胸腔鏡在胸部創傷中的應用進展

陶顯東，潘鐵文

目前胸腔鏡已經在臨床應用中越來越普及，從最簡單的胸水處理、胸膜活檢，到復雜的肺葉切除、食管癌手術等都有廣泛應用。早年由于胸部創傷急診手術風險較大，存在糾紛隱患，胸腔鏡應用并不廣泛，但隨著臨床工作者對胸腔鏡技術的熟練掌握，越來越多的胸外科醫師在胸部創傷緊急救治中使用胸腔鏡，并且積累了大量的經驗[1]。目前胸部創傷的胸腔鏡治療尚未形成規范，有必要對胸腔鏡治療胸部創傷的得失利弊進行探討和總結，以便更好地指導臨床工作。

1 優勢

胸腔鏡治療胸部創傷創傷小，手術切口較傳統手術縮小數倍，并且不用撐開肋間，對肋骨和切口周邊肌肉、軟組織的壓迫損傷較小。(1)疼痛輕。由于創傷很小，切口周邊軟組織未受撐開器擠壓損傷，對骨膜壓迫破壞少，術后大多數患者切口疼痛感較傳統手術切口明顯減輕。(2)恢復快。由于切口很小，且周邊軟組織壓迫損傷小，胸腔鏡手術的切口恢復較快；另外由于疼痛較輕，患者術后咳嗽咳痰也較傳統手術順暢，降低了肺部感染等并發癥的風險，利于患者快速恢復。(3)探查范圍更全面細致。胸腔鏡自帶光源和鏡頭，對于胸頂部、肋膈角以及胸壁"天花板"處的創傷具有更好的觀察視角，可以更加全面細致的探查胸腔并做出合適處理。(4)術式選擇靈活。胸腔鏡探查明確胸腔病情后，可以為進一步開胸或開腹手術提供指導和參考，幫助術者選擇合適的手術方式[2]。對于處理有困難的胸部創傷，可適當延長操作切口行胸腔鏡輔助手術；胸腔鏡也可以作為光源和鏡頭，擴大手術照明區域和可視范圍[3]。(5)并發癥發生率低。由于較小的創傷和較輕的疼痛，胸腔鏡手術后的恢復要優于傳統手術，患者可以更早下床活動，排痰更順暢，使術后肺部感染、心腦血管意外等并發癥發生率大為減少[2]。(6)住院時間短。由于手術切口小、疼痛輕、術后并發癥少，患者恢復較傳統手術快，使住院時間縮短，加快了床位周轉率，減少了住院和術后治療費用[4]。

2 不足

為了在術中有良好的視野，胸腔鏡急癥手術必須使用雙腔氣管插管，術中行單肺通氣，因此對氣管插管的技能要求高，麻醉準備時間偏長。胸部創傷患者多為危急癥患者，搶救時間緊迫，如術前準備時間過長，極有可能導致貽誤搶救時機，造成不良后果。

胸腔鏡手術操作復雜，需要術者具有較熟練的技能，以保證在最短的時間內探查清楚傷情，并施以最合適的治療措施，如果術者稍有猶豫或疏漏，導致探查不全或操作不及時，很可能導致患者失去最佳救治機會。胸腔鏡手術儀器設備組裝及操作也較繁瑣，導致術前準備時間較傳統手術時間長，增加患者的救治風險。急癥胸腔鏡手術時對于助手的操作要求也較高，如果助手對于器械特性不熟，與主刀配合不夠默契，也將影響手術操作及搶救成功率。

