淚道探通聯合典必殊眼液在先天性淚道阻塞治療中的應用

高 煦 皮練鴻 劉 勍 方 靜 向 勤

先天性淚道阻塞（congenital nasolacrimal duct obstruction, CNLDO)是小兒眼科門診中的常見病和多發病，患病率6%～12.5%[1]。早期的標準治療指的是局部滴抗菌眼液、淚囊區按摩、淚道加壓沖洗[2]。大部分患兒通過標準的保守治療得以自行緩解，但是少部分患兒保守治療無效。保守治療無效或病情復診的患兒可考慮淚道探通術[3]。淚道探通是先天性淚道阻塞的標準治療，其成功率各家報道不一，從54.7%～97%不等[4]。如何提高淚道探通的手術成功率，一直是臨床眼科醫師關注的熱點。本研究對本醫院已完成的淚道探通聯合藥物注射的病例進行分析，結果發現采用淚道探通術聯合典必殊眼液治療先天性淚道阻塞，效果顯著且優于典必殊眼膏注入，具體情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究回顧分析了從2015年7月-2017年2月就診于本醫院的先天性淚道阻塞患兒424例（525眼）。患兒年齡范圍從6個月～8歲，平均年齡（0.73±0.61）歲。根據淚道探通術中注入典必殊眼液和典必殊眼膏分為眼液組及眼膏組，其中205例（251眼）為典必殊眼膏組，219例（274眼）為典必殊眼液組。

1.2 診斷標準 先天性淚道阻塞根據患者出生后一直溢淚、溢膿的病史、癥狀及體征來診斷[5]，再結合淚道沖洗結果證實。

1.3 排除標準 排除急性淚囊炎、先天淚囊膨出、淚道探通術后。經耳鼻喉科會診發現鼻炎及鼻甲肥大等情況。

1.4 術前準備 術前應用0.3%妥布霉素溶液沖洗淚道，膿液沖洗清亮后方可手術。

1.4.1 淚道探通術過程 所有手術均由同一人完成。用0.4%倍諾喜局部浸潤麻醉成功后，淚小點擴張器擴張術眼上淚小點，6號淚道探針從上淚小點緩慢進入上淚小管，探針抵達淚囊壁后旋轉向下進入鼻淚管，當探針觸及淚道阻塞處，稍用力向下直達鼻淚管開口處，用生理鹽水沖洗觀察淚道是否已通暢，患兒出現吞咽，說明已經通暢。通暢后，立即注入典必殊眼液(美國愛爾康公司，妥布霉素3 mg/mL及地塞米松1 mg/mL)或典必殊眼膏(美國愛爾康公司，妥布霉素0.3%及地塞米松0.1%)0.4～0.5 mL。典必殊眼膏先要加熱融化再冷卻至體溫，并立即注入。

1.4.2 探通后護理 術后第2天開始使用典必殊眼液，每日3次，共使用3天。術后第4天，復診并行淚道沖洗。

1.4.3 療效評價 術后3天淚道沖洗通暢且隨訪3個月期間，溢淚和溢膿癥狀消失視為淚道探通手術成功。

1.5 統計學方法 數據均采用SPSS 17.0統計學軟件進行處理。首次探通的年齡采用均值±標準差的方式表達。χ2檢驗用于比較兩組之間的頻數統計量，包括性別、單雙眼、是否行按摩以及首次探通的成功率。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒基本臨床特征 兩組患兒首次探通年齡、性別、單雙眼、是否進行過按摩等情況比較，兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患兒的基本臨床特征

2.2 兩組手術成功率比較 結果顯示：淚道探通聯合典必殊眼液組總的手術成功率達98.2%，顯著優于傳統的典必殊眼膏組總的手術成功率82.9%。且兩組之間的差異對于大于1歲的兒童顯著增加。6～12個月的先天性淚道阻塞患兒首次淚道探通聯合典必殊眼液手術成功率達99.5%，而典必殊眼膏組手術成功率為95.8%，兩者比較差異有統計學差異。對于1～2歲的先天性淚道阻塞患兒首次淚道探通聯合典必殊眼液手術成功率達96.5%，而典必殊眼膏組為60.4%；對于大于2歲的先天性淚道阻塞兒童首次淚道探通聯合典必殊眼液手術成功率達91.3%，而典必殊眼膏組為51.6%。見表2。

表2 不同年齡組中兩組手術成功率比較（眼數）

3 討 論

本研究結果顯示，淚道探通聯合典必殊眼液組總的手術成功率達98.2%，顯著優于傳統的典必殊眼膏組總的手術成功率82.9%。且兩組之間的差異對于大于1歲的兒童顯著增加。對于1～2歲的先天性淚囊炎兒童首次淚道探通聯合典必殊眼液手術成功率達96.5%，而典必殊眼膏組為60.4%；對于大于2歲的先天性淚囊炎兒童首次淚道探通聯合典必殊眼液手術成功率達91.3%，而典必殊眼膏組為51.6%。發現先天性淚道阻塞患兒在首次淚道探通術中聯合典必殊眼液注入療效確切。

