神經內科卒中相關性肺炎的病原菌分布及耐藥性分析

徐科亮 徐鈞陶 葛 偉

神經內科ICU腦卒中患者由于存在吞咽功能障礙、意識障礙、長期臥床、年齡偏大、侵入性操作、機械通氣、免疫功能低下等因素，容易并發“卒中相關性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）”，而且感染多不易控制，繼續進展會導致多器官功能障礙綜合征(MODS)，嚴重影響患者預后，并顯著增加病死率，積極有效針對病原菌進行抗菌治療是降低SAP患者的病死率的重要措施之一。為了了解某院神經內科ICU SAP患者的病原菌分布及目前病原菌的耐藥情況，以指導SAP患者抗菌藥物的合理選用，筆者收集本院收治的225例神經內科ICU SAP患者的痰培養及藥敏試驗結果進行回顧性分析，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月-2017年1月，在本院神經內科ICU確診為SAP患者的臨床資料225例，其中男142例，女83例；年齡45～90歲，平均（72.2±4.5）歲。缺血性腦卒中165例，出血性腦卒中60例，NIHSS評分7～20分，神經功能缺損評分26～30分。①納入標準：腦卒中的診斷符合《2010年中國腦血管病防治指南》中診斷標準，并行頭顱CT和MRI檢查確診。SAP的診斷依據2010年《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》[1]中的診斷標準。②排除標準：卒中前有發熱者，既往有慢性肺部病史者；過去有卒中病史，遺留吞咽功能障礙者；存在患免疫功能障礙或長期使用免疫抑制劑或糖皮質激素者。

1.2 標本采集及培養 對入院后確診為SAP的患者，清晨用生理鹽水漱口3次或口腔護理后用力深咳留取痰標本于無菌培養盒內，意識障礙、氣管插管或氣管切開患者用無菌吸痰管吸取氣管深部的痰標本進行病原菌培養，2h內標本送至微生物室，連續送檢3天，按臨床微生物標準操作規程對標本進行接種和培養。

1.3 鑒定方法和藥敏試驗 所有標本均經液化處理，采用全自動接種儀接種，菌株經革蘭氏染色，并使用法國梅里埃公司VITEK-2 Compact全自動微生物鑒定藥敏監測系統鑒定到種，結果判定按美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)2014-2015版標準執行。真菌鑒定以涂片可見真菌菌絲及大量孢子，培養有真菌生長為準。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS19.0軟件進行統計分析處理，相對數用率表示，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 病原菌種類及構成比 本研究225例SAP患者中有115例痰培養結果陽性，培養陽性率為51.1%，其中混合感染者44例（38.3%），單一感染者71例（61.7%），從115例痰培養結果陽性的患者中共分離出198株致病菌，其中革蘭陰性菌137株，占69.2%；革蘭陽性菌41株，占20.7%，真菌20株，占10.1%。患者感染病原菌以革蘭陰性菌為主，排名前4位的致病菌及所占百分比依次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、大腸埃希菌，分別為22.7%，19.2%，11.6%和9.1%。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，占8.1%，真菌以白色假絲酵母菌為主，占7.6%；具體結果見表1。

表1 SAP患者病原菌分布及構成比（%）

2.2 主要致病菌的耐藥特點 肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、大腸埃希菌對亞胺培蘭、美羅培蘭、阿米卡星耐藥率最低，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥次之，對頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、環丙沙星、慶大霉素、哌拉西林普遍耐藥。見表2。

表2 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

2.3 革蘭陽性菌耐藥率 金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌對替加環素、萬古霉素、利奈唑胺耐藥率最低，利福平耐藥率較低，對苯唑西林、青霉素、紅霉素、環丙沙星耐藥率均較高，部分耐藥率達100%。真菌對常用抗真菌藥物如5-氟胞嘧啶、兩性霉素、氟康唑、伏立康唑均高度敏感。見表3。