胸腔鏡手術因涉及較多高值耗材，因此急診手術費用明顯較傳統開放手術高，這也一定程度上限制了醫患雙方對胸腔鏡技術的接受程度。

3 應用范圍

3.1血胸 約70%的胸部創傷患者合并血氣胸，而胸腔內大出血也是胸部創傷早期死亡的主要原因[5]。傳統開放手術治療單純血胸通常需要做較大的切口，這在一定程度上導致醫患雙方對于積極手術探查的排斥。通常臨床醫生會選擇通過胸腔閉式引流觀察引流量，如果引流量>1 000mL，或>200mL持續3h以上才選擇手術探查[6]。該操作流程的直接后果就是患者失血過多，病情延誤。如果患者體質弱，合并其他基礎疾病，還容易導致心跳停搏、DIC、急性腎衰等意外。患者在觀察過程中需大量輸血，增加了因輸血引起相關并發癥的風險[7]。若最終患者選擇非手術治療，容易在胸腔積存血凝塊，增加胸腔感染、膿胸、機化形成纖維板影響肺功能的風險[8]。可見傳統保守觀察血胸的方式具有較大的局限性。引進胸腔鏡技術后，醫患雙方皆不用過于考慮手術創傷的影響，可以更加積極的進行手術探查，加速患者康復。有學者研究表明，胸腔鏡治療血胸的成功率最高達80%[9]。筆者認為外傷后胸腔內存在血凝塊、引流量>500mL，胸腔內進行性出血>100mL持續3h以上，皆可考慮行胸腔鏡手術探查止血。

凝固性血胸及存在纖維分隔的胸腔積液，血胸經閉式引流術后仍有18%可能形成血凝塊 ，其中39%需行胸膜剝脫術[10]。胸腔內殘留的血凝塊容易滋生細菌導致膿胸、機化形成纖維分隔和纖維板，最終需要外科處理，而胸腔鏡第一個被廣泛接受的治療領域就是清除胸腔血凝塊。一般在傷后48h內使用胸腔鏡處理血凝塊效果較好，傷后7d血凝塊開始機化，將明顯增加手術難度，經常不得不行開胸手術治療。

3.2氣胸 外傷性氣胸通常是由于肺、氣管或胸壁破裂導致氣體進入胸腔，少量氣胸通常行觀察隨診處理，大部分氣胸通過胸腔閉式引流治療可以痊愈。對于大量漏氣或持續漏氣7d以上的患者，可行胸腔鏡探查是否有氣管、支氣管、肺組織的破裂，并對其進行相應的修補[11]。

3.3膈肌破裂 有報道創傷性膈疝在多發性創傷中的發生率為3%～5%，占胸部創傷的0.18%～2.15%，而漏診率高達30%[12]。一旦漏診，有可能因為膈疝導致胃腸道疝入胸腔引起消化道絞窄穿孔，危及患者生命。然而膈肌破裂有時比較隱匿，不容易早期發現，當沒有血氣胸等明確的探查指征時，臨床醫師傾向于不進行創傷較大的開胸探查，從而常常引起不良后果。胸腔鏡技術可以使臨床醫師更加積極的進行手術探查，而不必過于糾結手術創傷，可以及早發現膈肌破裂，并且在胸腔鏡下進行膈肌修補。需要特別指出的是胸部創傷中有高達78%的膈肌損傷伴隨著腹內損傷[13]。對腹腔損傷進行評估和探查是非常必要的，通常做法有以下3種：擴大膈肌破口行腹腔探查；開腹或腹腔鏡探查腹部；對于一般情況良好、無腹部探查指征的患者進行密切觀察，一旦出現腹部探查指征，立即經腹探查。

3.4肋骨骨折 50%的胸部創傷會引起肋骨骨折[14]，一般通過癥狀和影像學檢查很少發生漏診。胸腔鏡在肋骨骨折中的應用主要在于精確定位骨折位置，以方便行肋骨骨折內固定。

開放性胸部創傷不能排除胸腔異物者，需要行胸腔探查，使用胸腔鏡從原切口進入探查是最理想的方案，順著傷道進入容易發現異物，從原傷口進入不增加額外的創傷[7]。對于較嚴重胸部創傷導致生命體征不穩定、胸腹聯合傷、懷疑心臟大血管損傷或有明顯心臟壓塞征象者，不適用胸腔鏡治療，建議直接開胸探查。另外胸腔鏡治療胸部創傷經常采用急診手術，而急診人員的經驗和技術水平通常差異較大。如果急診手術者胸腔鏡使用不熟練或麻醉師對雙腔氣管插管不熟練時，也應慎重考慮胸腔鏡手術，以免出現操作失誤。