過去的研究及報道都認為淚道探通聯合典必殊眼膏治療具有比較顯著的臨床療效。黃曉春報道對于3～6個月嬰兒，臨床治愈率為95.8%[6]。朱淮成等[7]報道年齡6個月～4歲患兒淚道探通術聯合典必殊眼膏注入手術成功率為為90．9%，且認為對于新生兒淚囊炎年齡超過6個月的患兒，行淚道探通術時合理應用典必殊眼膏可明顯提高手術成功率。典必殊眼膏是由0.3%的妥布霉素和0.1%的地塞米松混合而制成的眼膏。妥布霉素屬于氨基甙類抗生素，抗菌力是慶大霉素的2～4倍，且抗菌譜廣。而地塞米松屬于腎上腺皮質激素，具有抗炎、抑制成纖維細胞增生等作用。因此淚道探通術中聯合典必殊眼膏可有效的抑制淚道細菌的繁殖，減輕局部炎癥反應及術后創傷反應，抑制淚道上皮纖維化，提高手術成功率。眼膏是眼科常用藥物劑型，具有結膜囊內滯留時間長，可減輕眼瞼對眼球摩擦等優點。故理論上，膏狀物滯留在淚道內，能夠起隔離刨面和潤滑淚道的作用，且延長了藥物的作用時間[8]。

臨床實際應用中發現，首次淚道探通術聯合典必殊眼膏仍有相當部分復發者，復發者通過二次探通往往效果不佳，需要改行其他手術方式，給患兒、患兒家屬及醫生帶來了困擾。在臨床實際工作中，由于典必殊眼膏易凝固的特點，手術前我們需要對眼膏進行加熱融化然后降溫再注入淚道。如降溫過程中眼膏凝固，容易堵塞探針，操作非常不便。于是我們開始探索使用典必殊眼液代替典必殊眼膏聯合淚道探通，結果讓人意外的是，雖然典必殊眼液在淚道留置的時間更短，但手術的成功率明顯提高，且對于大齡兒童效果尤其明顯。

典必殊眼液（妥布霉素3 mg/mL，地塞米松1 mg/mL）和典必殊眼膏具有相同的藥物成分和濃度，不同的是典必殊眼膏以凡士林、羊毛脂和礦物油為基質[9]。臨床上遇到多次淚道探通或淚道激光探通術后，注入的眼膏進入眼瞼或眼眶中，及耳鼻喉科術后填塞凡士林紗條，引起嚴重眶內組織反應的病例[10]。于是，我們進行了大膽的假設：正是由于典必殊眼膏基質的原因，導致其療效低于典必殊眼液。近十幾年，曾有人將同樣以凡士林、羊毛脂和液體石蠟為基質的紅霉素眼膏用于淚道激光術后支撐淚道、預防淚道再阻塞及淚道黏連。但事與愿違，紅霉素眼膏通過假道進入眼瞼或眼眶軟組織中，引起的眼瞼紅腫和結節形成達數月之久，且對激素反應差，需手術切除結節才能控制炎癥[11]。研究發現以羊毛脂、凡士林、液體石蠟為基質紅霉素眼膏進入豚鼠眼眶軟組織后，眼眶組織發生了一系列的病理生理改變，主要包括炎癥反應期、細胞增殖期及機化包裹期。以中性粒細胞為主的炎性細胞聚集并釋放炎癥介質[11]。以凡士林、羊毛脂和液體石蠟為基質的眼膏進入組織后不能被吸收降解，可引起嚴重的炎癥反應，引起多種炎癥細胞浸潤和組織壞死。14 d后出現炎癥減輕出現異物巨噬細胞，纖維母細胞增生產生大量成纖維細胞，病灶組織周圍明顯的纖維化[10]。

一直以來普遍的觀點認為，淚道探通的成功率是隨著患兒年齡增加而下降的[4]。且臨床實踐中，為了增加手術成功率，手術醫生往往會在淚道探通的同時注入典必殊眼膏，這個傳統的觀念一直指導著眼科醫師的臨床醫療行為。但也有研究者提出手術的成功率跟年齡沒有關系，而是根據病情輕重來決定的[12]。那么大于1歲的兒童，典必殊眼膏組手術成功率迅速下降，是否是因為這部分患兒病情本來相對嬰幼兒病情更復雜，而采用典必殊眼膏注入可能加重炎癥反應和成纖維過程，導致手術成功率下降呢。這需要進一步的研究。

先天性淚道阻塞患兒在首次淚道探通術中聯合典必殊眼液注入療效屬于國內首創，且無類似報道，具有一定的創新性，但仍還有很多問題需要進一步的研究。例如，典必殊眼膏的基質成分有多種，尚目前不能確定具體哪一種成分在炎癥反應和成纖維化過程中起主要作用，還需要進一步的試驗來證明。這對未來眼膏的制作工藝改進也具有臨床價值。本實驗室系單中心臨床研究，還需要擴大樣本量進行多中心的臨床觀察。目前也有一些以凝膠類眼膏包括卡泊姆、羥丙基甲基纖維素等作為基質的眼膏應用于淚道手術，但因為這些眼膏是喹諾酮類的藥物，擔心患兒應用后全身吸收的副作用，故沒有納入進行對照研究，以后在大齡兒童可以進行這方面的研究。

4 結 論

首次淚道探通術聯合典必殊眼液組的成功率高達90%以上，作為一種簡單易行的手術聯合注藥的治療方式，是值得臨床進一步研究與推廣的。對于大齡兒童需需要考慮淚道置管時，若患兒是首次治療也可以考慮嘗試淚道探通聯合典必殊眼液治療。臨床上，選擇淚道探通術后的支撐劑時盡量不要選擇使用凡士林、羊毛脂及液體石蠟為基質的眼膏。

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