內鏡全層切除術治療胃腸道間葉組織腫瘤的臨床療效

申星杰 劉亮 齊明 朱靖宇

山東大學附屬濟南市中心醫院消化內科（濟南250012）

消化道黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）近年來檢出率逐漸提高［1］，SMT 病理類型以起源于固有肌層的胃腸道間葉組織腫瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）比例最高。GIST具有潛在惡變的可能，早期診斷和治療具有重要的臨床意義。以往多采用外科手術切除的方式治療GIST，但花費高，創傷大，術后對患者的生活質量有較大影響［2］。近年來，內鏡下治療技術日新月異，內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）日趨成熟［3］。在ESD的基礎上，內鏡全層切除術（endoscopic full-thick ness resection，EFR）逐步開展。與外科手術相比，其具有創傷性小、并發癥發生率低、對患者術后生存質量影響小等優點［4］。目前國內外有關GIST行EFR針對性治療的文獻報道相對較少。我院內鏡中心已行EFR治療GIST患者68例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年10月至2017年7月在山東大學附屬濟南市中心醫院診斷為GIST的患者68例。所有患者經超聲內鏡和CT檢查明確病變大小及范圍。納入標準：能耐受全麻及胃鏡檢查。排除標準：嚴重的凝血功能障礙性疾病；嚴重心、肺、腦疾病及肝腎功能不全患者；有腫瘤腹腔及其他臟器轉移證據。

68例患者中，病變位于胃體者25例，胃底43例。其中男40例，女28例，年齡分布在36～69歲，平均年齡（53.8±10.7）歲。腫瘤直徑大小（0.9～ 4.6）cm，平均大小（2.6 ± 1.2）cm。所有患者均進行術前談話（內容包括手術方案、流程、可能的治療效果及并發癥等），簽署手術知情同意書。

1.2儀器設備內鏡治療儀器設備包括Olympus GIF-Q260J胃鏡、OlympusUM-3R20 MHz超聲探頭、KD-620LR Hook刀、KD-10Q-1針形切開刀、KD-611L IT刀、FD-1U-1熱活檢鉗、SD-22IU-25圈套器、HX-610-90止血夾、FG-8U-1異物鉗、NM-400UK282323G注射針、D-201-11802透明帽、APC300氬離子凝固器、CO2送氣裝置、ERBE VIO-200D高頻電切裝置等。

1.3手術步驟本研究所有患者均在全身麻醉下進行，胃鏡前端放置透明帽。（1）標記：首先應用針形切開刀于病灶邊緣外0.5～1.0 cm處進行標記；（2）注射：事先配備好生理鹽水、美藍、甘油果糖混合液，在病變標記點的內外進行多點黏膜下注射。（3）分離病灶：用Hook刀沿病灶的邊緣標記處切開病變外緣黏膜。（4）病變剝離和切除：使用Hook刀或IT刀切開黏膜下層，顯露出固有肌層病變，逐步分離固有肌層直至漿膜層。挖除病灶后使用異物鉗鉗抓瘤體，圈套器圈套后電凝切下。（5）創面處理：術中較小血管的損傷給予APC電凝治療或鈦夾夾閉以止血，針對較粗大的血管，用止血鉗鉗夾后電凝或熱活檢鉗止血。創面以鈦夾、尼龍圈套等方法夾閉［5-6］。

1.4術后處理患者術后取頭高腳低位，留置胃管引流，禁食禁水，給予質子泵抑制劑抑制胃酸分泌，維持水電解質平衡及營養支持。給予靜脈應用二代頭孢菌素或左氧氟沙星3 d以預防感染。心電監測觀察各項生命體征數據。觀察腹部情況，注意頸部有無皮下氣腫等。術后當天及術后1周給予血常規、胸片和腹部平片等檢查，觀察血常規白細胞數值及有無縱隔氣體或膈下游離氣體。

1.5病理診斷術后組織標本行組織病理學以及CD34和CD117等免疫組織化學染色。

2 結果

2.1療效68例病變均通過EFR完整切除，無1例轉外科手術。EFR操作時間為48～108 min，平均為（75.3±20.7）min。因內鏡下操作得當，無瘤體取出時滑落腹腔事件發生。絕大多數病例均在剝離切除過程中出現創面的少量滲血，視情況給予氬離子凝固術（argon plasma coagulation，APC）等止血方式，均成功止血，無1例需要胃鏡下再次止血。68例患者住院時間在5～11 d，平均住院時間（6.3 ± 1.7）d。

2.2并發癥發生情況術后1例患者出現膈下游離氣體（瘤體直徑3.2 cm），并伴有較為劇烈的腹痛，查血常規血象增高，給予抗感染及對癥治療，4 d后癥狀減輕，1周后復查胸片和腹片，膈下游離氣體消失。68例患者中無腹腔感染、遲發性出血、穿孔等嚴重并發癥發生。

