延伸病房訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽功能障礙的效果及對(duì)血漿S100β水平的影響

張?zhí)m香 徐秀群 朱振杰 郭愛松

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 南通 226001)

吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥之一,亦是腦卒中預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。S100β蛋白是一種神經(jīng)組織蛋白，一般情況下在神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和SWAN細(xì)胞中表達(dá)水平明顯增高〔1〕，生理情況下在血清中含量極低；當(dāng)個(gè)體神經(jīng)細(xì)胞受到損傷或各種病理情況下引起血腦屏障通透性明顯增高時(shí)，血清中S100β蛋白水平異常增高。在腦卒中患者中，S100β的表達(dá)水平及其臨床意義尚不明確。本文擬探討延伸病房訓(xùn)練在提高腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能中的作用及其對(duì)血清S100β水平的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2013年1～12月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院確診為腦卒中吞咽功能障礙患者40例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2001年第5次全國腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)檢查確診〔2〕；②有不同程度的吞咽障礙，洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)以上〔3〕；③神志清楚，生命體征平穩(wěn)；無嚴(yán)重并發(fā)癥(如嚴(yán)重慢性支氣管炎合并感染、重癥感染及嚴(yán)重糖尿病者)；④患者及家屬均知情同意，排除認(rèn)知障礙及不配合者。男28例，女12例；年齡41～81〔平均(56.22±3.47)〕歲；并發(fā)癥類型：高血壓19例，糖尿病10例，腦出血11例。治療組男15例，女5例，年齡平均(57.01±3.52)歲；高血壓10例，糖尿病6例，腦出血4例；對(duì)照組男13例，女7例，年齡平均(56.00±3.45)歲，高血壓9例，糖尿病4例，腦出血7例。兩組年齡、性別及并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。另取同期入組性別、年齡比例匹配的20例就診于南通大學(xué)附屬醫(yī)院體檢中心的健康成人為健康對(duì)照組。

1.2方法 治療及對(duì)照組在住院期間均進(jìn)行常規(guī)檢查和分級(jí)吞咽訓(xùn)練，對(duì)照組僅給予射頻電療、針灸、飲食指導(dǎo)、體位、吞咽訓(xùn)練、代償訓(xùn)練，治療組在上述基礎(chǔ)上由床位護(hù)士給予冰刺激延伸病房訓(xùn)練：①進(jìn)食前對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，包括患者進(jìn)食體位、食物形狀的選擇等；并協(xié)助患者養(yǎng)成定時(shí)、定量進(jìn)食的良好習(xí)慣。②每次進(jìn)食前進(jìn)行口顏面功能訓(xùn)練和感官刺激，并給予吞咽冰棉簽治療，冰棉簽棒的制作方法：護(hù)士采用醫(yī)用棉簽蘸清水浸濕，蘸水量以棉簽吸足水分并不滴水為標(biāo)準(zhǔn)(蘸水太多則冰棉簽棒冰太多易于引起局部凍傷)，放入冰箱中冷凍備用，并在刺激治療時(shí)每次僅限一根、不可集束應(yīng)用，自冰箱取出冰棉簽棒后應(yīng)在室內(nèi)放置1～3 min，防止冰棉簽棒立即接觸咽部黏膜引起損傷。③患者取放松的坐位或側(cè)臥位，避免發(fā)生誤咽；用冰棉簽輕輕刺激患者軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，讓患者做吞咽動(dòng)作5 次，訓(xùn)練時(shí)間為20 min/次，3 次/d，每次治療于餐前30 min開始。在刺激的間歇過程中用湯勺喂患者適量的水，水量由1 ml逐漸增多至3～5 ml，不喂水的間歇囑患者吞咽唾液。④對(duì)嚴(yán)重嗆咳者于置胃管狀態(tài)下進(jìn)行。

1.3觀察指標(biāo) 采用洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)將患者的吞咽障礙分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)。Ⅰ級(jí)(優(yōu))：在5 s內(nèi)能1次飲完30 ml溫開水，無嗆咳。Ⅱ級(jí)(良)：在5 s內(nèi)飲完，但不是一次性完成，無嗆咳。Ⅲ級(jí)(中)：超過5 s一次性飲完，但有嗆咳。Ⅳ級(jí)(可)：超過5 s分2次飲完，有嗆咳。Ⅴ級(jí)(差)：10 s內(nèi)不能飲完，頻繁嗆咳，難以全部飲完。判定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)為吞咽功能基本正常。觀察并統(tǒng)計(jì)治療組及對(duì)照組不良事件包括誤吸、嗆咳、吸入性肺炎等的發(fā)生情況。采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定3組外周血S100β水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1吞咽功能比較 治療后3個(gè)月，治療組吞咽功能基本正常(優(yōu)+良)率(70.00%,優(yōu)8例,良6例,中2例,可2例,差2例)明顯高于對(duì)照組(25.00%，優(yōu)2例,良3例,中3例,可5例,差7例，χ2=8.12，P<0.05)。

