丙泊酚麻醉應(yīng)用于食管癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中的有效性及對(duì)患者纖維蛋白原和D-二聚體的影響

丁漢琳 金 勝

食管癌為我國(guó)范圍內(nèi)常見惡性腫瘤之一，臨床治療常采取手術(shù)切除內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是治療食管癌的內(nèi)鏡微創(chuàng)新技術(shù)，與傳統(tǒng)的外科根治性手術(shù)相比，具有療效可靠且侵襲性小、并發(fā)癥少以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。研究表明，不同麻醉方法在食管癌患者圍術(shù)期以及術(shù)中對(duì)患者的預(yù)后發(fā)揮不同作用[2]。丙泊酚為常用臨床麻醉藥物，對(duì)食管癌根治手術(shù)患者的術(shù)后癥狀及認(rèn)知功能改善均起到良好作用，并且丙泊酚較七氟烷對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響更小以及恢復(fù)更快[3]。然而，丙泊酚麻醉在食管癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中的有效性尚未見報(bào)道。本研究擬探討丙泊酚麻醉在食管癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中的有效性以及對(duì)患者血清纖維蛋白原和D-二聚體水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年7月至2015年7月收治的食管癌患者90例，根據(jù)患者使用不同麻醉方法分為對(duì)照組45例和觀察組45例，療程中對(duì)照組死亡1例，故實(shí)際完成44例。對(duì)照組：男性31例，女性13例；年齡55～69歲，平均(59.03±7.86)歲；病變部位：頸段4例，胸上段18例，胸中段15例，胸下段7例；病變長(zhǎng)度：2.75～8.06 cm，平均(4.62±0.62)cm；侵入深度：黏膜固有層33例，黏膜肌層10例，黏膜下層1例；臨床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期28例。觀察組：男性30例，女性15例；年齡56～70歲，平均(59.12±7.92)歲；病變部位：頸段5例，胸上段18例，胸中段14例，胸下段8例；病變長(zhǎng)度：2.70～8.02 cm，平均(4.57±0.67)cm；侵入深度：黏膜固有層35例，黏膜肌層9例，黏膜下層1例；臨床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期30例。2組患者的基線臨床資料(性別、年齡、病位、侵犯深度及臨床分期)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者經(jīng)食管鏡檢測(cè)與病理組織學(xué)檢查確診，其中食管癌的分化程度、臨床分期依據(jù)2002年國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡55～70歲；③均為首診及首次行手術(shù)治療者；④具備完整的臨床資料者；⑤黏膜內(nèi)癌者；⑥所有患者對(duì)本研究知情，并簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；②伴有心、肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重障礙者；③凝血功能障礙者；④術(shù)前明確合并黏膜下浸潤(rùn)者；⑤病灶局部有靜脈曲張者。

1.4 方法

麻醉方法：對(duì)照組：給予維庫溴銨0.1 mg/kg及芬太尼3 μg/kg；觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取丙泊酚5～8 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵入。2組患者行ESD治療。

1.5 觀察指標(biāo)

①記錄2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量；②2組術(shù)后并發(fā)癥：對(duì)2組患者給予1個(gè)月定期隨訪，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況；③2組術(shù)后6 h鎮(zhèn)靜和疼痛測(cè)定：鎮(zhèn)靜參照Ransay評(píng)分[5]：1分為煩躁、焦慮，2分為合作、安靜，3分為僅對(duì)指令產(chǎn)生反應(yīng)，4分為入睡狀態(tài)、但對(duì)刺激反應(yīng)敏捷，5分為入睡狀態(tài)、對(duì)刺激反應(yīng)較緩慢，6分為不能被喚醒。疼痛依據(jù)視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)[6]：無痛(0分)，10分(最痛)。④2組血清纖維蛋白原和D-二聚體水平：于術(shù)前及術(shù)后6 h常規(guī)抽取所有患者空腹外周血，室溫離心，提取血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(Elisa)檢測(cè)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生比較

所有患者1個(gè)月隨訪。對(duì)照組發(fā)生出血2例，穿孔3例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.36%；觀察組患者發(fā)生出血1例，穿孔1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%。2組并發(fā)癥發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.67，P>0.05)。

2.3 2組患者Ransay和VAS評(píng)分比較

術(shù)后6 h，觀察組患者的Ransay評(píng)分顯著高于對(duì)照組，VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 2組患者Ransay和VAS評(píng)分比較分)

