燒傷操作痛管理策略研究進展

孫占穎，王 艷，舒 勤

燒傷疼痛是一種特殊類型的疼痛，機制復雜，其強度被認為是所有疼痛中最為劇烈的一種。燒傷疼痛按發生原因、時間和強度的不同，可分為燒傷急性疼痛、燒傷背景性疼痛(background pain)、燒傷操作性疼痛(procedural pain)、燒傷術后疼痛、燒傷爆發性疼痛(breakthrough pain)及其他六類[1]，其中，又以燒傷操作性疼痛更常見、痛苦最大[2]。

燒傷創面換藥是嚴重燒傷患者整個治療過程中必不可少的重要環節之一，由此產生的創面換藥操作痛往往是嚴重的、難以忍受的，并可造成機體過度應激反應，對機體產生不良影響；且長期不受控制的疼痛不僅使患者情緒惡化、產生恐懼、焦慮和抑郁等問題[3]，還可直接影響創面的愈合速度與質量，從而在一定程度上影響燒傷患者的預后與轉歸。為了進一步了解當前燒傷患者操作痛管理策略和進展，為臨床燒傷患者護理工作提供參考資料，作者查閱了大量國內外最新研究文獻，綜述如下。

1 醫護人員對燒傷操作痛管理的重要意義

醫護人員常常處于燒傷操作痛管理的矛盾之中：一方面他們需要經常在創面上操作造成疼痛，另一方面，他們同時也在努力緩解傷員疼痛[4-12]。但是由于部分操作者對燒傷操作性疼痛認識不足，重視度不高[13]，往往忽視在清除敷料、清洗創面、清創和更換敷料等操作過程中對患者疼痛的管理[14]，患者不得不時常忍受劇烈的疼痛[1,15-16]，甚至因此造成營養不良和免疫系統惡化[17-19]。而大量研究證實，如果醫護人員(尤其是護士)能對燒傷操作性疼痛進行充分的管理，則有助于建立燒傷患者與多學科團隊之間良好的信任治療關系[2]，增加患者的自信心和力量，預防創傷后應激障礙[20]。雖然沒有痛苦可能是不現實的，但目標應該是盡可能減少疼痛[21-22]。

除此以外，醫護人員對疼痛定期、持續評估并記錄，是對燒傷操作痛干預效果評價的關鍵[1, 23]。定期、標準化的疼痛評估和文件記錄對于制定合理的操作痛管理策略必不可少[1, 24]。當前可用于燒傷操作性疼痛評估的量表有許多類型，包括用形容詞(如：沒有、輕度、中度、嚴重等)或數字(如0～3,0～5,0～10)來衡量疼痛強度的量表[1]。此外，還包括視覺模擬溫度計[25]、McGill疼痛調查表[26]、Abbey疼痛量表[27]、FLACC評分[28-29]等，但是還比較缺乏對各量表有效性和敏感性的系統評價[1]。關于疼痛評估的時機和頻率，當前主要集中于對燒傷背景痛的研究，有學者認為，對燒傷疼痛的評估應在燒傷后2～4h就開始，且至少每12h進行再次評估，以確保最佳的治療效果[1]。但是，由于當前臨床工作量飽滿，醫護人員對傷員疼痛的評估頻率不能滿足實際需要。

2 燒傷操作性疼痛的藥物管理

當前對燒傷操作性疼痛的管理根據是否用藥，分為藥理學和非藥理學方法兩類[1]。燒傷疼痛的藥理學方法包括使用芬太尼[30-33]、瑞芬太尼[34]、阿芬太尼[35-37]，某些簡單鎮痛藥如對乙酰氨基酚[38-39]、非甾體抗炎藥(NSAIDs)[40]，NMDA受體拮抗劑如氯胺酮和加巴噴丁；具有抗熱解和阿片抵免特性的對乙酰氨基酚(對乙酰氨基酚)，有效逆轉阿片劑耐受性的氯胺酮[24,41-42]，能恢復患者用藥耐受的美沙酮[43-44]，以及抗焦慮藥物如苯二氮卓類[5]等。目前，單獨或聯合應用相關藥物進行平衡鎮痛 (balanced analgesia)，是主流的藥物性鎮痛方案[45]。但是，藥理學方法鎮痛可能存在消化系統、循環系統、神經系統、免疫系統等多方面的不良反應[1,46]，并增加腎功能衰竭風險[40]，且燒傷中心之間的處理措施也存在明顯差異[5]。在采用藥物管理策略時，需充分考慮燒傷病理生理變化而引起的藥代動力學狀態的變化，以及多次敷料交換對疼痛的影響等。雖然使用止痛劑和抗焦慮藥是燒傷疼痛管理的主要方法，但日常實踐表明，成人燒傷患者仍然經歷著相當大的痛苦。為此，某些非藥理學的輔助干預措施越來越受到臨床重視。

