不同起源和不同負(fù)荷室性期前收縮患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能

王若琦 龔圓球 韋潤峰 林 潔 韋秋社 李達(dá)漢 陸藝瑛 韋江南 潘 征

(右江民族醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院心臟內(nèi)科,廣西 百色 533000)

室性期前收縮，習(xí)慣上稱為室性早搏，是非結(jié)構(gòu)性心臟病最常見的心律失常。早期許多研究認(rèn)為非結(jié)構(gòu)性心臟病患者發(fā)生的室性早搏可能是良性的，與心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變沒有密切相關(guān)性。研究證實(shí)，頻發(fā)的室性早搏除了可能產(chǎn)生胸悶、心悸和乏力等不適，還可能導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)改變和功能下降，發(fā)展為室性早搏性心肌病、心力衰竭等〔1〕。不同起源的室性早搏對心臟結(jié)構(gòu)和功能的研究結(jié)論存在爭議。本研究擬明確室性早搏不同起源部位和不同負(fù)荷者的心臟結(jié)構(gòu)和功能。

1 資料與方法

1.1研究對象 2010年1月至2015年1月右江民族醫(yī)院臨床學(xué)院門診及住院治療的資料完整的非結(jié)構(gòu)性心臟病患者200例均行心臟超聲和動態(tài)心電圖檢測，動態(tài)心電圖檢測結(jié)果顯示24 h內(nèi)室性早搏發(fā)生數(shù)量超過1 000次。心臟超聲檢查測繪左房前后徑(LA)，右房前后徑(RA)、右室前后徑(RV)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。排除動態(tài)心電圖檢測結(jié)果顯示24 h內(nèi)室性早搏發(fā)生數(shù)量少于1 000次及原發(fā)疾病為心臟瓣膜病、先天性心臟病、肥厚型心肌病、肺源性心臟病、酒精性心肌病和圍生期心肌病等者。男116例，女84例，年齡49～87歲，平均(68.2±19.5)歲。

1.2按照動態(tài)心電圖檢測中室性早搏的主要起源部位分組 室性早搏起源部位的定位根據(jù)動態(tài)心電圖V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波群形態(tài)判斷，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈類似于右束支傳導(dǎo)阻滯型為左室起源期前收縮，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈類似于左束支傳導(dǎo)阻滯型為右室起源期前收縮。室性早搏主要起源于右室138例，男81例，女57例，年齡49～82歲，平均(65.1±16.2)歲。主要起源于左室的62例，男35例，女27例，年齡49～87歲，平均(66.3±17.1)歲。

1.3按照動態(tài)心電圖檢測中室性早搏的不同負(fù)荷分組 室性早搏負(fù)荷為24 h內(nèi)室性早搏發(fā)生數(shù)量占總心搏數(shù)量的比值，根據(jù)負(fù)荷高低分為高負(fù)荷組(>25%)、中負(fù)荷組(10%～25%)和低負(fù)荷組(<10%)。高負(fù)荷組63例，男41例，女22例，年齡52～79歲，平均(67.5±15.2)歲。中負(fù)荷組105例，男55例，女50例，年齡54～87歲，平均(68.7±14.9)歲。低負(fù)荷組32例，男20例，女12例，年齡56～84歲，平均(67.3±11.6)歲。

1.4按照LVGF是否異常分組 LVEF≥50%組83例，男52例，女31例，年齡54～85歲，平均(66.4±12.8)歲；LVEF<50%組117例，男64例，女53例，年齡51～85歲，平均(67.9±15.6)歲。分別檢測動態(tài)心電圖中室性早搏負(fù)荷、室性早搏二聯(lián)律占室性早搏總數(shù)比例、室性早搏三聯(lián)律占室性早搏總數(shù)比例和室性心動過速發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行方差分析和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1不同起源頻發(fā)室性早搏患者結(jié)構(gòu)和功能比較 室性早搏左室起源組較右室起源組LA、LVESD、LVEDD顯著大(P<0.05)。見表1。

2.2不同負(fù)荷室性早搏患者心臟結(jié)構(gòu)和功能比較 中負(fù)荷組和低負(fù)荷組比較，LA、LVESD和LVEDD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高負(fù)荷組和中負(fù)荷組比較，LA、LVESD、LVEDD和LVEF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高負(fù)荷組和低負(fù)荷組比較，LA、LVESD、LVEDD和LVEF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.3不同LVEF患者室性早搏負(fù)荷、室性早搏二聯(lián)律占室性早搏總數(shù)比例、室性早搏三聯(lián)律占室性早搏總數(shù)比例和室性心動過速發(fā)生率比較 LVEF≥50%與LVEF<50%組室性早搏負(fù)荷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表1 不同起源、負(fù)荷頻發(fā)室性早搏患者心臟的結(jié)構(gòu)和功能