表3 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥性

3 討 論

自2003年德國科隆大學Hilker教授等[2]首次提出卒中相關性肺炎概念以來，SAP逐漸受到學者的重視，2015年英國卒中與血管研究中心Smith教授領導的卒中并發肺炎共識研究組發布共識[3]：鑒于肺炎的概念在全球范圍內被普遍接受和熟悉，建議將卒中急性期所并發的一系列下呼吸道感染統稱為SAP；并將SAP發病時間限定為卒中發病7d內。SAP是卒中患者主要的并發癥之一，其發生率為5%～30%。且多發生于卒中發病后3d左右。多項研究表明，SAP不但顯著延長患者住院時間、增加醫療費用，而且是致殘率和致死率升高的主要危險因素。因此醫護人員應提高重視程度，及時發現、預防及治療SAP，減少SAP的發生，有效控制感染，提高患者的生活質量，減輕家庭及社會的經濟負擔。

本研究結果顯示，115例痰培養結果陽性的患者，共分離出198株致病菌，其中革蘭陰性菌137株，占69.2%，革蘭陽性菌41株，占20.7%，真菌20株，占10.1%。患者大多為革蘭性陰性菌感染，部分患者為二重感染或多重感染。隨著近年廣譜抗生素大量使用，尤其是無適應證預防性使用抗生素，已造成患者菌群失調，導致真菌感染。本組17.4%SAP患者痰培養及鏡檢分離出真菌，其中白色假絲酵母菌15株，熱帶假絲酵母菌5株。與陸氏等[4]報道相似。真菌感染加大了治療的難度，也加重了患者的經濟負擔。因此，臨床醫師應高度重視，合理使用抗生素，避免真菌感染。我們的體會是SAP診斷一旦確立，應盡早開始經驗性抗生素治療。初始經驗性抗生素治療方案的選擇應該綜合考慮宿主因素、SAP發病時間、藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥動學/藥效學特征以及當地流行病學特點等因素。尤其要根據本院SAP患者近期細菌譜的變化及耐藥監測報告為選擇依據，初始經驗性抗生素治療也可參照SAP國內專家共識推薦廣譜青霉素-β內酰胺酶抑制劑的復合制劑，作為初始經驗性治療的常用藥物，重癥患者則首選碳青霉烯類抗生素。在初始經驗性抗生素治療的基礎上，應盡快進行痰培養和藥敏試驗，確定致病菌，為靶向治療提供依據，減少多藥耐藥菌的出現及二重感染。

本研究結果發現，革蘭陰性菌對亞胺培蘭、美羅培蘭、阿米卡星耐藥率最低，其次是哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦，對頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、環丙沙星、慶大霉素等普遍耐藥；革蘭陽性菌對替加環素、萬古霉素、利奈唑胺耐藥率最低，大部分100%敏感，利福平耐藥率較低，對苯唑西林、青霉素、紅霉素、環丙沙星耐藥率最高，部分耐藥率達100%，真菌對常用抗真菌藥物普遍高度敏感。由結果可知，由于抗菌藥物的廣泛使用，使細菌的耐藥性問題越來越嚴重，甚至出現多藥耐藥及泛耐藥的細菌，應引起足夠重視。在初始經驗性治療的基礎上，臨床醫師應根據病原學結果降階梯選用窄譜抗生素，同時加強促進排痰措施，也是抗感染成功的重要因素。

本組225例SAP患者中痰培養陽性為115例，痰培養陽性率為51.5%，痰培養陽性率不高的原因可能為：留取痰標本前已經使用了抗生素；神經內科ICU腦卒中患者由于意識障礙及語言障礙，在標本采集方面，配合性較差。因此我們認為，對于SAP患者來說，盡量在抗生素使用前留取痰液標本及連續3天多次痰培養，對痰培養陰性的患者，隨時留取痰標本，再進行反復多次培養加藥敏試驗；對痰培養陽性的患者，如果肺炎遷延不愈，治療途中亦需重新進行痰培養加藥敏試驗，可發現新的致病菌和二重感染，可提高痰培養陽性率。

[1] 卒中相關性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關性肺炎診治中國專家共識[J].中華內科雜志，2010,49(12):1075～1078.

[2] Hilker R,Poetter C,Findeisen N,et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke:implication for neurological intensive care medicine[J].Stroke,2003,34:975～981.

[3] Smith CJ,Kishore AK,Vail A,et al.Diagnosis of stroke-associated pneumonia recommendations from the pneumonia in Stroke Consensus Group[J].Stroke,2015,46:2335～2340.

[4] 陸媛，徐金富，梁興倫，等.老年卒中相關性肺炎患者病原菌分布與耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志,2015(25):537～539.