不同手術方法治療肝內膽管癌的臨床效果評價及預后危險因素分析

胡劍飛 謝建平

肝內膽管癌是一種原發性膽管細胞癌，主要起源于包括二級膽管在內的膽管末梢側，雖然其發病率僅占肝原發惡性腫瘤的5%～10%[1]，但是因其早期診斷比較困難，且誤診率較高，使得該疾病的預后較差，且臨床上不同的手術切除治療對療效有著一定的影響。目前的手術根除是改善肝門部位膽管癌療效的主要措施，對于中下段手術方式、淋巴結轉移、病理特征等對其預后有著重要的影響[2-3]。基于目前的研究現狀，本研究總結了我院近年來不同手術方法治療肝內膽管癌的臨床療效，并對影響其預后的危險因素進行分析，為膽管癌的治療及預后評估提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年11月至2012年11月我院收治的肝內膽管癌患者，其中成功隨訪106例。在106例患者中，隨訪時間為6個月～5年，平均隨訪時間為65.6個月，年齡27～75歲，平均年齡(59.4±10.7)歲，男性60例，女性46例，病程2年～13年，其中合并肝內膽管結石49例，曾行膽管手術者57例，臨床表現主要為腹痛、黃疸、上腹不適以及消瘦等，5例患者體重減輕嚴重，精神差。

1.2 觀察指標

1.2.1 術前檢查 所有患者均進行了術前的實驗室檢查，檢查項目包括乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、血清甲胎蛋白(AFP)、血清癌胚抗原(CEA)、糖類抗原(CA199)、谷丙氨酸轉移酶(ALT)、丙氨酸轉移酶(AST)、膽紅素、白蛋白。術前診斷主要通過B超、CT增強檢查、MRI檢查。

1.2.2 隨訪 主要采用電話回訪的方式，隨訪的截止時間為2017年2月，隨訪時間為6個月～5年，平均隨訪時間為65.6個月，生存時間為患者手術日期到隨訪截止時間或死亡時間，以月為單位計算。

1.2.3 治療方法 手術根治切除術治療：選在肝內膽管癌所在的病變膽管進行肝部分的切除，對單發病灶、無鏡下血管侵犯的進行淋巴結清掃，肝門部的膽管癌應當切除肝外的膽管及病灶，并進行淋巴結清掃工作，由于多數患者常侵犯膽管的匯合部位及尾狀葉的膽管，則應當增加該部位的根治性切除。中下段的膽管癌與壺腹周圍的類似，應當增加胰十二指腸的切除并淋巴結清掃，并對肝外膽管癌侵犯的血管進行部分切除后重建。

姑息切除與輔助治療：一般認為姑息性切除療效優于單純采用膽道引流，術后輔助治療報道各不相同，對于局部腫瘤擴散或者轉移的患者，采取姑息切除加上輔助治療，包括化療、放療及光動力療法。

對癥治療：由于大多數患者發現已經進入晚期，失去手術的最佳時期，只能采取姑息的治療方法，其目標就是改善生活質量，解除膽道梗阻及阻塞性黃疸的發生，膽道引流是常用的方法。

1.3 統計學方法

使用SPSS16.0分析軟件，對影響患者預后的因素賦值行單因素以及 Cox多因素分析。

2 結果

2.1 患者術前臨床特征診斷評估分析

肝內膽管癌患者超聲檢查、術前輔助檢查結果進行預后單因素分析，發現CA19-9、ALT以及淋巴結轉移與生存期相關(P<0.05)，患者的性別、年齡、肝硬化、白蛋白以及合并結石與生存期無關，見表1。

表1 106例患者術前臨床特征診斷評估分析

2.2 影響肝內膽管癌預后的多因素分析

106例肝內膽管癌總生存影響因素行Cox回歸分析發現，手術方式、淋巴結轉移、CA19-9、AJCC分期、腫瘤多發以及谷丙轉氨酶為肝內膽管癌患者長期生存不良預后因素。見表2。

表2 影響肝內膽管癌預后的多因素分析

2.3 不同治療方式對肝內膽管癌預后的影響

手術根治組患者的生存率優于姑息性切除與輔助治療組，姑息性切除與輔助治療組患者的生存率優于對癥治療組，見表3。中位生存時間手術根治切除[31(14～71)個月]>姑息性切除與輔助治療[10(6～17)個月]>對癥治療[7(5～13)個月]，差異具統計學意義(F=11.582，P<0.05)。

表3 不同治療方式對肝內膽管癌預后影響(例，%)

2.4 手術切除不同切緣對肝內膽管癌生存分析

手術切緣陽性組復發率為60.29%，陰性組的復發率為22.06%；陽性組遠處轉移率為42.65%，總死亡率為63.24%，5年生存率為19.12%，見表4。

表4 手術切除不同切緣對肝內膽管癌生存分析(例，%)

3 討論

肝內膽管癌患者的癥狀多半比較隱匿，常見的就診原因為肝區脹痛、納差、腹脹等，因此常被誤診為消化系統的其它疾病，待確診時已多為進展期[4-5]。在輔助檢查方面，尚無特異性的腫瘤標志物，與多種影像學檢查相結合可提高其診斷率[6-8]。不同的治療方法對療效有著一定的差異性，且由于本病的個體化較強，因此方案的制定應當具有針對性[7-9]。本研究通過對患者不同治療方法的療效進行評估，并探討預后相關危險因素。搜集我院近年來的膽管癌病例進行回顧性分析，并結合治療方法，分析影響患者預后的因素。

