重復(fù)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠1例

梅松原 魏金花 韓秋麗 石 巖

(哈爾濱242醫(yī)院婦科，哈爾濱 150066)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy, CSP)是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠，較為罕見(jiàn)，可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂甚至孕產(chǎn)婦死亡，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥。CSP的臨床表現(xiàn)多樣，目前尚缺乏統(tǒng)一的治療規(guī)范。隨著二胎政策放開，CSP患病率明顯增加。本文報(bào)道同一患者2次CSP，從病例特點(diǎn)、診斷和治療方案及2次介入的對(duì)比等多角度進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者2007年子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，分別于2010、2015年因CSP入我院治療，報(bào)道如下。

第1次入院：34歲，因“停經(jīng)44 d，藥物流產(chǎn)后陰道流血9 h”于2010年8月5日入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期3～5 d，周期28 d。末次月經(jīng)：2010年6月22日。生育史：G2P1，2007年剖宮產(chǎn)1次。停經(jīng)42 d超聲檢查提示宮腔內(nèi)子宮下段見(jiàn)妊娠囊，大小2.0 cm×1.8 cm，藥物流產(chǎn)失敗，刮宮后出現(xiàn)持續(xù)陰道流血，經(jīng)縮宮素靜點(diǎn)止血對(duì)癥治療，陰道流血增多無(wú)改善，轉(zhuǎn)入我院。我院超聲檢查提示：宮底內(nèi)膜清晰，厚約0.5cm，子宮下段內(nèi)膜不清晰，子宮下段可見(jiàn)一低回聲區(qū)，2.9 cm×2.7 cm，邊界尚清晰，內(nèi)部回聲尚均勻，其前緣距離前壁漿膜層4.3 mm。查體：血壓86/50 mm Hg，脈搏74次/min，體溫36.3 ℃，呼吸19次/min。貧血貌，心肺無(wú)異常，腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛。婦科檢查：陰道大量血凝塊，宮頸常大，自宮頸口活動(dòng)性出血，子宮增大，質(zhì)軟，余無(wú)異常。血常規(guī)：Hb 70g/L，Hct 21.7%。血β-hCG 21 244 IU/L，肝腎功及凝血象均未見(jiàn)異常。入院診斷：CSP，藥物流產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)中度貧血。鑒于患者出血較多，入院后給予輸血止血對(duì)癥宮腔壓迫治療，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)，見(jiàn)圖1，術(shù)中使用甲氨蝶呤25 mg。術(shù)后患者陰道流血量明顯減少，監(jiān)測(cè)血β-hCG成階梯性下降。8月22日血β-hCG 284 IU/L。超聲檢查：子宮下段宮腔內(nèi)可見(jiàn)2.6 cm×1.4 cm低至無(wú)回聲，延續(xù)至宮頸內(nèi)口，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)見(jiàn)少許強(qiáng)回聲條索(圖2)。宮腔鏡檢查：宮腔內(nèi)前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕處陳舊機(jī)化組織，呈不規(guī)則團(tuán)塊狀，剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷(cesarean scar defect, CSD)。與患者溝通病情行，局麻宮腔鏡下妊娠病灶切除術(shù)，切除機(jī)化妊娠組織約15 g，出血30 ml。術(shù)后病理：妊娠機(jī)化，壞死及瘢痕組織(圖3)。8月29日復(fù)查陰式超聲宮腔線清晰，內(nèi)膜0.5 cm，未見(jiàn)異常，患者出院。出院后3周血hCG降至正常，繼續(xù)隨訪3個(gè)月，月經(jīng)恢復(fù)正常規(guī)律。

