強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對(duì)老年腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量及認(rèn)知功能的影響

方翠霓 劉 佳

(湖南省人民醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

腦卒中患者常見(jiàn)上肢功能并發(fā)癥上肢肩痛手腫，伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，引起運(yùn)動(dòng)功能障礙〔1，2〕。改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，提高生活質(zhì)量，使其回歸家庭和社會(huì)，是老年腦卒中患者的主要目的〔3〕。老年腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)方法主要有強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、運(yùn)動(dòng)療法、物理療法、心理治療等措施，強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法是基于神經(jīng)元損傷的訓(xùn)練方法，是腦卒中康復(fù)訓(xùn)練新技術(shù)〔4，5〕。本研究旨在探討強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對(duì)老年腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量及認(rèn)知功能影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2016年2月至2017年1月湖南省人民醫(yī)院92例老年腦卒中患者，均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)急性腦卒中偏癱，伴有偏側(cè)肢體癱瘓，配合完成治療，生命體征平穩(wěn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)、再發(fā)或大面積腦梗死患者；腦外傷、腦炎、腦膿腫等腦實(shí)質(zhì)疾病；近期服用過(guò)中西鎮(zhèn)靜藥物及肌肉松弛劑；精神病人或有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙患者；失語(yǔ)、聾啞及不配合患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各46例，其中對(duì)照組男27例，女19例，平均年齡(64.23±6.57)歲；出血性腦卒中24例，非出血性腦卒中22例；右側(cè)偏癱31例，左側(cè)偏癱15例，平均病程(21.34±5.27)d。觀察組男25例，女21例，平均年齡(63.76±6.84)歲；出血性腦卒中26例，非出血性腦卒中20例；右側(cè)偏癱30例，左側(cè)偏癱16例；平均病程(22.01±5.42)d。兩組一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 兩組均給予基礎(chǔ)治療，胞二磷膽堿0.5 g靜脈點(diǎn)滴，1次/d，腦復(fù)康4.0 g靜脈點(diǎn)滴，1次/d；甘露醇125 ml靜脈點(diǎn)滴等常規(guī)治療，并視病高血壓、糖尿病患者降壓、降糖等對(duì)癥治療。對(duì)照組給予常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療，如牽張技術(shù)、抑制性促進(jìn)技術(shù)、平衡功能訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練等。觀察組給予強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法，限制健側(cè)肢體，強(qiáng)制使用患側(cè)上肢，實(shí)施針對(duì)性治療，懸吊健康肢體，使用患肢進(jìn)行洗漱，用患肢盛飯、夾菜并送入口中進(jìn)食，穿衣時(shí)先健肢后患肢，脫衣先患肢后健肢，如廁時(shí)使用患肢進(jìn)行支撐，站穩(wěn)后略微轉(zhuǎn)身并坐落。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行肌肉牽拉訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者積極訓(xùn)練，提高訓(xùn)練質(zhì)量。所有患者進(jìn)行1個(gè)月訓(xùn)練，2～3 h/d。

1.3觀察指標(biāo) 采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(FMA)評(píng)價(jià)上肢被動(dòng)活動(dòng)范圍、上肢及手腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，總分34分。采用Barthel指數(shù)(BI)量表評(píng)價(jià)日常生活能力，共10 項(xiàng)，總計(jì)100分。臨床療效：FMA和BI評(píng)分正常為痊愈，F(xiàn)MA和BI評(píng)分顯著改善為顯效，改善為有效，無(wú)變化或增加為無(wú)效。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表(WHO-QOL-100)評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，主要包括生理、心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、精神6項(xiàng)，每項(xiàng)最高得分100分。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估自發(fā)性疼痛程度，最低0分，最高10分。采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)估認(rèn)知功能，輕度≥21 分，中度 10～20 分，重度≤9 分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率(91.30%，治愈17例、顯效14例、有效11例、無(wú)效4例)明顯高于對(duì)照組(73.91%，治愈13例，顯效12例、有效9例、無(wú)效12例；χ2=4.842，P=0.027)。

2.2FMA和BI評(píng)分比較 治療前兩組FMA評(píng)分和BI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組FMA和BI評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表1。

2.3生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前兩組生理、心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、精神等生活質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組生理、心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、精神評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4疼痛程度和認(rèn)知功能評(píng)分比較 治療前兩組疼痛程度和認(rèn)知功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組疼痛程度評(píng)分顯著低于對(duì)照組，而認(rèn)知功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組FMA和BI評(píng)分比較(分，

