適形調強放療聯合替吉奧和順鉑用于老年局部晚期食管鱗癌的臨床觀察

韓文杰

食管癌(esophageal cancer)是我國區域性高發疾病，由于該病的發病隱匿，容易造成誤診漏診，超過半數的患者確診時已經為晚期，錯過了最佳的治療時期[1]。食管癌Ⅱ、Ⅲ期患者除接受大范圍手術外，或者錯過了手術切除的最佳時機，常需接受放化療等輔助治療以改善其預后[2]。對于老年食管鱗癌晚期的患者來說，由于器官衰竭與高齡等因素，對化療、手術等治療方法的耐受差，大大增加了治療難度，如何在不提高副作用的前提下提高該類人群的治療效果成為當今腫瘤治療的熱點問題[3]。近年來我院采用聯合放化療治療的方法，予適形調強放療聯合替吉奧和順鉑治療Ⅱ、Ⅲ期老年局部晚期食管鱗癌，取得了較為滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年3月至2014年9月選取我院住院治療的老年局部晚期食管鱗癌患者80例。納入標準：①經胸片等、肝臟B超等影像學檢查，無遠處轉移，纖維胃鏡確診食管癌[4]，臨床分期為：T3N0M0、T2N1M0和T3N1M0期；②患者年齡60～72歲；③KPS評分≥80分[5]；④患者肝腎功能、血常規、心肺功能均能耐受本研究治療方案，入院前均未接受過放療及其他抗腫瘤治療及手術治療。隨機分為治療組40例和對照組40例。對照組患者年齡60～71歲，平均年齡(62.8±5.2)歲，男性25例，女性15例；病理類型均為鱗癌；臨床分期為Ⅲ期T3N1M0 22例，Ⅱ期18例(T3N0M0 9例，T2N1M0 9例)。治療組患者年齡60～72歲，平均年齡(63.1±4.9)歲，男性29例，女性11例；病理類型均為鱗癌；臨床分期為Ⅲ期T3N1M0 25例，Ⅱ期15例(T3N0M0 8例，T2N1M0 7例)。2組患者納入的基本資料與疾病分期及病理類型等資料差異比較無統計學意義。見表1。

表1 2組患者詳細資料

1.2 方法

對照組：用替吉奧和順鉑方案第1天和第8天，替吉奧1 000 mg/m2靜脈滴注30 min，第2天，加用順鉑AUC=5。化療4個周期，每個周期21天。

治療組：在對照組的基礎上給予局部適形調強放療，體模固定體位，CT模擬定位后重建圖象上勾畫靶區。靶區定義：采用的是局部精準治療方法，以大體腫瘤區(gross tumor volume，GTV)作為放療區域，包括食管旁腫大淋巴結GTVnd、食管腫瘤病灶GTV。GTV根據電子胃鏡、食管造影片和CT檢查結果共同確定上下界；GTVnd勾畫標準：短徑≥0.5 cm。臨床腫瘤區(clinical tumor volume，CTV)：縱向包括GTV外30 mm食管及食管旁組織，軸向在GTV外擴5～10 mm，不包括區域淋巴結，如有組織屏障的適當修改外擴范圍。計劃靶區(planning target volume，PTV)：分別以GTV(包含GTVnd)及CTV為基礎均勻外擴5 mm生成PTV-GTV及PTV。用PrrVl平均劑量歸一處方劑量，約束條件進行優化，危及器官劑量限制：脊髓最大劑量<50 Gy，肺受照超過20 Gy以上的體積百分比V20≤25%、受照超過30 Gy以上的體積百分比V30≤20%。靶區目標：PTV-GTV平均劑量60 Gy/30次；PTV2劑量為54 Gy/30次。限定子野總數<50個，子野面積>14 cm2，子野劑量≥5 MU。直線加速器6MV-X線每周治療5 天，每天1次。物理師完成適形計劃經副主任醫師以上醫生確認、CT模擬復位、加速器驗證后實施治療。每21天為1周期，一共給予2周期化療。

1.3 觀察和評價指標

對納入本研究的患者進行出院后隨訪工作，記錄患者的不良反應、生存情況等。影像學檢查結合生化指標等對患者的療效進行評價，根據世界衛生組織(WHO)《實體瘤療效評價標準》[6]，將治療效果分為部分緩解(PR)、疾病進展(PD)、完全緩解(CR)、疾病穩定(SD)。SD和PD判定為治療無效，CR和PR判定為治療有效。不良反應及毒副作用采用WHO制定的《抗癌藥物常見毒副反應分級標準》[7]分為0～Ⅳ度，治療前及治療6個月后的生存質量采用Karnofsky 功能狀態評分評價。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 不良反應發生情況分析