與左室起源比較：1)P<0.05，與低負(fù)荷組比較：2)P<0.05,3)P<0.01;與中負(fù)荷組比較：4)P<0.05

表2 不同LVEF患者室性早搏負(fù)荷、室性早搏二聯(lián)律占室性早搏總數(shù)比例、室性早搏三聯(lián)律占室性早搏總數(shù)比例和室性心動過速發(fā)生率

與LVEF<50%組比較：1)P<0.01

3 討 論

室性早搏是常見的心律失常，新近歐洲心律協(xié)會(EHRA)、美國心律學(xué)會(HRS)和亞太心臟節(jié)律學(xué)會(APHRS)聯(lián)合發(fā)布的室性心律失常專家共識明確指出頻發(fā)室性早搏，特別是頻發(fā)室性早搏高負(fù)荷，可能損傷心臟結(jié)構(gòu)和功能，進(jìn)而發(fā)展為室性早搏性心肌病，導(dǎo)致心力衰竭〔1〕。不同起源的頻發(fā)室性早搏對心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響爭議很大，國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)論有很不一致的地方，相關(guān)機(jī)制更加沒有明確結(jié)論〔2，3〕。頻發(fā)室性早搏可以誘發(fā)快速心律失常，使心肌內(nèi)外鈣穩(wěn)態(tài)異常，加強(qiáng)氧化應(yīng)激，耗竭心肌能量儲備，結(jié)構(gòu)蛋白和細(xì)胞外基質(zhì)隨之發(fā)生改變等，損傷心臟結(jié)構(gòu)和功能〔4～6〕；可以增加心臟的無效做功，造成隱匿性機(jī)械性緩慢性心律失常，導(dǎo)致左室代償性擴(kuò)大，收縮功能降低〔7〕；還可以干擾房室正常的傳導(dǎo)順序，導(dǎo)致心室內(nèi)和心室間的不同步收縮，影響心臟結(jié)構(gòu)和功能〔8〕。心房增大可能為繼發(fā)性的，與心室的形態(tài)和功能改變相關(guān)〔9〕。室性早搏負(fù)荷與室性早搏性心肌病獨(dú)立相關(guān)，是評估室性早搏血流動力學(xué)危害的重要指標(biāo)，室早負(fù)荷>25%時引發(fā)心肌病的概率明顯增加〔1，6，10〕。本研究提示室性早搏高負(fù)荷遠(yuǎn)較室性早搏中低負(fù)荷對心臟的結(jié)構(gòu)和功能危害大。本研究證實(shí)與LVEF降低密切相關(guān)的是室性早搏高負(fù)荷。

本研究結(jié)果同時顯示，頻發(fā)室性早搏患者在疾病發(fā)展階段過程中可能沒有出現(xiàn)LVEF明顯下降，如果也沒有伴隨相關(guān)癥狀，頻發(fā)室性早搏的危害性可能會被低估。隨著病情發(fā)展出現(xiàn)，頻發(fā)室性早搏導(dǎo)致心肌病變后，又因?yàn)樾募〔∽儽旧砜梢詫?dǎo)致室性早搏，當(dāng)心肌病變和室性早搏共存時難以判斷兩者的因果關(guān)系，可能再次低估室性早搏的危害性〔1〕。本研究結(jié)果提示，臨床上發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏時應(yīng)該積極尋找可能的病因，如果能夠排除其他可能影響心臟結(jié)構(gòu)和功能的因素而心臟的結(jié)構(gòu)和功能持續(xù)惡化，要盡早考慮室性早搏性心肌病的診斷，盡早確定相關(guān)的治療方案。對于頻發(fā)室性早搏伴隨明顯癥狀者，應(yīng)該考慮積極進(jìn)行藥物和射頻消融等治療。對于室性早搏性心肌病更加應(yīng)該考慮的是進(jìn)行射頻消融根除室性早搏治療，心功能減低者可能獲益更大〔11～14〕。有效的射頻消融治療可以明顯減少癥狀，逆轉(zhuǎn)心臟的負(fù)性重構(gòu)，改善心臟功能，對于室性早搏低負(fù)荷者也有獲益〔12，15〕。

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