兩種不同麻醉方式對老年重癥肌無力患者的臨床效果

劉 佳 謝 磊 白 蕓 陳 晶 劉志奇 陳和偉 邱延偉

(石家莊市第一醫院中心院區(河北省重癥肌無力醫院)麻醉科，河北 石家莊 050000)

重癥肌無力(MG)是一種獲得性自身免疫性疾病，以骨骼肌波動性無力與肌肉容易疲勞為主要臨床特征。研究顯示，激活與失活的乙酰膽堿受體比例的不同與MG臨床癥狀的嚴重程度相關〔1〕。老年MG患者多伴有胸腺瘤，胸腺切除術成為治療老年MG患者的主要治療方法〔2，3〕。然而，老年MG患者對非去極化肌松藥異常敏感〔4〕；且會因為藥物的相互作用(抗生素或抗心律失常藥)等情況發生肌無力危象，而老年MG患者常合并冠心病、糖尿病等內科疾病，并且由于心肺代償功能的下降，使術后發生呼吸衰竭的風險大大增加〔5〕。丙泊酚與七氟烷均屬于短效麻醉劑，分解代謝快，作用時間短，較其他麻醉劑更適用于老年MG患者的麻醉。本研究比較丙泊酚與七氟烷在MG患者行經胸骨正中切口胸腺擴大切除術中的麻醉效果。

1 材料與方法

1.1研究對象 回顧性分析石家莊第一醫院行經胸骨正中切口胸腺擴大切除術的老年MG患者59例，根據麻醉方式的不同分為丙泊酚組26例及七氟烷組33例。所有患者手術當日中止服用抗膽堿酯酶藥物(溴吡斯的明)，麻醉過程均未使用肌松藥，納入標準：符合2011年《中國重癥肌無力診斷和治療專家共識》的診斷標準，麻醉過程中未使用肌松藥，美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：經胸腔鏡輔助的胸腺切除術，麻醉過程中使用肌松藥，合并其他呼吸系統疾病，嚴重心腦血管疾病。MG分成多種亞型，Osserman分級：Ⅰ級(單純眼肌型)，病變局限于單純的眼外肌；Ⅱa級(輕度全身型)，輕度全身肌無力，常伴眼外肌受累，肢體和軀干肌無力，但不影響呼吸肌，無明顯延髓肌癥狀；Ⅱb級(中度全身型)，四肢肌群中度受累，有明顯的臉下垂、復視、構音和咀嚼吞咽困難；Ⅲ級(急進重癥型)，常為突然發病，并在6個月內迅速進展，出現呼吸肌麻痹，伴嚴重的延髓肌、四肢肌和軀干肌受累，抗膽堿酯酶藥物反應差，極易發生肌無力危象和很高的死亡率；Ⅳ級(遲發重癥型)，多在2年內由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb級發展到球麻痹和呼吸肌麻痹。兩組性別、年齡、體質指數(BMI)等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2麻醉方法 麻醉誘導前使用2%或10%利多卡因噴霧進行咽喉部的表面麻醉。經過5 min的面罩吸入純氧后，使用枸櫞酸芬太尼(2～5 μg/kg)、咪達唑侖(0.03 mg/kg)、丙泊酚(1～2 mg/kg)進行麻醉誘導。在喉鏡直視下，使用2%利多卡因對聲帶和氣管進行表面麻醉。2 min后行氣管插管。所有患者在麻醉過程中使用乳酸鹽林格液(7～8 ml·kg-1·h-1)。

調整機械通氣使呼氣末二氧化碳(EtCO2)維持在30～35 mmHg，呼吸頻率12次/min，潮氣量8 ml/kg，吸呼比為1∶2。丙泊酚組術中麻醉維持使用持續靶控輸注(TCI)丙泊酚(3～6 mg·kg-1·h-1)復合瑞芬太尼(0.05～2.00 μg·kg-1·min-1)。七氟烷組麻醉維持使用七氟烷(呼氣末1.0%～1.5%)復合瑞芬太尼(0.05～2.00 μg·kg-1·min-1)。兩組術后均給予舒芬太尼(0.04 μg·kg-1·h-1)靜脈鎮痛泵，消除疼痛引起的呼吸抑制。

1.3評估指標 參照Viby-Mogensen氣管內插管條件評價法評價插管情況，根據放置喉鏡時的下頜松弛度、插喉鏡時的抵抗程度、聲帶位置、聲帶活動度、氣管插管后肢體活動、氣管插管后嗆咳情況綜合評定〔6〕。手術中監測患者心電圖、動脈血壓、指脈氧、腦電雙頻指數(BIS)、EtCO2、血氣分析。評估指標包括手術前后血流動力學變化〔平均動脈壓(MAP)、心率(HR)〕、血氣分析情況〔pH值、氧分壓(PaO2)、CO2分壓(PaCO2)〕、麻醉時間、手術時間、是否手術當天拔除氣管插管、麻醉相關并發癥(呼吸抑制、呼吸衰竭、心血管事件)。