本研究通過對不同治療方法的患者生存率及生存時間進行分析，3種手術方法與生存情況分析顯示，手術根治切除患者的預后優于姑息性切除與輔助治療，姑息性切除與輔助治療患者的預后優于對癥治療，生存率及中為生存時間手術根治切除>姑息性切除與輔助治療>對癥治療，說明早期的根治手術可有效提高患者的生存率。

從患者的相關資料與預后的關系探討中發現，CA19-9、ALT以及淋巴結轉移與預后相關，肝內膽管癌惡性程度較高，遠期預后差，影響預后的因素中淋巴結轉移被認為是重要因素之一，腫瘤大小對預后的影響依然存在爭議[10-12]。本研究中淋巴結轉移、分期以及多發腫瘤是影響肝內膽管癌不良預后因素。CA19-9診斷膽管癌有較高價值，其在膽管癌術后復發的監測中同樣發揮作用，CA19-9于肝內膽管癌患者表現為術后再次升高。本研究得出CA19-9是肝內膽管癌術后不良預后因素，與已報道的研究結果相一致[13]。有文獻報道肝內膽管結石具高度惡化為膽管癌的可能[14]，但本研究并未得出合并結石與預后有關，除此之外患者的性別、年齡、肝硬化、白蛋白亦與預后無明顯相關性。Cox回歸分析中影響肝內膽管癌預后的不良因素還包括手術方式和谷丙轉氨酶，谷丙轉氨酶升高是肝功能障礙的重要指標。肝內膽管癌首要治療手段為手術切除，相較于姑息性切除術患者術后生存率顯著提高[15]。在患者的全身情況允許下，腫瘤未發生遠處轉移者均可考慮根治性切除手術，患者不能耐受根治性手術或癌腫已發生遠處轉移的患者，要給予積極的輔助化療治療，以期獲得良好的預后。

綜上所述，肝內膽管癌的總體預后不良，由于不同個體膽管癌的發病特點存在著差異，因此對預后的影響也不盡相同，不同的治療方法對患者預后改善有著一定差異，手術根除術是目前治療最有效的措施，但是及早發現及早診斷對預后有著重要的幫助，應當根據不同患者個體化特征選擇治療方案，結合輔助治療及病因進行干預，以提高患者的預后。

[1] Nakanuma Y，Sato Y，Harada K，et al.Pathological classification of intrahepatic cholangiocarcinoma based on a new concept〔J〕.World J Hepatol，2010，2(12)：419-427.

[2] Song P，Du Y，Song W，et al.KCa3.1 as an Effective target for inhibition of growth and progression of intrahepatic cholangiocarcinoma〔J〕.J Cancer,2017，8(9)：1568-1578.

[3] 李書紅，王 俊，張金野，等.手術切除肝內膽管細胞癌預后相關因素分析〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2011，18(24)：1956-1959.

[4] Chapman MH，Webster GJ，Bannoo S，et al.Cholangiocarcinoma and dominant strictures in patients with primary sclerosing cholangitis：a，25-year single-centre experience〔J〕.Eur J Gastroenterol Hepatol，2012，24(9)：1051-1058.

[5] 陳 中，晏建軍，黃 亮,等.肝內膽管細胞癌預后因素分析〔J〕.中德臨床腫瘤學雜志(英文版)，2011，10(3)：150-152.

[6] Modha K，Navaneethan U.Diagnosis and management of p-rimary sclerosing cholangitis-perspectives from a therapeutic endoscopist〔J〕.World J Hepatol,2015，7(5)：799-805.

[7] Meng ZW，Han SH，Zhu JH，et al.Risk factors for cholangiocarcinoma after initial hepatectomy for intrahepatic stones〔J〕.World J Surg,2017，41(3)：835-843.

[8] 陸 凱，張 博，董立巍，等.中下段膽管癌的預后影響因素分析〔J〕.現代生物醫學進展，2012，26(2)：5068-5071.

[9] Razumilava N，Gores GJ，Lindor KD.Cancer surveillance in patients with primary sclerosing cholangitis〔J〕.Hepatology，2011，54(5)：1842-1852.

[10] 陶連元，何小東，高 飛,等.肝外膽管癌的臨床病理與預后分析〔J〕.肝膽外科雜志，2011，19(4)：251-253.

[11] Sia D，Hoshida Y，Villanueva A，et al.Integrative molecular analysis of intrahepatic cholangiocarcinoma reveals 2 classes that have different outcomes〔J〕.Gastroenterology，2013，144(4)：829-840.

[12] Sansone P，Bromberg J.Targeting the interleukin-6/Jak/stat pathway in human malignancies〔J〕.J Clin Oncol，2012，30(9)：1005-1014.

[13] Andersen JB，Spee B，Blechacz BR，et al.Genomic and genetic characterization of cholangiocarcinoma identifies therapeutic targets for tyrosine kinase inhibitors〔J〕.Gastroenterology，2012，142(4)：1021-1031 e15.

[14] 張 佳，吳碩東，孔 靜.肝內膽管細胞癌的早期診斷〔J〕.臨床誤診誤治，2010，23(1)：49.

[15] Geynisman DM，Catenacci DV.Toward personalized treatment of advanced biliary tract cancers〔J〕.Discov Med，2012，14(74)：41-57.