聯(lián)合美沙拉嗪治療潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡下的療效觀察

楊 寧 吳正祥 王巧民 陳 思 茍雅雯 許 朝

2012年我國(guó)炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見中提出對(duì)于中度潰瘍性結(jié)腸炎患者建議使用美沙拉嗪口服聯(lián)合灌腸治療的聯(lián)合療法。因此，本研究主要觀察口服灌腸聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于中重度潰瘍性結(jié)腸炎在短期內(nèi)整體與局部的黏膜愈合率。

1 資料與方法

1.1 入選、排除及脫落標(biāo)準(zhǔn) ①入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2012年我國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；近1個(gè)月內(nèi)無美沙拉嗪、激素及免疫抑制劑用藥史；年齡20～60歲、中重度潰瘍性結(jié)腸炎患者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：直腸型及不能配合治療者；對(duì)美沙拉嗪制劑過敏者；有嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎等基礎(chǔ)疾病者；合并腸道感染、出血、梗阻、爆發(fā)型UC及輕度的潰瘍性結(jié)腸炎患者。③脫落標(biāo)準(zhǔn)：不遵醫(yī)囑、無法判斷療效、資料不全的患者；長(zhǎng)期隨訪中失訪的患者。

1.2 一般資料 方案由醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，治療前向入選患者詳細(xì)說明情況，自愿并同意，選自2013年1月-2015年12月收治的年齡在20～60歲的住院患者共84例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（42例）和對(duì)照組（42例），兩組患者的基本情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方案 實(shí)驗(yàn)組患者予以美沙拉嗪顆粒1.0 g Qid，聯(lián)合美沙拉嗪灌腸4 g Qd，對(duì)照組患者予以美沙拉嗪顆粒1.0 g Qid，不予以灌腸，治療2周。兩組患者的激素、抗生素及輔助治療方案一致，且兩組的激素使用保持可比性（P＞0.05）。2周后對(duì)無效者及時(shí)實(shí)行轉(zhuǎn)化治療。

1.4 觀察指標(biāo) ①根據(jù)蒙特利爾分型及改良Truelove和Witts法對(duì)兩組進(jìn)行病變范圍及嚴(yán)重程度分類[1]。②內(nèi)鏡下炎癥緩解的標(biāo)準(zhǔn)參考Baron's分級(jí)[2]：0級(jí)是黏膜正常；Ⅰ級(jí)是黏膜充血、血管模糊；Ⅱ級(jí)是黏膜有接觸性出血；Ⅲ級(jí)是黏膜有自發(fā)性出血；Ⅳ級(jí)是黏膜可見大小不等的潰瘍。治療后進(jìn)步1級(jí)為部分緩解，進(jìn)步2級(jí)為完全緩解，無進(jìn)步或惡化為無變化。黏膜愈合率=完全緩解率+部分緩解率。③改良MAYO評(píng)分[1]:根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)治療前后兩組整體情況進(jìn)行量化評(píng)估，＜2分為癥狀緩解;3～5分為輕度活動(dòng);6～10分為中度活動(dòng);11～12分為重度活動(dòng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 入選患者共84例，兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的基本情況比較 （例）

2.2 兩組患者內(nèi)鏡下黏膜愈合情況比較 治療2周后，實(shí)驗(yàn)組黏膜愈合率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。兩組病變的不同分型進(jìn)行黏膜愈合率的比較，見表3。對(duì)于內(nèi)鏡下無緩解的患者，實(shí)驗(yàn)組有10例，而對(duì)照組有21例，對(duì)該部分患者再次進(jìn)行內(nèi)鏡下局部分析，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組有5例遠(yuǎn)端結(jié)腸（直乙狀結(jié)腸）部分緩解，其緩解率為50%，而對(duì)照組有2例遠(yuǎn)端結(jié)腸部分緩解，其緩解率為9.6%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.348，P＜0.05）。

2.3 兩組患者的MAYO評(píng)分比較 治療2周后，實(shí)驗(yàn)組的MAYO評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表2 兩組患者治療2周后內(nèi)鏡下黏膜愈合率的情況 例(%)

表3 病變不同分型的內(nèi)鏡下黏膜愈合率情況 例(%)

表4 兩組治療前后2周的MAYQ評(píng)分比較

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 實(shí)驗(yàn)組患者在灌腸治療后1～2天內(nèi)有4例出現(xiàn)短暫大便次數(shù)增加，繼續(xù)用藥后均緩解。2周治療中，實(shí)驗(yàn)組有3例（6%）出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中2例出現(xiàn)惡心嘔吐，1例出現(xiàn)頭痛癥狀，而對(duì)照組有2例（4%）出現(xiàn)不良反應(yīng)，2例均表現(xiàn)為惡心、嘔吐，影像學(xué)檢查排除其他原因引起的上述癥狀,予以抑酸護(hù)胃等治療后好轉(zhuǎn)，兩組患者不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