2.2不良事件發(fā)生情況比較 治療后3個(gè)月，治療組不良事件的發(fā)生率(5.00%,誤吸1例，嗆咳0例，吸入性肺炎0例)明顯低于對(duì)照組(25.00%,誤吸2例,嗆咳2例,吸入性肺炎1例，χ2=4.02，P<0.05)。

2.3血清S100β水平比較 與健康對(duì)照組比較，治療前治療組及對(duì)照組S100β水平均明顯增高(P<0.05)。治療后，治療組及對(duì)照組S100β水平明顯低于治療前(P<0.001)，且治療后1、2個(gè)月治療組S100β水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。治療后3個(gè)月時(shí)，各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 血清S100β水平比較

與健康對(duì)照組比較：1)P<0.05；與治療前比較：2)P<0.001；與對(duì)照組比較：3)P<0.05

3 討 論

吞咽功能障礙是由于假性球麻痹和腦干舌咽、迷走、舌下神經(jīng)或其他神經(jīng)核團(tuán)損害所引起的，臨床癥狀輕者可出現(xiàn)誤咽或吞咽不暢感，重者出現(xiàn)反復(fù)嗆咳及進(jìn)食困難，如得不到及時(shí)康復(fù)干預(yù)，患者易并發(fā)吸入性肺炎、窒息、營養(yǎng)不良及水電解質(zhì)失衡，影響預(yù)后。腦卒中吞咽困難患者中約50%于發(fā)病6個(gè)月時(shí)仍然不能恢復(fù)正常的吞咽功能〔3〕。

進(jìn)行延伸病房訓(xùn)練可以使患者的吞咽能力得到有效的恢復(fù)〔4〕。中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)或功能上具有可塑性。冰刺激法利用反復(fù)的機(jī)械、溫度及壓力刺激，有效地改善唇舌、顏面及軟腭活動(dòng)度，還能增強(qiáng)軟腭及咽部的敏感性，增加感覺輸入，增強(qiáng)局部神經(jīng)感覺的敏感性，從而誘發(fā)吞咽反射；使局部肌產(chǎn)生收縮，加強(qiáng)吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)，提高口、咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性；冰刺激可以興奮高閾值的C感覺神經(jīng)纖維，易化γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，有助于局部感覺的恢復(fù)〔5〕；從而調(diào)動(dòng)儲(chǔ)備和休眠狀態(tài)的神經(jīng)元，調(diào)節(jié)其興奮性，重建神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)功能重組，使吞咽反射容易發(fā)生，恢復(fù)吞咽器官功能〔6〕。此外，冰刺激還可以使吞咽反射過程的觸發(fā)區(qū)域變得異常敏感，有效刺激患者咽部的壓力和水感受器，最終取得較好的咽反射作用。通過冰刺激，顯著提高了患者對(duì)攝食和吞咽的注意力，從而減少誤吸現(xiàn)象的發(fā)生率。另外延伸病房訓(xùn)練是在患者非治療時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行，增加了護(hù)士與患者交流時(shí)間，使得護(hù)患關(guān)系更為融洽，能讓患者及家屬接受吞咽治療的康復(fù)理念和方法，并在有限的住院時(shí)間內(nèi)得到更多的康復(fù)治療指導(dǎo)及護(hù)理〔7，8〕。

Prohl等〔9〕發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)(CPB)術(shù)后3 d血清S100β蛋白水平與術(shù)后6個(gè)月患者學(xué)習(xí)、記憶和執(zhí)行功能方面的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估結(jié)果存在明顯相關(guān)性。此外，既往在阿爾茨海默病、神經(jīng)膠質(zhì)瘤及肝性腦病患者中，都可以觀察到血清S100β水平增高〔10〕。本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者與健康對(duì)照相比，血清S100β水平均有明顯增高，這可能是由于腦出血后腦組織缺血缺氧造成局部神經(jīng)細(xì)胞和組織壞死，造成神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和SWAN細(xì)胞損傷釋放S100β增加。本研究結(jié)果表明，延伸訓(xùn)練有助于腦卒中后腦組織損傷的修復(fù)，可以顯著改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，且不良事件發(fā)生率低，操作方法簡單、安全、實(shí)用。

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