2.3病理類型68例患者中66例病變為梭形細胞腫瘤，免疫組織化學符合間質瘤的診斷，2例患者病理結果提示為胰腺組織，均位于胃體。66例間質瘤患者中63例表現為極低度、低度侵襲危險性，3例為中度侵襲危險（均為男性，2例位于胃體，1例胃底，病變直徑分別為3.0、3.5、4.6 cm，術后請腫瘤內科會診，建議口服伊馬替尼。

2.4隨訪所有患者術后第3個月時隨訪，復查胃鏡，觀察創面愈合情況及病變有無復發。目前隨訪時間為3～36個月，中位隨訪時間12.3個月，隨訪期間無復發或遠處轉移病例。

3 討論

隨著胃鏡治療新技術的廣泛開展和超聲內鏡在臨床中的廣泛應用，GIST檢出率逐漸提高。GIST具有潛在惡變可能，并且有發生消化道出血的風險［7］，因此，早期診斷及早期治療具有重要的臨床意義。有學者指出，不管腫瘤大小如何，都必須切除［8］。GIST通常位于胃壁內呈膨脹性生長，極少發生局部或遠處淋巴結轉移。因此，越來越多臨床醫生傾向于內鏡下治療。EFR是近年來在ESD成熟開展的基礎上興起一種新型微創技術，可以完整切除瘤體，和外科手術對比，具有耗時短、術后恢復快，并發癥發生率低等優點［4］。本研究中，68例病變均通過EFR完整切除，無1例轉外科手術。這表明，EFR安全有效，瘤體切除徹底。同時，EFR能獲得完整的瘤體標本，從而得到準確可靠的病理資料，為預后判斷和隨訪提供依據。68例患者中術后只有1例患者出現膈下游離氣體，經保守治療后康復。EFR術中造成“主動性”穿孔，因此，為減少術中氣腹發生率以及減輕術后患者腹脹、腹痛等臨床癥狀，術中應控制胃內充氣量。較小的“主動性”穿孔，可使用單個或多個鈦夾夾閉穿孔部位，較大的穿孔，可使用內鏡下荷包縫合技術［9］。

本研究68例患者中有66例術后病理免疫組織化學符合間質瘤的診斷。針對間質瘤，有學者指出，如間質瘤的直徑超過3.5 cm不適宜行內鏡下治療，建議外科手術或腹腔鏡治療［10］。也有學者認為，間質瘤在內鏡下治療時最大直徑可以放寬到5.0 cm［11］。王雁等通過雙鏡聯合，切除了一大小約6 cm×5 cm的胃間質瘤，術后長期隨訪并未復發［9］。在本項研究中所有直徑＞3.5 cm的瘤體均成功切除，術后無遲發性出血、穿孔等并發癥發生。其中，直徑最大的瘤體（4.6 cm）術前經超聲內鏡和CT檢查未發現轉移，術中給予切割分塊的方式予以切除，術后密切隨訪目前未發現復發。

在我們內鏡中心行EFR治療過程中，并結合文獻資料，我們認為，應當注意以下事項：（1）術前需明確有無淋巴結轉移或局部和遠處臟器轉移，詳細告知患者EFR治療的受益和可能發生的風險、并發癥，簽署知情同意。（2）在行EFR瘤體切除時，為了避免病變殘留或復發，要保持瘤體包膜的完整性，沿著瘤體周圍的固有肌層進行分離。（3）術中要將胃底黏液和液體吸干凈，從而避免消化液的外漏，減少腹膜炎的發生率。（4）如病例瘤體過大時，強行取出瘤體可能會造成咽喉損傷或賁門撕裂，從而造成嚴重并發癥。我們的經驗是，較大的瘤體（3.5 cm以上）可采取切割后分塊取出的方式。需要注意的是，切割分塊應確保切除的完整性，以防日后復發。切割分塊的方式增加了內鏡操作時間，同時，切割分塊也要保證取出后的完整性，注意內鏡下取出過程中應避免切割后的瘤體滑落。（5）認真檢查和處理術后創面，以APC及止血鉗仔細處理創面血管，防治并發術后出血［5-6，12］。（6）間質瘤如位于胃底近賁門部位需謹慎操作，因此處血管豐富、創面易出血；內鏡治療時需翻轉鏡身，無疑會延長操作時間、增加操作難度。應詳細了解瘤體大小、解剖結構等信息，并術中充分止血。

目前國內外針對GIST行EFR治療的文獻報道較少，有價值的臨床數據資料匱乏。從本研究可以看出，EFR治療GIST安全、有效、可靠。且本文針對較大瘤體采取切割分塊的方式予以切除，并取得了理想的治療效果。本研究也有不足之處：（1）本研究為單中心研究，且病例數相對較少。今后，多中心、大樣本的隨機對照研究亟待開展；（2）EFR術后患者隨訪時間還相對較短，EFR遠期療效及安全性有待延長隨訪時間來進一步評價。

EFR治療技術開展時間尚短，仍需大樣本數據資料的支持和經驗的進一步積累。相信，隨著技術的不斷成熟，EFR有望使內鏡下微創治療的空間進一步拓展，更好的服務于臨床患者。