3 燒傷操作性疼痛的非藥物管理

非藥理性疼痛管理措施對急性疼痛管理的有效性已經得到大量的研究證實。研究表明，與藥物干預組合使用的非藥物干預可能緩解疼痛；特別是在處理燒傷操作性疼痛時，甚至可以發揮更重要的作用[24]。常見的非藥理學干預措施根據護理干預分類(nursing interventions classification, NIC)法，可分為行為和物理干預兩大類，行為干預包括心理干預[47]、音樂療法[48-55]、分散注意力法、虛擬現實技術[56-60]等；燒傷操作性疼痛的物理干預措施如負壓傷口治療技術[61]、連續或間歇經皮神經電刺激[62]、低中頻電療、電針療法、矩陣節律療法(MRT)[63]、紅外光照射、激光照射、超聲波療法、溫熱療法、吸入芳香療法與錦緞玫瑰(羅莎大馬士革)精華方法[64]，以及按摩療法等。

研究表明，心理技術(包括放松、分心和認知行為治療等)有助于減輕焦慮，并為患者提供合理的應對策略，以應對不同程度和不同持續時間的燒傷操作痛，并緩和與之相關的恐懼、焦慮和痛苦的程度[47-65]。這種影響可部分歸因于焦慮癥等疼痛情感成分的減少。音樂干預對燒傷患者的疼痛緩解有積極作用，能顯著減輕患者的焦慮[55]。將患者浸入虛擬世界中的虛擬現實系統也是緩解燒傷操作痛的有效方法之一[56-58]；綜合運用音樂、按摩和兩種干預措施，則對減輕燒傷疼痛和焦慮強度和增加放松水平非常有效。然而，由于上述方法限制條件多、耗費人力資源等問題，且對其效果的評價褒貶不一，實施存在一定的障礙。例如，平板電腦是一種常用的分散注意力的方法，研究顯示，使用安慰藥片比平板電腦在管理燒傷痛方面更有效，因此，進一步加強相關研究，提高研究質量，加強效果評價和改善策略，才能有助于推廣非藥物管理的策略。

4 燒傷操作痛的其他管理措施

新式敷料的應用(如銀離子敷料[66]、微生物纖維素敷料Nanocell、Aquacel銀泡沫和Zn-透明質酸凝膠、組織工程皮膚[67]等)是一種特殊的操作疼痛管理策略，可通過控制創面感染、減少粘連、減少藥物使用等，達到減輕換藥操作痛的目的。有研究表明，銀離子敷料的應用可以減少阿片類鎮痛藥物的使用劑量[66]。此外，當前各種慢性疼痛管理設備如家用疼痛按摩器、多用途疼痛康復儀等，也為燒傷操作痛的物理干預提供了參考信息；而一些疼痛自動評估和分析的工具，如疼痛等級快速記錄裝置、疼痛刺激評估裝置[68]，配合各種止痛凝膠、貼片、中藥敷貼等，為臨床的疼痛管理補充了豐富的內容。如能針對燒傷操作痛這類急性疼痛的管理進行設備的改良，以實現自動評估、記錄疼痛等級，并自動選擇非藥物疼痛管理措施，則能大幅度提升非藥物疼痛措施的應用頻次，改善臨床燒傷操作痛管理效果。

5 小結

當前，對燒傷操作痛管理的最大障礙來自于醫護人員的認知不足，而實際上，當前已有的急性疼痛管理措施對燒傷操作痛的管理是有效的，只要按照疼痛管理的原則和指南進行綜合策略的制定，并不會對燒傷患者后期的正常治療產生明顯的影響，也并沒有證據表明，對燒傷操作痛的合理管理會增加燒傷患者后期的并發癥。因此，大力開展臨床醫護人員燒傷操作痛管理相關知識的教育，制定完善的疼痛管理監督和激勵措施；同時積極開展燒傷操作痛管理措施的相關研究，為臨床提供充足的疼痛管理手段，才能從根本上為改善燒傷操作痛的臨床管理效果提供條件，最終盡可能地減少燒傷患者治療期間的疼痛經歷，也為無痛醫院的建設提供參考信息。