小心沒有血栓的腦梗死

○北京301醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師

腦梗死的發(fā)生一般有3種情況：第一種是腦血栓形成，即患者的血壓或血糖、血脂控制不理想，腦動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄和血栓形成，慢慢越來越大導(dǎo)致血管堵塞，血液無法流通，造成腦組織壞死。

第二種是腦栓塞，從心臟或者靠近心臟的大動脈的粥樣化斑塊掉下來以后，隨著血液在血管里流動，當(dāng)遇到細(xì)的腦血管時，就形成了腦血管堵塞。上面的兩種情況，通過擴(kuò)血管的治療方式是有一些作用的。

第三種是低灌注腦梗死，是指過度降血壓導(dǎo)致的腦梗死。這種情況一般是平時血壓比較高，而降壓的力度和方法不恰當(dāng)導(dǎo)致的。在平時血壓比較低或沒有高血壓的人群中，發(fā)生低灌注腦梗死概率是很低的。

低灌注腦梗死的隱匿性比較強(qiáng)，一般會認(rèn)為是其他兩種情況，從而盲目地擴(kuò)血管治療，反而加重了病情。

3誤區(qū)導(dǎo)致低灌注腦梗死

低灌注腦梗死是由血壓突然過度降低造成的。以下3種錯誤的認(rèn)知行為，容易導(dǎo)致低灌注腦梗死的發(fā)生。

誤區(qū)一：血壓降得越低越好隨著健康教育的開展，大家對高血壓要降壓治療有了共識，卻多不知道血壓降得太低會發(fā)生休克，出現(xiàn)腦供血不足。如果高血壓患者的血壓突然下降到收縮壓低于90 mmHg，舒張壓低于60 mmHg就會出現(xiàn)休克。

腦部對氧氣的要求是最高的，其他臟器如果短時間缺血可能能夠恢復(fù)過來，但腦部缺血時間超過一定時間是不可恢復(fù)的，甚至可以成為植物狀態(tài)。

腦灌注壓是保證腦部血液有效供應(yīng)的壓力。計(jì)算公式為：腦灌注壓=舒張壓+1/3脈壓差－顱內(nèi)壓（10）。其中：脈壓差=收縮壓－舒張壓，顱內(nèi)壓取平均值為10 mmHg。正常值為70～100 mmHg，超過100 mmHg會造成腦水腫；低于70 mmHg，就會有一些正常的功能喪失，至少發(fā)揮不好；低于60 mmHg，尤其是50～55 mmHg的時候，腦部就會發(fā)生腦梗死的癥狀。

誤區(qū)二：降壓越快越好介紹一個案例：一位70歲的患者，血管已發(fā)生嚴(yán)重的狹窄，當(dāng)事人不知道，由于有骨關(guān)節(jié)病，要做關(guān)節(jié)置換手術(shù)，患者血壓是180/100 mmHg，外科手術(shù)對血壓要求很嚴(yán)格，需要血壓控制在120/80 mmHg以下。手術(shù)很成功，但患者蘇醒后發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體不能動了。手術(shù)時長2～4小時，患者血壓一下從180/100 mmHg降到120/80 mmHg以下，快速的降壓造成了低灌注腦梗死。可見，高血壓患者應(yīng)該緩慢地把血壓降到合格的范圍內(nèi)，以保證維持正常的腦灌注壓。

誤區(qū)三：血壓控制，老年人、年輕人一樣每個年齡段的安全血壓要求是不一樣的。隨著年齡的不同，腦部、腎臟、心臟對血壓的灌注有不同的要求。血壓因人而異，要根據(jù)自己的年齡狀態(tài)和身體情況，遵醫(yī)囑服用降壓藥，達(dá)到平穩(wěn)降壓。

低灌注腦梗死的誘發(fā)原因

高危人群——糖尿病患者發(fā)生低灌注腦梗死有一個前提，就是患者可能已經(jīng)有腦血管狹窄甚至閉塞，由另外一條血管代償供血，而自己渾然不知。在這樣的情況下，降壓策略如不合適，就會出現(xiàn)低灌注腦梗死。糖尿病就是造成這種血管狹窄或者閉塞的罪魁禍?zhǔn)住８哐獕和瑫r合并多年糖尿病的患者，是發(fā)生低灌注腦梗死的高危人群。

溫差變化大季節(jié)變換容易發(fā)生心腦血管事件，如春秋季，一天當(dāng)中氣溫會相差十幾甚至二十?dāng)z氏度，或者隔天相差的氣溫很大，在這樣的氣候條件下，心腦血管事件會明顯增加。比如，東北的老年人到三亞過冬，有高血壓患者從東北到三亞后3～20天內(nèi)會發(fā)生低灌注腦梗死，其原因是到三亞后未調(diào)整降壓藥的劑量。因此，遷徙人群從寒冷的地方去溫暖的地方一定要遵醫(yī)囑減少甚至停服降壓藥，否則可能會造成低灌注腦梗死。

短期內(nèi)丟失水分比如頻繁嘔吐、腹瀉和大量出汗等，患者大量失水、未能及時補(bǔ)進(jìn)，從而導(dǎo)致循環(huán)血容量不足，血壓在短期內(nèi)急速下降，就會發(fā)生低灌注腦梗死。

體位突然發(fā)生變化體位發(fā)生變化，如從平臥位突然轉(zhuǎn)為直立的時候血壓會有所下降，一般的人會短時間內(nèi)把血壓調(diào)節(jié)上來，但對于有腦血管狹窄或堵塞、利用另外一條血管代償供血的人，就會出現(xiàn)低灌注腦梗死的前兆。

低灌注腦梗死的早期癥狀與腦血栓形成、腦栓塞是完全一樣的，如語言不流利、肢體力量下降、感覺肢體麻木、甚至有意識障礙（昏昏欲睡）等。

低灌注腦梗死的預(yù)防

體內(nèi)水分在短時間之內(nèi)迅速丟失的時候，應(yīng)該及時補(bǔ)充水分。高血壓患者必須常備血壓計(jì)，最好是臂式的，經(jīng)常監(jiān)測血壓，特別是在安靜的狀態(tài)下；要遵醫(yī)囑合理使用降壓藥，平穩(wěn)控制血壓，這是預(yù)防低灌注腦梗死的最好辦法。