第2次入院：38歲，因“停經(jīng)77 d，流產(chǎn)后陰道大量流血2 h”于2015年2月6日入院。末次月經(jīng)：2014年11月21日。 2015年2月6日行藥物流產(chǎn)未見(jiàn)妊娠囊排出，遂行刮宮術(shù)，術(shù)中出血約500 ml，刮出組織未見(jiàn)妊娠囊，陰道填砂壓迫止血后來(lái)我院。超聲檢查示子宮下段異常回聲，可見(jiàn)稍強(qiáng)回聲6.0 cm×3.8 cm，其內(nèi)可見(jiàn)孕囊1.9 cm×1.0 cm，形態(tài)略欠規(guī)則，子宮下段肌層連續(xù)性尚完整，最薄處2.7 mm(圖4)。 查體： 生命體征平穩(wěn)，心肺無(wú)異常，腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛。婦科檢查：陰道填紗狀態(tài)，無(wú)明顯出血，宮頸口未開，子宮稍增大，質(zhì)軟，余無(wú)異常。心電胸片，肝腎功及凝血象均未見(jiàn)異常。Hb 121g/L。血β-HCG 11 080 IU/L。既往2012年4月5日妊娠43 d，孕囊位置正常，成功行人工流產(chǎn)術(shù)。入院診斷： CSP，人工流產(chǎn)術(shù)后。入院后完善相關(guān)檢查，再次行局麻下雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(圖5)，輸液，備止血藥、縮宮素及搶救設(shè)備，超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)，術(shù)中出血300 ml。術(shù)后病理：蛻膜組織，少量滋養(yǎng)細(xì)胞絨毛(圖6)。2月10日血β-hCG 8020 IU/L, 予甲氨蝶呤50 mg分臀肌注。2月13日血β-hCG>5804 IU/L，2月17日血β-hCG>3777 IU/L。2月22日復(fù)查陰式超聲宮腔線清晰，內(nèi)膜0.6 cm，未見(jiàn)異常，血β-hCG>1025 IU/L，患者出院。出院后3周血hCG降至正常。隨訪3個(gè)月，月經(jīng)恢復(fù)正常。

圖1 子宮動(dòng)脈造影，箭頭所示為子宮動(dòng)脈主干 圖2 超聲示宮腔內(nèi)可見(jiàn)2.6 cm×1.4 cm低至無(wú)回聲，延續(xù)至宮頸內(nèi)口，形態(tài)欠規(guī)則低回聲 圖3 妊娠機(jī)化，壞死及瘢痕組織(HE染色 ×100) 圖4 超聲示子宮下段異常回聲，肌層連續(xù)性尚完整，最薄處2.7 mm 圖5 子宮動(dòng)脈造影，白色箭頭為子宮動(dòng)脈主干，與圖1對(duì)比，子宮動(dòng)脈主干變細(xì)，黑色箭頭為開放的側(cè)支循環(huán) 圖6 蛻膜組織，少量滋養(yǎng)細(xì)胞絨毛(HE染色 ×100)

2 討論

CSP于1978年由Larsena和Solomon首次報(bào)道并提出概念，CSP發(fā)病率逐年上升，國(guó)外發(fā)病率1∶2216～1∶1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%[1]。2010年世界衛(wèi)生組織的一份報(bào)告指出，中國(guó)的剖宮產(chǎn)率已達(dá)46.2%，國(guó)內(nèi)發(fā)病率近十年從7∶100 000升至36.2∶100 000[2]。伴隨我國(guó)二胎政策放開，CSP檢出率也成上升狀態(tài)。二次CSP時(shí)有發(fā)生，Maymon等[3]研究顯示，CSP再次妊娠生育結(jié)局多數(shù)是良好的，孕期和分娩時(shí)發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)并不比正常有剖宮產(chǎn)史的孕婦高，重復(fù)發(fā)生CSP的風(fēng)險(xiǎn)為25%。由于CSP出現(xiàn)癥狀的早晚不一，與剖宮產(chǎn)術(shù)后時(shí)間無(wú)關(guān)，易于誤診，早期診斷存在困難。血hCG能夠輔助評(píng)估滋養(yǎng)細(xì)胞活性及子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasonography, TVS)和MRI可以提高診斷準(zhǔn)確性，逐漸成為診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)。CSP發(fā)病機(jī)制尚不明確，診斷也無(wú)國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治療沒(méi)有統(tǒng)一的循證醫(yī)學(xué)指南[4]。治療多樣化，可選擇的方法多達(dá)12余種:局部血管硬化技術(shù)、UAE、藥物保守治療、保留生育功能的陰式手術(shù)、宮腹腔鏡手術(shù)、全子宮切除術(shù)、高強(qiáng)度聚焦超聲等[5]，多種方法各有優(yōu)點(diǎn)。李正子等[6]報(bào)道外突型CSP行陰式手術(shù)效果良好。依據(jù)2016年CSP診斷與治療共識(shí)[7]，根據(jù)臨床表現(xiàn)及超聲特點(diǎn)我國(guó)將CSP分為3型:Ⅰ型,瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊存活型;Ⅱ型,瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型;Ⅲ型,包塊型或類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型。專家共識(shí)突出CSP治療應(yīng)清除妊娠組織，減少出血，保留生育功能，結(jié)合患者意愿,權(quán)衡利弊選擇更加微創(chuàng)化、個(gè)體化、精準(zhǔn)化的治療方式。

