面對(duì)他汀不良反應(yīng)是續(xù)用還是棄用

○鄔時(shí)民

他汀類藥物有辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等，目前已成為冠心病二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)方法。他汀類藥物既可發(fā)揮降低血脂、穩(wěn)定斑塊的作用，又可以改善血管內(nèi)皮細(xì)胞，抗血管內(nèi)炎癥，避免出現(xiàn)心肌梗死。但是，服用他汀類藥物時(shí)可能帶來藥物不良反應(yīng)。見此，有患者會(huì)害怕。可是，輕易放棄使用正在服用的他汀類藥物，是不明智的做法，因他汀類藥物的降脂作用是其他藥物所無法替代的。

■需要注意的不良反應(yīng)

1.橫紋肌溶解癥這是他汀類藥物嚴(yán)重、罕見的不良反應(yīng)。在隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，他汀所致肌病的發(fā)生率為1.5%～5%；他汀誘發(fā)橫紋肌溶解癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約為0.04%～0.2%；每100萬處方中的死亡率為0.15。有國(guó)外報(bào)道，氯吡格雷與他汀類（阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀）合用時(shí)，可增加發(fā)生橫紋肌溶解癥風(fēng)險(xiǎn)。

歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)強(qiáng)調(diào)，在各種糖尿病及其相關(guān)疾病的治療中，他汀藥物是引起肌肉損傷最大的誘因，包括肌肉癥狀（如疼痛、無力或痙攣）、肌炎和橫紋肌溶解。同時(shí)指出，增加他汀相關(guān)的肌肉癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因素包括：大劑量他汀、年齡＞75歲、女性、體重指數(shù)較低、亞洲人、急性感染、甲狀腺功能減退、慢性腎臟病、外傷、糖尿病、維生素D缺乏、重大手術(shù)、高水平體育活動(dòng)、酒精、肌肉骨骼疾病史以及感染性或遺傳性神經(jīng)肌肉疾病史。藥物相互作用因素包括：二甲苯氧庚酸（吉非羅齊、貝特類調(diào)脂藥）、大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、羅紅霉素等）、三唑類抗真菌藥、環(huán)孢霉素、CYP450抑制劑（環(huán)丙沙星、西咪替丁等）以及復(fù)方藥物（包括維生素、礦物質(zhì)和草藥）。因此，有以上風(fēng)險(xiǎn)因素的患者必須提高警惕，千萬不要忽視了小小的肌肉酸痛，時(shí)刻關(guān)注自己的身體變化，在出現(xiàn)問題后及時(shí)向醫(yī)生反映，把風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

他汀相關(guān)的肌肉癥狀通常呈對(duì)稱性且多發(fā)于肢體近端，一般影響大的肌群，例如大腿、臀部、小腿和背部肌肉。癥狀通常發(fā)生在治療早期（開始服用他汀類藥物后的4～6周），也可能在再次用藥的早期或數(shù)年后發(fā)生，更多見于體力活動(dòng)時(shí)。肌肉癥狀比較嚴(yán)重的患者甚至?xí)绊懙饺粘５纳睿缬械幕颊哌B手都抬不起來，拿東西、洗臉、梳頭等簡(jiǎn)單活動(dòng)都難以完成。

服用他汀類藥物的患者如有肌肉不適和(或)無力，且連續(xù)檢測(cè)肌酸激酶呈進(jìn)行性升高時(shí)，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下減少他汀類劑量或停藥。

2.肝酶異常美國(guó)食品藥品管理局官方網(wǎng)站曾發(fā)布信息，建議刪除他汀類藥物原有說明中關(guān)于“服用他汀類藥物的患者需常規(guī)定期監(jiān)測(cè)肝酶”的規(guī)定，推薦在服用他汀類藥物前進(jìn)行肝酶檢測(cè)，此后只有當(dāng)臨床上需要時(shí)才檢測(cè)肝酶。

《他汀類藥物安全性評(píng)價(jià)專家共識(shí)2014》指出，與歐美國(guó)家不同，我國(guó)約有2000萬人患有慢性乙型肝炎，在這些人群中他汀的肝臟安全性值得臨床醫(yī)生關(guān)注。鑒于醫(yī)學(xué)法律問題，除非市售他汀藥處方說明書做出更改，否則目前不建議停止監(jiān)測(cè)肝功能。我國(guó)的血脂異常防治指南建議，他汀藥物治療開始后4～8周復(fù)査肝功能，如無異常，則逐步調(diào)整為6～12個(gè)月復(fù)査一次；如轉(zhuǎn)氨酶AST或ALT升高達(dá)正常值上限3倍以上及合并總膽紅素升高患者，應(yīng)減量或停藥；對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶升高在正常值上限3倍以內(nèi)者，可在原劑量或減量的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察，部分患者經(jīng)此處理后轉(zhuǎn)氨酶可恢復(fù)正常。

3.出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)他汀類藥物與出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但降低了首次或復(fù)發(fā)性卒中的總體風(fēng)險(xiǎn)，而且并不會(huì)增加卒中患者的死亡率。

■不要輕易放棄使用

過去曾有一種觀點(diǎn)，認(rèn)為他汀類藥物會(huì)導(dǎo)致血糖異常，增加新發(fā)糖尿病，但是美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)發(fā)布的2015糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)糖尿病患者他汀類藥物的使用推薦進(jìn)行了大幅修訂，推薦40歲以上的糖尿病患者人群使用他汀治療，同時(shí)對(duì)于40歲以下糖尿病患者，如果合并危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、超重等），也推薦使用他汀。

那么，他汀類藥物既然有一些不良反應(yīng)，是否就意味著不能使用了呢？不能因噎廢食，任何藥品都有不良反應(yīng)，使用還是放棄使用，主要看藥品的療效與風(fēng)險(xiǎn)之比的大小。總體來說，他汀類藥物的治療在減少心血管事件方面的益處超過了不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，這些不良事件的風(fēng)險(xiǎn)絕大多數(shù)是可逆的。但是，每一位醫(yī)生或藥師都應(yīng)認(rèn)識(shí)到，對(duì)待任何藥物，除應(yīng)觀察其有利的一面，還要密切注意其不良反應(yīng)。

服用他汀類藥物一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，可以停藥觀察一段時(shí)間，待化驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常后嘗試減量服用。如果減量后不能達(dá)到有效劑量需換用別的他汀類藥物，也可以直接換用其他降酯藥。

需要注意的是，有些患者由于懼怕不良反應(yīng)而放棄使用他汀類藥物，由此導(dǎo)致發(fā)生心血管意外事件，加大死亡風(fēng)險(xiǎn)。但這些患者并不完全知道，對(duì)于確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的患者，應(yīng)用他汀治療是減少缺血性心臟事件、降低死亡率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵措施。迄今為止，任何其他種類的降脂藥均不能取代他汀的地位。因此，不要輕易確認(rèn)患者不能耐受他汀，更不要輕易放棄他汀類藥物。（編輯/王東勝）