傷，使肋間神經損傷風險降低；與切口數量越少，患者術后疼痛評分越低的說法相符合[18]。2組并發癥情況比較無統計學差異，與郝志鵬等[19]的研究結果基本相符，考慮2種術式對患者術后不良影響無明顯差異，但單孔VATS組患者可盡早下床，肺功能恢復較快。

機體炎癥反應的變化是評價腹腔鏡手術功能學微創的重要環節。肺癌患者在行手術治療之后，術后疼痛影響咳嗽力度，痰液等分泌物在肺內沉積，最終導致肺部感染發生[20]。單孔VATS可有效降低機體應激性嚴重反應，減少周圍細菌的入侵；術后有效咳痰可促使分泌物盡快排出，降低肺部感染風險。CRP和PCT屬于常用炎性標志物，有助于術后炎性并發癥的早期判斷，其水平升高的程度與感染的嚴重程度、組織損傷程度呈正相關[21]。CRP是反映細胞因子介導的全身炎性反應程度的蛋白質，作為急性時相反應的一個極靈敏的指標，血漿中CRP濃度在急性心肌梗死、創傷、感染、炎癥、外科手術、腫癌浸潤時迅速升高，客觀反應手術應激反應對機體的損傷程度[22]。PCT是降鈣素的前體，反映了全身炎癥反應的活躍程度，敏感性、特異性較高。本研究術前2組CRP、PCT水平均無統計學差異，術后第1天，2組CRP、PCT水平較術前均顯著升高，提示2種術式均對機體造成一定程度損傷，加重炎癥反應。觀察組在術后第1、5天的CRP、PCT水平均低于對照組，且在術后第5天降至術前水平甚至更低，提示單孔VATS可有效控制機體炎癥反應，減少損傷程度。

綜上所述，單孔VATS與3P-VATS治療肺癌均可完全清掃淋巴結，臨床療效相當，但單孔VATS在此基礎上可有效縮短住院時間，降低VAS評分及CRP、PCT水平，提高患者生活質量，值得推廣。

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