創傷性骨髓炎感染控制的臨床研究

劉學光，孫振中，宋 升，杜世浩，莊 胤，周 明，韓曉飛

創傷性骨髓炎是骨科醫生必須面對但處理較為棘手、最具挑戰性的疾病之一。其治療難點在于感染控制，易反復發作，有時為了阻止炎癥的進一步發展不得不截肢，給患者及社會造成極大的負擔。至于骨缺損，于感染控制后可選擇治療方法較多，如游離植骨、骨瓣移植、Ilizarov技術、Masquelet技術等[1]。本文回顧分析2013年7月—2016年12月收治的具有完整資料的該類患者141例，所有患者均一期行持續閉合灌洗、二期萬古霉素硫酸鈣植入抗感染治療，取得了滿意效果。

臨床資料

1 一般資料

本組共納入141例患者，其中男性121例，女性20例，年齡27～73歲，平均43.7歲。病程4周～19個月，平均9.3個月。其中脛骨95例(合并腓骨9例)，股骨19例，跟骨15例，肱骨6例，尺骨、橈骨及髂骨各2例。創面細菌培養陽性126例，其中革蘭氏陽性球菌占57.1%(72例)，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、中間葡萄球菌為主；革蘭氏陰性桿菌占35.7%(45例)，以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌為主；混合感染占7.2%(9例)。合并軟組織缺損需行皮瓣移植61例(脛骨57例，跟骨3例，尺骨1例)。

納入標準：(1)創傷性骨髓炎；(2)所有患者入院時均已完成至少2次手術；(3)術前均行細菌培養+藥敏試驗；(4)至少術后3個月完整隨訪。排除標準：(1)血源性骨感染；(2)臨床資料不完整；(3)感染未累及骨組織；(4)有精神心理疾病或其他不良嗜好不能很好配合治療者；(5)高齡或合并其他系統疾病經評估不能耐受多次手術者。

2 治療方法

2.1術前準備 所有病例術前均行創面細菌培養，一次培養陰性可多次、多處培養，根據藥敏選用合適抗生素。一般術前均不常規應用抗生素，以防止耐藥菌群的產生。

2.2一期擴創+持續閉合灌洗 術中先行徹底清創，再次行骨折端及創面深部組織細菌培養。反復用大量過氧化氫、稀碘伏水、生理鹽水沖洗，碘伏水浸泡3～5min，將原骨折端或竇道下骨洞擴大或根據原死骨范圍在其上方開0.5～1.0cm寬骨槽，骨窗大小以盡量顯露病灶腔為宜。取2根帶有側孔的VSD沖洗管作為灌洗管，其中1根自健康組織戳口引入槽孔至髓腔內，另1根置于髓腔外，將切口稀松縫合留有少部分創面， VSD覆蓋，對軟組織缺損較多、有死腔殘留者可用VSD海綿填塞。術后負壓吸引壓力為0.02～0.04MPa。根據術前分泌物培養結果，用含敏感抗生素的生理鹽水低速持續灌洗，同時全身應用敏感抗生素10d左右，對細菌培養陰性者用慶大霉素灌洗，同時根據經驗靜脈應用廣譜抗生素治療。注意觀察沖洗引流情況，約3周左右引流液澄清后拆除VSD，行二次手術。

2.3二期萬古霉素硫酸鈣植骨 再次擴創，咬除斷端硬化骨，缺損處植入Wright公司的硫酸鈣人工骨，以5g硫酸鈣+1g萬古霉素的比例混合調勻。根據骨缺損大小，植入量為5～10g。創面深部放置引流半管或負壓引流管，無張力關閉切口。對于有軟組織缺損的患者，根據創面大小及周圍條件設計島狀或游離皮瓣，抗生素人工骨植入后皮瓣移植修復骨外露。術后一般48～72h、引流量<50mL拔除引流，3周拆線。根據藥敏結果，術后繼續用敏感抗生素治療2周。

3 療效評價

骨髓炎感染治愈標準：原傷口無紅腫，無竇道和分泌物，X線片示局部病灶消失，紅細胞沉降率、C反應蛋白正常。根據目前通行的骨髓炎治療評價標準，將傷口甲類及乙類愈合全部界定為治愈。

結 果

本組所有患者獲得隨訪，隨訪時間3～19個月，平均8.7個月，未出現竇道復發。持續灌洗治療時間2～4周，平均2.8周；其中5例術后由于引流不暢而更換1次VSD。二次手術術后2、4、8周各復查X線1次，患者術后X線片顯示4周硫酸鈣人工骨開始吸收，8周完全吸收。行皮瓣移植患者皮瓣均順利成活。術后3周拆線，甲類愈合107例(75.9%)，乙類愈合34例(24.1%)(傷口主要為人工骨反應性滲出，經充分引流、換藥等治療后均完全愈合)，甲類+乙類愈合100%。