與治療前比較：1)P<0.05;表3同

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 (分，

與治療前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組比較2)P<0.05

表3 疼痛程度和認(rèn)知功能評(píng)分比較(分，

3 討 論

腦卒中包括缺血性腦卒中及出血性腦卒中，由器質(zhì)性腦損傷引起，導(dǎo)致肢體出現(xiàn)相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)功能障礙，以偏癱最為常見(jiàn)，需進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)〔7〕。腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙是異常不自主運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生短暫性或者持久性的不良影響，腦卒中康復(fù)是降低致殘率最為有效的方法，可促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的改善，加速腦卒中康復(fù)進(jìn)程〔8〕。腦卒中康復(fù)常見(jiàn)方法主要有步行訓(xùn)練、起坐訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)平板訓(xùn)練、作業(yè)療法、手法治療等，康復(fù)治療后腦卒中患者上肢功能改善較下肢功能恢復(fù)快，老年腦卒中患者早期系統(tǒng)全面的康復(fù)治療，可促進(jìn)患者功能早日恢復(fù)〔9〕。

強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法理論基礎(chǔ)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性，強(qiáng)化使用并訓(xùn)練患肢，促進(jìn)患側(cè)肢體功能恢復(fù)的康復(fù)技術(shù)，通過(guò)反復(fù)、特定的訓(xùn)練，使神經(jīng)功能恢復(fù)，并通過(guò)通路和軸突芽生等機(jī)制實(shí)現(xiàn)神經(jīng)功能重組〔10〕。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法最早于美國(guó)20世紀(jì) 80 年代用于臨床，由于傳統(tǒng)康復(fù)理念的影響，老年腦卒中患者強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)用并不廣泛〔11〕。本研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法通過(guò)限制健側(cè)肢體活動(dòng)以防止患側(cè)肢體的習(xí)慣性失用，經(jīng)大量反復(fù)訓(xùn)練后促進(jìn)患側(cè)肢體功能的恢復(fù)，促進(jìn)損傷腦細(xì)胞恢復(fù)，潛伏狀態(tài)的突觸被激活，加速病灶周?chē)敖?cè)神經(jīng)細(xì)胞的代償及重組，通過(guò)協(xié)調(diào)和平衡訓(xùn)練，自動(dòng)地協(xié)調(diào)以完成訓(xùn)練動(dòng)作，由于強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與日常活動(dòng)緊密結(jié)合，改善上下肢運(yùn)動(dòng)功能，提高手的靈活性，對(duì)改善日常生活能力有顯著作用，提高偏癱患者運(yùn)動(dòng)質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)速度〔12〕。與洪文揚(yáng)等〔13〕的研究強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法有效促進(jìn)腦卒中患者預(yù)后的恢復(fù)，對(duì)患者日后日常生活能力恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高具有重要作用結(jié)論一致。提示強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法通過(guò)強(qiáng)制穿衣、洗漱、進(jìn)食、如廁等訓(xùn)練，提高患者對(duì)患肢的使用意識(shí)，有利于患者預(yù)后最基本生活能力的恢復(fù)，促進(jìn)患肢的恢復(fù)，提高日常生活能力，加快預(yù)后進(jìn)程，不會(huì)對(duì)預(yù)后的生活造成影響〔14，15〕。

1朱明躍，徐俊峰，楊麗華，等.腦卒中偏癱后肩痛發(fā)病機(jī)制分析和治療進(jìn)展〔J〕.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014；20(10)：745-7，751.

2吳兆蘇，姚崇華，趙 冬.我國(guó)人群腦卒中發(fā)病率、死亡率的流行病學(xué)研究〔J〕.中華流行病學(xué)雜志，2013；24(3)：236-9.

3董 玲.康復(fù)療法介入治療腦卒中偏癱患者肩手綜合征〔J〕.光明中醫(yī)，2013；28(6)：1141-2.

4杜深星，杜奮飛，包承東，等.鏡像療法聯(lián)合強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中后偏癱患者上肢功能恢復(fù)的影響〔J〕.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2016；38(1)：43-5.

5許通文，余木生，王偉鋒，等.針刺聯(lián)合改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中單側(cè)忽略和日常生活活動(dòng)能力的效果〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2015；36(17)：2745-8.

6中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，2010；43(2)：146-52.

7何宗穎，何予工.改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中患者上肢功能及日常生活能力的影響〔J〕.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2014；36(10)：790-2.

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13洪文揚(yáng)，何煜才，楊彬彬，等.強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中患者日常生活能力及生活質(zhì)量的影響〔J〕.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016；26(14)：26-8.

14李 賀，柴文剛，徐國(guó)興，等.改良強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法對(duì)亞急性期腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力康復(fù)療效的評(píng)價(jià)〔J〕.吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2016；42(6)：1183-8.

15楊凌佳，章曉峰.強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激在腦卒中偏癱患者上肢功能康復(fù)中的臨床療效〔J〕.護(hù)理與康復(fù)，2015；14(9)：862-4.