以往胸腔鏡探查一旦發現食管、氣管、大血管或心臟損傷時，都采取中轉開胸手術修復，但是隨著臨床醫師手術技能的進步，目前早期的食管破裂開始嘗試采取小切口胸腔鏡輔助治療，效果明顯[15]。

4 現狀

經過近10年的發展，胸腔鏡技術已經在我國全面普及，胸腔鏡以其創傷小、恢復快、并發癥少的優點成為胸外科手術的首選考慮，在胸部創傷治療領域也是如此[16]。在胸部創傷手術中，胸腔鏡具體操作根據切口數目劃分有一孔法、二孔法以及三孔法等[17]。采用何種方法，取決于術者的操作習慣以及患者損傷情況，原則上在保證治療效果和效率的前提下盡量減少患者損傷。操作孔的選擇可根據患者的外傷部位和形狀做適當的調整，甚至有時可將創口作為操作孔。原則上是在方便胸腔鏡操作的前提下，減少不必要的創口[18]。

5 注意事項

胸腔鏡手術治療胸部創傷時，通常需要注意：(1)盡快評估患者傷情，結合自身各項條件，判斷是否有足夠的時間完成胸腔鏡術前各項準備，如病情危急，建議迅速行開胸手術，搶救生命[19]。(2)進胸后第一時間清除胸腔內積血和凝血塊，以利探查，快速做出診斷。若探查發現心臟或大血管損傷，則需立刻中轉開胸手術[6]。(3)胸壁血管如胸廓內動脈或肋間血管破裂出血，一般出血量較多，但是出血點明確，可用鈦夾于出血點夾閉止血，即使夾閉失敗，通常也能減少出血量，使術野更加清晰，方便進一步處理。(4)肺裂傷出血、漏氣可用絲線八字縫合，肺裂傷較重難以縫合密切或裂口較深有術后咯血風險時，可使用腔鏡下切割閉合器切除部分肺組織[20]。(5)當探查發現存在膈肌損傷或出血時，首先予以止血，然后探查膈肌損傷是否進入腹腔，如進入腹腔，則需判斷腹腔有無臟器創傷，以決定是否需要行腹部手術。(6)當探查有心包損傷時，需要適當擴大心包裂口，查看心臟表面有無損傷，是否需要修補心肌，同時心包需要給予低位開窗引流。(7)探查發現肋骨骨折時，如為簡單骨折不影響呼吸，可予以簡單斷端止血或骨蠟封閉；如為多根多處肋骨骨折，可在胸腔鏡精確定位下行骨折處切開鋼板內固定術，以維持胸廓穩定。(8)胸腔內的凝固血塊或異物必須清除干凈，避免胸腔內感染以及膿胸。

對于所有胸部創傷患者一律采取胸腔鏡治療并不可取，每一例胸部創傷患者術前都應進行評估，判斷是否適合使用胸腔鏡。大部分學者認為血流動力學不穩定或經過術前檢查懷疑心臟、大血管損傷者，應該將胸腔鏡列為禁忌[21]。另有研究認為，采用AIS-ISS評分進行術前評分，對于評分為5分以下的患者推薦使用胸腔鏡治療，5分患者不主張采用胸腔鏡治療，分組對照研究顯示該評分具有積極的指導意義[22]。

6 展望

胸腔鏡的特點在于手術創傷小、術后疼痛輕微、并發癥少、恢復快，特別適合體弱、心肺功能差的老年患者。隨著世界范圍內人口老齡化的大趨勢，胸腔鏡治療胸部創傷的應用和需求將會越來越廣泛。

隨著社會生活水平的提高，目前人民大眾就醫的觀念也在發生巨大變化，其中重要一點是越來越注重美觀和舒適度，對于手術瘢痕和術后疼痛的忍受度日趨降低，這一趨勢也促使臨床工作者越來越重視胸腔鏡技術的應用。追求患者更加舒適的感受以及更加美觀的手術切口既是對醫學的尊重，也是對于患者的尊重，對人性的尊重。

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