本例的特點(diǎn)：①CSP易于誤診。應(yīng)該對(duì)醫(yī)源性疾病給予早期高度重視。CSP 的臨床表現(xiàn)呈多樣性，孕早期的臨床經(jīng)過(guò)可與正常宮內(nèi)妊娠一樣，如停經(jīng)、子宮增大及血 β-hCG 升高等，也可表現(xiàn)為孕早期出血及下腹痛，所以誤診率較高。李蘇萍等[8]報(bào)道 53 例首診的 CSP 33.9% (18/53) 誤診為宮內(nèi)早孕；30.2%( 16/53) 診斷為陰道出血原因待查和子宮下段混合性包塊待查；3.8% (2/53) 分別誤診為先兆流產(chǎn)和滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；只有 28.3% (15/53) 首次診斷為CSP。本例初診依據(jù)患者病史及超聲檢查未明顯提示CSP，入院診斷為Ⅰ型CSP,行UAE聯(lián)合藥物及宮腔鏡病灶切除術(shù)，轉(zhuǎn)歸良好，再次妊娠仍為CSP，門診仍沒(méi)有完全重視，導(dǎo)致誤診誤治。②早期診斷是處理CSP的關(guān)鍵。TVS、MRI可作為首選篩查診斷依據(jù)。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)異常及持續(xù)性陰道出血者應(yīng)急診手術(shù)，避免期待治療和盲目刮宮。③同為介入治療，2次均有效，但效果不同。患者入院前診斷不明，盲目刮宮，持續(xù)出血，經(jīng)子宮動(dòng)脈血管介入達(dá)到穩(wěn)定血液動(dòng)力安全，結(jié)合藥物及手術(shù)達(dá)到終止妊娠目的，而再次入院時(shí)進(jìn)行血管介入，見(jiàn)子宮動(dòng)脈主干變細(xì)，側(cè)枝循環(huán)建立開放，栓塞效果欠佳，介入后刮宮失血較多。④CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后概率事件，再次CSP介入治療有效。該患者首次CSP術(shù)后2年曾有過(guò)一次活胎人工流產(chǎn)，說(shuō)明孕囊絨毛附著位置極為關(guān)鍵。患者于4年后重復(fù)CSP再次急診介入治療有效，但要注意介入后手術(shù)時(shí)機(jī)。Chou等[9]報(bào)道為減少清宮術(shù)中出血及預(yù)防術(shù)后出血的發(fā)生，可于術(shù)前24 h內(nèi)進(jìn)行選擇性雙側(cè)UAE，臨床證實(shí)安全有效。我們考慮到患者子宮動(dòng)脈變異，血管側(cè)支開放程度，結(jié)合超聲引導(dǎo)后及時(shí)刮宮，失血量仍達(dá)300 ml，可見(jiàn)，對(duì)于重復(fù)介入治療CSP有待進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。⑤保留生育功能的手術(shù)可以達(dá)到終止妊娠目的。首次入院UAE后，為進(jìn)一步明確剖宮產(chǎn)缺陷及妊娠組織殘留行宮腔鏡檢查提示CSD，宮內(nèi)妊娠組織殘留，行宮腔鏡電切術(shù)，切除病灶，改善臨床癥狀。⑥本例拒絕修復(fù)性手術(shù)，結(jié)合CSP缺少修復(fù)術(shù)后再次妊娠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，實(shí)施保守的清宮手術(shù)，CSD病因沒(méi)有糾正，并且可能存在子宮組織丟失，加重CSD,繼而重復(fù)CSP，甚至孕晚期兇險(xiǎn)型前置胎盤可能。