治療1周期后治療組惡心、嘔吐反應以及粒細胞減少程度與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療組治療2周期后，惡心、粒細胞減少、嘔吐、食管炎發生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2 并發癥的發生分析

對照組并發癥總發生率為37.5%(15/40)，治療組并發癥總發生率為20.0%(8/40)，其中2組肺部感染發生率差異具有統計學意義(P<0.05)，其他并發癥發生差異無統計學意義。見表3。

表2 治療期間2組患者不良反應發生情況/例

表3 2組患者術后并發癥發生分析/例

2.3 2組患者近期療效

治療組CR患者顯著多于對照組(χ2=3.569，P<0.05)；對照組治療總有效率為40.00%(16/40)，治療組患者中治療總有效率為80.00%(32/40)，總有效率2組差異顯著(χ2=3.895，P<0.05)，見表4。

表4 對照組與治療組患者近期療效比較(例，%)

2.4 治療前后2組患者Karnofsky評分比較

治療后6個月后治療組Karnofsky評分顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 治療前后2組患者Karnofsky評分比較

3 討論

隨著我國人口老年化的進程，世界衛生組織將65歲以上者定義為老年人，尤其以70歲以上老年患者為多。與青年食管癌患者相似，老年食管癌患者病理類型仍以鱗癌為主，占98%[8]。另外，與中青年患者比較，老年食管癌患者腫瘤生長速度往往較慢，惡性程度相對較低，腫瘤倍增時間相對較長[9]。外科手術是食管癌首選的治療方法，但由于老年患者心肺功能減退，身體各項機能下降，常合并其它基礎疾病，如高血壓、糖尿病，且治療前有不同程度的營養不良，老年食管癌患者大多進食困難，容易導致電解質紊亂等，增加了手術風險。老年患者即使進行了手術，術后并發癥也較年輕患者多，且恢復慢，加上老年患者本身身體狀況及家屬的擔憂也隨之增加，往往拒絕手術治療轉而采取保守治療[10]。

化療作為除手術治療之外目前公認的治療方法，但是老年人的身體狀況，在化療藥物的毒副作用下，其耐受性也隨之降低[11]。已有研究報道63例老年食道賁門癌手術治療患者，手術后并發癥明顯高于小于70歲患者。放射治療與手術及化療相比適應證更廣，且治療創傷小，采取局部治療并發癥相對少，因此在老年食管癌的治療中具有重要地位[12]。但多年來食管癌常規分割放療的生存率沒有明顯提高，5年生存率長期徘徊在10%，老年食管癌患者不到2%[13]，主要原因是常規放療技術不能保證腫瘤靶體積達到理想處方劑量，不可避免地使患者部分腫瘤及縱隔轉移淋巴結處于低劑量區或漏照照射。適行調強放射對病變和劑量進行精確定位和定量，充分利用了現代影像學技術、加速器技術、計算機技術，使放療治療進入了精確化，通過精確定位、精確擺位對腫瘤進行靶向治療，大大提高了治療效率[14]。

適行調強放射應用在頸段及胸上段食管癌上，與普通放療相比，可提高靶區適型性，并更好地保護了脊髓、肺。Li等[15]報道了用常規放療、3D-CRT及IMRT分別治療食管癌的結果，其中常規放療38例，3D-CRT 32例、IMRT 47例，客觀反應率(CR+PR)分別為96.9%、92.1%和91.5%，1年OS分別為78.9%、87.6%和86.8%，2年OS分別為37.6%、55.2%、57.6%。在后兩組放射性食管炎的發生率明顯升高，但急性放射性肺炎、氣管炎、骨髓抑制的發生率則比較低。263例IMRT與413例3D-CRT同期放化治療食管癌的大型回顧性研究結果，使用IMRT技術與常規的放療技術相比，兩者的死亡風險分別為52.9%和72.6%，風險比為0.72(P<0.01)，后者的復發風險也更高(P=0.0038)，遠處轉移率比較則差異未見統計學意義。本組病例結果顯示，采用適形調強放療聯合替吉奧和順鉑化療與單純采用化療治療的總有效率分別為80.00%vs.40.00%，聯合治療效果更優；治療組患者的生活質量也明顯優于對照組，同時發現治療組治療不良反應并未高于對照組，在術后并發癥方面，2組總發生率差異無統計學意義。

綜上所述，適形調強放療聯合替吉奧和順鉑治療Ⅱ、Ⅲ期老年局部晚期食管鱗癌，不良反應小，且可提高療效，改善患者生活質量。

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