典型病例:患者男性,37歲,因高處墜落傷致左股骨下段開放性骨折,于外院行左股骨骨折切開復位外固定術,傷口愈合出院。術后2個月，傷口紅腫流膿,于門診行穿刺排膿，抗感染支持對癥治療后傷口愈合。約2個月后，患者傷口再次紅腫，伴外支架釘孔流膿，入院行對癥治療，細菌培養陰性，傷口持續流膿不愈，約術后5個月予清創+VSD負壓吸引治療。患者術后1周轉入筆者科室，入院時膝關節已僵硬，左大腿外側傷口周圍腫脹明顯，全身一般情況可。入院后去除VSD，換藥見傷口大量黃色膿液積聚，行細菌培養示金黃色葡萄球菌。完善各項檢查后先行擴創+抗生素珠鏈去除+閉合灌洗+調整外支架固定，3周后予再次擴創，萬古霉素硫酸鈣植入，術后3周患者感染治愈，傷口愈合。

討 論

創傷性骨髓炎是骨髓炎的一個亞型, 大多是一種慢性骨髓炎，往往由于合并創傷引起的損傷而更加難以治療，以持續存在的致病菌、低反應性炎癥、死骨出現及竇道形成為其主要特征[2]。創傷性骨髓炎治療關鍵有以下幾點[3]：(1)徹底清除死骨、內固定等異物，消滅死腔感染灶；(2)病灶處長時間保持有效藥物濃度；(3)改善局部血供。以往對骨髓炎的治療往往是采用碟形開窗手術，長時間換藥，或者清除死骨后置管使用抗生素連續沖洗等，這些方法各有利弊，但都無法解決關鍵性問題，即在徹底清創、消滅死腔后乃至術后一段時間內保持感染灶處一定的有效藥物濃度[4]。創傷性骨髓炎確定的抗感染治療仍然是一個復雜且涉及面廣泛的課題，在現有的治療中還有許多困難。

傳統閉式灌洗引流術是治療骨髓炎的常用方法之一，但由于引流范圍不徹底、引流管易堵塞等缺點而影響療效。1994年裘華德和宋九宏[5]將VSD技術引進國內，其逐漸在各種急慢性創面治療中得到廣泛應用。VSD治療創傷性骨髓炎，結合持續灌洗術，使灌洗引流充分、徹底、高效，達到最佳效果。魏星等[6]研究認為與傳統灌注沖洗術比較，VSD技術治療下肢難治性骨感染在感染控制時間、創面閉合時間、住院時間、換藥次數及復發率方面均有明顯優勢。筆者總結持續灌洗的經驗是：術中盡量采用雙管灌洗，一方面可使灌洗液廣泛彌散， 另一方面可避免術后因組織水腫壓迫某一灌洗管而導致引流不暢，至少保證1根引流管通暢[7]；對于外支架固定患者，Schanz針可用兩片半透膜瓦合或利用骨蠟封閉，或兩者結合，負壓盡量保持在0.02～0.04MPa。作為負壓吸引裝置，VSD一般應用5～7d即需拆除或者更換[6-8]。這不僅增加了患者的痛苦及經濟負擔，還增加了二次感染機會。結合持續灌洗與VSD引流，可保持VSD有效利用3～4周，所有病例中僅5例出現引流不暢需中途更換VSD。徹底的擴創勢必會在原骨折端形成較大的死腔及軟組織缺損，需要采用合適的方法進行骨骼與軟組織缺損的重建。醫用硫酸鈣生物相容性極好，Hogset和Bredberg[9]將普通硫酸鈣植入豬肌肉中，無明顯炎癥反應和異物反應，僅觀察到輕微組織反應。硫酸鈣良好的降解性使得其可以作為抗生素的載體，載抗生素人工骨用于治療骨髓炎的研究已較為廣泛，臨床療效滿意[10-12]。抗生素緩釋系統可以準確地在目標部位給藥，局部形成幾十倍乃至上百倍于全身應用抗生素的藥物濃度，而且抗生素為持續、緩慢釋放，在局部可以長時間維持一個較高的藥物濃度。載抗生素人工骨還可以消滅病灶清除后殘留的死腔，起到骨傳導作用，促進骨缺損處骨折愈合，其為一期修復骨缺損創造了契機[11]。

本組病例均使用萬古霉素，因為創傷性骨髓炎中致病菌多為革蘭氏陽性球菌,即使對萬古霉素不敏感的陰性桿菌，局部高濃度的抗生素也有抑制細菌生長的作用[12-13]。于曉雯等[4]認為，對于感染嚴重、滲出較多的患者，應先進行清創，在加強抗炎、換藥等治療后，待炎癥減輕、滲出減少時，再植入負載萬古霉素的硫酸鈣。本組患者通過一期持續閉合灌洗，二期萬古霉素硫酸鈣植入，結合術后全身敏感抗生素應用，141例創傷性骨髓炎感染全部得到治愈。人工骨植骨也會帶來一些不良作用，如人工骨植入后幾乎所有患者均有不同程度反應性滲出，本組有34例滲出較多患者，經充分引流、加強換藥后最終治愈。

通過本組病例的初步治療和臨床隨訪，持續閉合灌洗結合負載萬古霉素的硫酸鈣治療創傷性骨髓炎骨感染取得良好效果，但其治療時間較長，需結合患者情況制定個體化治療方案。

參考文獻：

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