CSP治療的目的在于及時(shí)終止妊娠，防止子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，以保留患者的生育功能，同時(shí)要盡量避免再次CSP。因CSP患者多存在CSD，所以治療CSD成為避免再次CSP的關(guān)鍵，手術(shù)切除瘢痕缺陷可避免再次CSP。①宮腔鏡電切術(shù)[10]：將宮腔內(nèi)有活瓣作用的剖宮產(chǎn)切口下緣切除，修復(fù)缺損，以利于經(jīng)血流出，損傷小，操作簡(jiǎn)單。Raimondo等[11]報(bào)道87.0%的患者癥狀能得以改善。但無(wú)法縫合，未能對(duì)瘢痕缺陷進(jìn)行真正的修補(bǔ)，若再次妊娠仍可發(fā)生CSP。②陰式手術(shù)：能有效減少月經(jīng)量，但手術(shù)視野窄，需要術(shù)者熟練的手術(shù)技巧，術(shù)者于子宮表面用手指觸摸及超聲等輔助定位，難以保證定位的準(zhǔn)確性，若存在子宮瘢痕處與腹壁或膀胱粘連，易損傷膀胱及尿道。③腹腔鏡手術(shù)：Li 等[12]通過(guò)對(duì)比宮腔鏡與腹腔鏡手術(shù)切除瘢痕組織，認(rèn)為對(duì)于有生育要求且瘢痕缺陷肌層厚度<3.5 mm或前壁瘢痕缺陷≥50.0%面積的患者，選擇腹腔鏡手術(shù)更合適； 肌層厚度≥3.5 mm或前壁瘢痕缺陷<50.0%選擇宮腔鏡手術(shù)較好。④宮腹腔鏡聯(lián)合治療[13]：宮腔鏡檢查定位準(zhǔn)確，瘢痕缺陷部位切除徹底，腹腔鏡手術(shù)可分離盆腔粘連，恢復(fù)子宮、膀胱的解剖位置，腹腔鏡下全層縫合后再次用宮腔鏡進(jìn)行評(píng)估，確保縫合效果。可見(jiàn)，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)徹底切除CSD，全層縫合，恢復(fù)子宮解剖，有效減少CSP的發(fā)生。此外，國(guó)外研究[14，15]結(jié)果表明多次剖宮產(chǎn)不僅可以增加CSD的發(fā)生率，還可能增大瘢痕缺陷的面積，因此，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)指征，減少剖宮產(chǎn)次數(shù)，可降低CSD發(fā)生，減少CSP。

可見(jiàn)，對(duì)于有生育要求的患者，各種非修復(fù)性手術(shù)不能去除病因，手術(shù)切除病灶修復(fù)缺陷可能是最佳選擇方案。對(duì)于不同妊娠時(shí)期的CSP，處置不同，但缺少循證醫(yī)學(xué)佐證。Hoshino等[16]認(rèn)為CSP在7周以內(nèi)妊娠囊、子宮內(nèi)膜、肌層粘連并不那么緊密，在超聲監(jiān)測(cè)下抽吸孕囊是安全有效的，孕周>8周、孕囊>6 cm，介入術(shù)后不適合選擇清宮術(shù)，可考慮行手術(shù)切除病灶。手術(shù)清除瘢痕部位異位妊娠組織同時(shí)縫合裂口是治療CSP的最佳方法[17，18]。總之，在各種治療方案中，以UAE治療結(jié)合宮腹腔鏡治療最為有效[19]，戚燕妮等[20]報(bào)道腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷、病灶切除及子宮修補(bǔ)術(shù)治療Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠安全有效。

根據(jù)本例CSP的處理難點(diǎn)主要有以下幾個(gè)方面：①不能及時(shí)診斷，誤診誤治，盲目清宮，危及生命；②缺乏經(jīng)驗(yàn)，不能明確分型，合理選擇個(gè)體化治療方案；③搶救能力，有高超的TVS、MRI、介入及宮腹腔鏡技術(shù)；④CSD的手術(shù)修復(fù)對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)要求高。

盡管本例CSP治療尚存在諸多問(wèn)題，但能警示我們對(duì)CSP提高重視程度，不具備搶救診治能力的醫(yī)院建議轉(zhuǎn)診到設(shè)施完善，診療水平高的醫(yī)院實(shí)施治療。我們應(yīng)結(jié)合2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)會(huì)分會(huì)制定的“CSP診治共識(shí)”，指導(dǎo)臨床工作，規(guī)范臨床診療行為，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范，同時(shí)建議大的研究中心能夠建立具備充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療指南。

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