2.4 2組血清纖維蛋白原和D-二聚體水平比較

2組術(shù)后6 h患者血清中纖維蛋白原和D-二聚體水平較術(shù)前均顯著減少(P<0.01)。術(shù)后6 h，觀察組患者血清中纖維蛋白原和D-二聚體水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 2組血清纖維蛋白原和D-二聚體水平比較

3 討論

ESD是目前臨床早期食管癌的重要療法，與以往外科手術(shù)比較有如下明顯優(yōu)勢(shì)[7]：第一，同一患者能夠進(jìn)行幾次ESD治療，一次ESD治療可進(jìn)行多部位的治療，對(duì)高齡尤其是食管多部位原發(fā)癌患者ESD具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。第二，創(chuàng)傷小、患者易耐受。第三，ESD可以不經(jīng)手術(shù)獲得完整組織病理標(biāo)本，為食管癌的臨床病理特征如浸潤(rùn)深度、臨床分期、分化狀態(tài)以及是否存在淋巴浸潤(rùn)等提供精確診斷。第四，ESD能夠?qū)⒚娣e較大的、形態(tài)不規(guī)則的、或者伴有潰瘍、瘢痕的腫瘤一次性完整的剝離，減少了腫瘤的殘留及復(fù)發(fā)。但是ESD作為要求較高的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，在手術(shù)過程中操作不當(dāng)常易導(dǎo)致出血、腹痛及穿孔等并發(fā)癥[8]。

麻醉在腫瘤外科術(shù)中起到重要作用，不同麻醉藥物對(duì)腫瘤患者的機(jī)體及預(yù)后等會(huì)產(chǎn)生較大影響[9]。丙泊酚是常用臨床麻醉藥物，具有良好麻醉效應(yīng)。研究證實(shí)丙泊酚的分子結(jié)構(gòu)類似內(nèi)源性抗氧化劑維生素E，可直接與自由基反應(yīng)及增強(qiáng)血紅素氧化酶的水平，從而起到抗氧化性效應(yīng)[10]。文獻(xiàn)報(bào)道在食管癌圍手術(shù)期患者丙泊酚發(fā)揮的抗氧化能力強(qiáng)于咪達(dá)唑侖[11]。本研究在食管癌內(nèi)鏡黏膜下剝離圍手術(shù)期，在常規(guī)麻醉基礎(chǔ)上加用丙泊酚干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(P<0.01)；術(shù)后6 h，觀察組Ransay評(píng)分明顯高于對(duì)照組，VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。提示了丙泊酚麻醉在食管癌內(nèi)鏡黏膜下剝離圍手術(shù)期起到良好的干預(yù)效果。

對(duì)2組患者1個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)：對(duì)照組發(fā)生出血2例，穿孔3例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.36%；觀察組患者發(fā)生出血1例，穿孔1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，2組無顯著性差異(P>0.05)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，ESD術(shù)后穿孔率在0%～8%，而出血率接近4%[12]。本研究的出血和穿孔發(fā)生率與上述研究相似，提示了丙泊酚麻醉并不能改善食管癌內(nèi)鏡黏膜下剝離圍手術(shù)期患者的穿孔和出血發(fā)生率。

惡性腫瘤患者的血液流變學(xué)常處于高黏度、高凝血狀態(tài)，加之手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)可促使患者的血小板聚集，增高血漿的纖維蛋白原濃度，引起全血黏度增高，導(dǎo)致血栓產(chǎn)生，對(duì)患者生命構(gòu)成威脅[13]。研究表明，全身麻醉對(duì)血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)產(chǎn)生顯著影響，麻醉藥物的不同其結(jié)果也存在極大差異，因此運(yùn)用相應(yīng)的麻醉藥物對(duì)預(yù)防患者血液高凝、防止血栓形成具有重要臨床價(jià)值[13]。研究證實(shí)，食管癌患者的纖維蛋白原和D-二聚體顯著高于生理狀態(tài)下水平，且與食管癌的臨床病理因子及患者的生存期呈明顯負(fù)相關(guān)[14]。因此，我們檢測(cè)2組手術(shù)前后患者血清中纖維蛋白原和D-二聚體水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)后6 h，觀察組患者血清中纖維蛋白原和D-二聚體水平顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。提示了在食管癌內(nèi)鏡黏膜下剝離圍手術(shù)期，丙泊酚可能通過改善患者體內(nèi)的纖維蛋白原和D-二聚體水平從而發(fā)揮相應(yīng)效果。

綜上所述，丙泊酚在食管癌內(nèi)鏡黏膜下剝離圍手術(shù)期能起到較好干預(yù)效果，且安全性好，而改善患者血清中纖維蛋白原和D-二聚體水平可能與其療效有關(guān)。

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