目前氨基水楊酸鹽（5-ASA）是潰瘍性結(jié)腸炎誘導(dǎo)與維持緩解的一線藥物[3]，近年來，新型的5-ASA制劑發(fā)展迅速，本文主要研究口服與灌腸的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于中重度潰瘍性結(jié)腸炎在短期內(nèi)黏膜愈合的療效。本研究中對(duì)兩組患者分別予以單一療法和聯(lián)合療法，因潰瘍性結(jié)腸炎患者住院治療周期為2周左右，加之灌腸液價(jià)格昂貴，故觀察周期為2周。2周后實(shí)驗(yàn)組的黏膜愈合率（76.2%）遠(yuǎn)高于對(duì)照組（50%）,治療后實(shí)驗(yàn)組MYO評(píng)分為（3.40±1.499）分，明顯低于對(duì)照組的（4.33±1.409）分。可見口服與灌腸的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎短期內(nèi)不僅提高黏膜的愈合率，而且在降低炎癥的活動(dòng)度也明顯優(yōu)于單一口服治療。因此，從整體看對(duì)中重度活動(dòng)期潰瘍性結(jié)腸炎的治療，提倡口服與灌腸的聯(lián)合應(yīng)用治療[4]。

3.1 病變部位的局部分層分析 聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于全結(jié)腸病的黏膜愈合率明顯優(yōu)于單一口服療法。這可能是由于以下原因：①口服、灌腸的聯(lián)合應(yīng)用增加了藥物接觸面積，增加了局部藥物濃度。②口服與灌腸的聯(lián)合療法增加了藥物的劑量，故療效顯著。因此，病變范圍廣如全結(jié)腸的患者建議提倡口服與灌腸的聯(lián)合應(yīng)用。

3.2 對(duì)腸鏡下緩解無效的病例分析 雖然聯(lián)合應(yīng)用在短期內(nèi)仍有部分患者黏膜無緩解，但局部分析發(fā)現(xiàn)對(duì)于遠(yuǎn)端結(jié)腸（直乙狀結(jié)腸）的黏膜愈合率優(yōu)于單一療法（P＜0.05），該結(jié)論符合臨床實(shí)際的觀察，多數(shù)中重度潰瘍性結(jié)腸炎患者予以聯(lián)合療法后，結(jié)腸的近端及結(jié)腸的遠(yuǎn)端緩解明顯，亦有部分文獻(xiàn)的結(jié)果顯示聯(lián)合療法對(duì)于病變局限在左半結(jié)腸療效更佳[5]。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因可能在于：①美沙拉嗪顆粒可在回腸末端定向釋放5-ASA，使回盲部獲得較高的藥物濃度。②灌腸液能在遠(yuǎn)端結(jié)腸及直腸維持較高的藥物濃度[6]，使遠(yuǎn)端結(jié)腸獲得較高的緩解率。因此，對(duì)于病變局限在回盲部及遠(yuǎn)端結(jié)腸提倡口服與灌腸的聯(lián)合應(yīng)用。

3.3 藥物安全性的分析 本研究實(shí)驗(yàn)組有4例患者在口服與灌腸的聯(lián)合應(yīng)用后1～2天出現(xiàn)的短暫的腹瀉、腹痛加重，其可能的原因可能與下列因素相關(guān)：①灌腸液的溫度，保留灌腸的時(shí)間。②患者的體位不當(dāng)。③使用灌腸液后，腸內(nèi)局部滲透壓增高。患者在堅(jiān)持治療后，癥狀緩解。本研究實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與局部使用灌腸可降低進(jìn)入血液的藥物濃度，未增加全身不良反應(yīng)的發(fā)生率有關(guān)，因此聯(lián)合療法較單一療法安全性未見明顯下降[4]。

綜上所述，美沙拉嗪口服與灌腸的聯(lián)合應(yīng)用起效快，安全性優(yōu)，可在短期內(nèi)快速愈合黏膜，且可降低潰瘍性結(jié)腸炎患者的炎癥活動(dòng)度。建議中重度的活動(dòng)期潰瘍性結(jié)腸炎，尤其是左半結(jié)腸，建議口服與灌腸的聯(lián)合應(yīng)用治療2周[7]，延長(zhǎng)療程有無更多的獲益有待進(jìn)一步研究。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組.我國(guó)炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見[J].內(nèi)科理論與實(shí)踐,2013,8(1):61～75.

[2] Baron JH，Connell A M，Lennard-jones JE．Variation between observers in describing mucosal appearances in proctocolitis [J].J Br Med,1964(1):89～92.

[3] Sonu J,Lin MV,et al.Clinical pharmacology of 5-ASA compounds in inflammatory bowel diseas[J].Gastroenterol Clin N Am,2010,39(3):559～599.

[4] Christopher S.J. Probert.Combined oral and rectal mesalazine for the treatment of mild-tomoderately activeulcerative colitis: Rapid symptom resolution and improvements in quality of life .Journal of Crohn's and Colitis, 2014(8):200～207.

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[6] Christian Lautenschlager,et al.Drug delivery strategies in the therapy of inflammatory bowl disease.Advanced Drug Delivery Reviews,2014:58～76.

[7] T. R.Orchard,S. A. P. van der Geest_ & S. P. L.Travis._Randomised clinical trial:early assessment after 2 weeks of mesalazine for moderately active ulcerative colitis-new light on a familiar question,Alimentary Pharmacology and Therapeutics，2011(33):1028～1035.