人工耳蝸治療耳鳴的新進展

王密 柴亮

【摘要】在CI廣泛用于治療耳聾的過程中，我們發現其還對耳鳴具有高效抑制和消除的作用。目前研究認為，通過CI植入治療耳鳴的方法尚處于探討階段，CI對耳鳴的影響也普遍為回顧性研究，對患者植入前后耳嗚變化的詳細對比資料也相對較少。CI能否成為一個治療耳鳴的有效方法還值得深度研究。本文著重對CI用于治療耳鳴的現狀、機制、可行性、風險以及發展前景等進行初步探討。

【關鍵詞】耳嗚;人工耳蝸;CI

耳鳴是指在沒有外源性聲音或電刺激的情況下，人的耳內或顱內產生的一種聲音感覺[l]。作為一種常見的臨床癥狀，耳鳴在人群中的發生率可達10%～l5%[2]。目前對耳鳴的治療方法有很多種，如使用擴張血管、改善微循環的藥物治療，掩蔽治療，習服治療，心理治療等。但由于耳鳴不是一種獨立的疾病，其發病原因多種多樣，且發病機制尚未明確，因此目前對耳鳴還沒有統一且完全有效的治療方法。人工耳蝸（cochlear implant，CD植入則是一個通過電子裝置幫助重度、極重度感音神經性聾患者恢復或獲得聽力的治療方法。CI將收集到的聲音信號轉變為電信號，然后通過刺激聽神經纖維而產生聽覺[3]。

1 耳鳴的傳統治療

耳鳴的病因和影響因素多元化，聽覺系統中任何環節的病變均可導致耳鳴，它也常常是全身性疾病的伴隨癥狀，難以找到確切的病因。目前尚沒有一種明確的藥物或治療設備能顯著的減輕或消除耳鳴。從傳統的中西藥物，針灸，微波，激光，習服，手術等療法的應用到較前沿的重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magneticstimulate，rTMS）等[4]，均處于探索研究階段。

2 Cl與耳鳴

在人工耳蝸技術飛速發展的今天，人工耳蝸植入術的適應證從起初的極重度聾患者，擴大到現在重度感音神經性聾患者也被納入人工耳蝸植入的適宜人群中。在患有重度感音神經性聾和極重度聾的兩組人群中，耳鳴的發病率及嚴重程度可能會有所不同，但目前已有的文獻數據在此方面并未有所體現。House和Brackmann在上世紀末就已經注意到CI對耳鳴的影響，并對這一現象的積極作用予以肯定。East和Cooper將CI對耳鳴的抑制和緩解作用作為評估植入后患者主觀感受的一個方面。Aschendorff等和Demajumdar等經量表評估CI對耳鳴的作用后發現，耳鳴嚴重程度下降的范圍由20%到86%不等，另外還提出了在CI治療耳聾時，優先選擇有耳鳴的一側，以期達到同時治療耳鳴和耳聾的目的。

目前有很多學術觀點認為，在人工耳蝸植入過程中，即使最輕柔的操作也可能會對任何耳蝸殘存的結構產生著潛在的損害，并且有可能參與導致細胞死亡的細胞凋亡機制，電極的插入與耳鳴的產生也會有一定的相關性。有研究者統計數據表明，超過I0%的術前存在耳鳴的患者會因為電極的插入導致原本耳鳴的癥狀加劇;約4%的術前無耳鳴癥狀的患者，因電極插入的原因，術后出現耳鳴;通過對術后患者的隨訪，手術醫生注意到人工耳蝸植入術前術后均有耳鳴的患者，術后會出現與術前耳鳴的音高、音色等方面的不同，人工耳蝸植入術可能對耳鳴的音高、音色等方面也存在著一些影響。VandeHeyning等學者針對21例單側重度聾患者的耳鳴癥狀給予人工耳蝸植入治療，術后統計發現人工耳蝸植入后20例患者的耳鳴得到有效緩解，所有患者耳鳴響度不論人工耳蝸開機或關機時均較前有所減小。Buechner等對5例同種類似病例植入人工耳蝸以治療耳鳴，發現4例患者在術后耳鳴較術前得到了緩解。以上這兩項研究結果均強調了人工耳蝸的植入對治療耳鳴具有一定的有效性，但并不是每一個患者都可以得到同樣程度的耳鳴治療效果。