1.4統計學方法 應用SPSS20.0統計學軟件，組間比較進行Mann-WhitneyU檢驗、Wilcoxon檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1血流動力學變化及血氣分析情況 手術前后及兩組間MAP及HR比較差異無統計學意義(P>0.05)，手術后丙泊酚組pH值和PaCO2較七氟烷組顯著升高，PaO2顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2 手術前兩組血流動力學及血氣分析情況

與丙泊酚組比較：1)P<0.05

2.2其他情況 丙泊酚組氣管插管優良率〔96.1%(25/26)〕與七氟烷組〔96.9%(32/33)〕比較差異無統計學意義(P>0.05)，手術當天成功拔除氣管插管率〔92.3%(24/26)〕與七氟烷組〔90.9%(30/33)〕比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組手術時間〔(178.3±9.8) vs (172.6±12.1)min〕、麻醉時間〔(203.2±10.2) vs (198.6±12.1)min〕差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者未發生麻醉相關并發癥。

3 討 論

目前MG每年發病率是30/1 000 000〔7〕。MG是一種與突觸后運動終板有關的自身免疫性疾病。目前發病原因仍然不明確，研究表明可能與免疫缺陷、環境、遺傳等因素相關〔8〕。治療方式主要包括抗膽堿酯酶藥物、免疫抑制劑、血漿置換、胸腺切除術。老年MG患者常以眼部癥狀為首發癥狀，胸腺病變主要為胸腺瘤〔9〕。

MG疾病早期及與胸腺瘤有關的MG患者可采用胸腺切除術，10%～15%的MG患者伴發胸腺瘤，60%伴發胸腺增生或胸腺發育不良，采用胸腺切除術治療MG，40%～90%患者臨床癥狀得到明顯改善〔10〕。老年MG患者一旦發病，隨意肌受累范圍較廣，進展速度快，應積極進行手術治療。然而，MG患者尤其是老年患者對非去極化肌松藥異常敏感，由于手術應激、抗生素及抗心律失常藥物的相互作用、麻醉藥物殘留，老年MG患者術后容易呼吸功能不全，產生肌無力危象，因此對于老年MG患者術后應格外注意拔除氣管插管指征。并且由于老年MG患者對糖皮質激素的長期應用會損傷機體的免疫功能，誘發肺部感染，降低肺功能〔11〕。牛耀東等〔12〕研究發現，Osserman分級中Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ級為患者術后發生肌無力危象的獨立危險因素。Eisenkraft等〔13〕研究發現，肌松藥的使用與術后不能拔管高度相關，使MG患者術后需要更長時間的機械通氣及住院時間。Chevalley等〔2〕對進行胸腺切除術的MG患者圍術期管理進行改良，且預判術后患者進行機械通氣的可能，結果發現當患者使用肌松藥后，術后進行機械通氣的概率大大增加。因此目前建議采用無肌松麻醉，有助于MG患者尤其是老年患者圍術期的安全并可早期拔除氣管插管。Fujita等〔14〕對66例行胸腺切除術的MG患者麻醉情況進行研究，發現71.7%患者在不使用肌肉松弛藥進行麻醉結束后在手術當天拔除氣管插管，除了3例患者需要機械通氣外，其他患者均在清醒后順利拔除氣管插管，作者認為由于醫院在MG患者術后常規進入ICU觀察2 d，這會使一些麻醉師放棄嘗試手術當天拔除氣管插管，因此認為實際手術當天成功拔除氣管插管的概率會更高。Della Rocca等〔15〕對68例未使用肌松藥的MG患者麻醉情況進行研究，發現100%的患者在手術室成功拔除氣管插管，沒有任何患者術后發生呼吸抑制等并發癥，認為使用丙泊酚或七氟烷對MG患者進行麻醉，允許患者在手術室拔除氣管插管。

丙泊酚作為新型短效麻醉劑，具有快速分解和快反應性，配合靶控輸注技術，可以減少對患者呼吸功能的影響，減少老年MG患者術后因呼吸功能不全而不能拔除氣管插管而進行機械通氣的概率〔15〕。

異氟烷、地氟烷、七氟烷等吸入麻醉藥在血液中的溶解度低，且存在較弱的骨骼肌松弛作用，具有作用時間短，麻醉深度易于控制，麻醉后神經肌肉功能得以快速恢復的特點。本研究結果說明七氟烷較丙泊酚對MG患者呼吸功能的影響更小，更有利于患者自主呼吸功能的恢復。呂寶勝等〔16〕研究發現，七氟烷復合瑞芬太尼對神經肌肉傳遞功能的抑制更具有優勢，對術后呼吸功能的影響更小。與本研究結論一致。

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