3 CI治療耳鳴的機制

目前人工耳蝸對耳鳴的作用機制有多種解釋。2002年，Mirz等借助正電子發射斷層掃描（PET）這一功能影像學手段，觀察到人工耳蝸可以影響初級聽覺皮層及相關區域的耳鳴相關代謝活動，從而對耳鳴起到抑制作用。Quaranta等研究了41例患者單側人工耳蝸植入術后對雙側耳鳴的影響，指出中樞聽覺系統可塑性重組作用（plastic reorganization）可能是影響因素之一，即人的中樞聽覺系統具有可塑性，中樞神經系統在適應各種聽覺感受體驗時會相應發生生理性改變。2011年，Bovo等針對51例語后聾伴嚴重耳鳴患者進行了研究，進一步推測，耳鳴在術后半年以上較術前有所減輕的機制可能與中樞聽覺系統可塑性重組有關。由此可見，對人工耳蝸植入后的耳鳴患者進行長期的跟蹤研究是非常有價值的。

目前有部分學者認為CI抑制耳鳴，可能是通過調制耳蝸神經節細胞的異常自發放電的功能來實現，亦或者是改變了聽神經核的功能狀態。中樞聽覺系統各級結構的活動都受到了外周聽覺信號的輔助調控，當失去了外周聽覺信號的輸入時，中樞聽覺系統結構的自發活動將會出現異常釋放，成為導致耳鳴的信號源;中樞結構本身的病變也會導致其異常的放電活動，從而也將成為耳鳴信號的來源;而屬于外周聽覺器官所產生的耳鳴信號，也需要經過中樞結構的中繼傳輸至大腦皮層，最終產生耳鳴感。同時每個結構的異常活動還有可能發生互相反饋的信號，這時將會形成惡性的循環，加重耳鳴。然而通過研究我們發現，神經結構的這種異常活動可以被CI電刺激所抑制，如聽覺神經纖維的自發放電率、自發放電周期及耳鳴相關神經元的同步放電率可因微電流刺激而改變。

通過了解，術后有少部分耳鳴消失的患者仍可存在短暫的耳鳴復發的情況。我們考慮短時間的耳鳴抑制可能是由電刺激或掩蔽作用所引起，如果耳鳴抑制是經過較長時間后逐漸出現，則將考慮聽覺中樞系統重組的原因。對于人工耳蝸抑制耳鳴隨時間變化的過程，我們還需要更長期的觀察。

4 問題與展望

根據Sanchez的流行病學調查，英國等9個國家的耳鳴患病率為10.1%～30.3%，據此保守估計，中國至少有10%的人體驗過耳鳴，其中5%的耳鳴者尋求醫療干預，2%患者的耳鳴嚴重影響生活、睡眠、注意力、工作能力和社交活動，約0.5%的患者因耳鳴而出現焦慮和抑郁，這部分患者是我們需迫切解決的問題。CI治療耳鳴己引起業內人士的高度關注，而且近年來國產人工耳蝸正在加速市場化，其預期價格僅為進口產品的1？3不等，在經濟方面具備了可行性。

目前在研究過程中我們也發現了新的問題。首先在人工耳蝸抑制耳鳴癥狀的具體時間過程，在現有的研究之中鮮有提及。之所以具體的時間過程具有重要性，是因為其可能會對我們了解人工耳蝸抑制耳鳴的確切機制有一定的提示作用。設想如果CI對耳鳴的抑制是即刻性的，那么可以考慮其作用的機理可能是由于新的聽覺信息引起的掩蔽作用所致。如果CI對耳鳴抑制具有一定的時間差，是經過時間的推移才出現的，那么我們可以考慮可能是由于人工耳蝸的植入，中樞聽覺系統可塑性的重組機制參與所致。以上所述的這些機制產生之間并不互相排斥，一個簡單的縱向研究可能并不能夠完全揭示人工耳蝸抑制耳鳴的確切機制，但研究的結果將會對我們日后明確人工耳蝸對耳鳴的抑制機制有所提示。其次，人工耳蝸的植入對兒童耳鳴的影響我們從未提及。

此外，臨床上所接觸的相當一部分耳鳴患者，會伴有不同程度的心理負荷。但因為個體間對于耳鳴癥狀的感受以及對其所產生的心理反應的差異較大，甚至部分患者的耳鳴癥狀可以作為導致心理障礙的直接原因，這對臨床的治療也會有比較強烈的影響。因此，在CI治療耳鳴的同時，心理治療也是耳鳴治療的一項必不可少的重要措施，對由耳鳴所造成患者的焦慮、抑郁、心理敏感度提升、甚至性格特征的變化，都應給予以關注和了解。

參考文獻

[1]韓德民，人工耳蝸[M].北京：人民衛生出版社，2003 （01）.

[2] Henry JA，Dennis KC， SchechterMA.General

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[3]韓德民，許時昂，聽力學基礎與臨床[M].北京：科學技術文獻出版社.2004： 115.

[4]Baguley DM， Hmnphriss RL， AxonPR， et al. Change in tinnitushandicap after translabyrInthine vestibular schwannomaexcision [J]. Otol Neurotol，2005，26（05）：1061-1063.