雙套管法治療頸胃局灶壞死3例

袁俊強, 袁衛東, 王 勇, 童繼春, 吳奇勇, 張 明, 張 科, 袁 凱

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 胸心外科, 江蘇 常州, 213003)

食管癌是中國常見的惡性腫瘤，發病比例約23.9/10 000[1]。手術治療是食管癌治療的首選方法。食管癌術后頸胃壞死是食管癌術后的嚴重并發癥。頸胃壞死多發生在術后4～8 d，多在患者進食流質飲食后發現，常表現為高熱，血象急劇增高，頸部皮膚發紅腫脹，甚至部分患者還伴有明顯胸悶、氣急及氧合下降情況[2]。自2014年8月，作者采用頸部雙套管負壓吸引結合胃管、營養管治療食管癌術后頸胃壞死患者共3例，取得了良好效果，現報告如下。

1 臨床資料

食管癌術后頸胃壞死患者男3例，年齡67～73歲，平均69.3歲; 手術行左頸、右胸、上腹三切口1例，左胸左頸2例，病理均為鱗狀細胞癌。術后頸部切口敞開時間: 4 d者1例，6 d者2例，經頸部原手術切口敞開清創換藥確診頸胃壞死，壞死胃壁組織顏色蒼白，有特殊的腐敗臭味，食管與胃缺損口較大，漏出物量多。頸部切口炎癥反應重，因引流及時，患者全身中毒癥狀較輕。

3例患者發現頸部異常后均開放頸部傷口，清除切口及頸部吻合口周圍的壞死組織及污染物，手工制作雙套管，使用20號胸管剪側孔，沿食管床路徑插過瘺口，進入縱隔，縫合固定于胸壁; 內部使用吸痰管，外接中心負壓吸引; 采用普通輸液皮條作為沖洗管，與吸痰管平行，用絲線與吸痰管縫扎固定，持續生理鹽水沖洗，防止堵管; 下方傷口使用縫線簡單縫合固定。同時，胃管接胃腸減壓，營養管持續腸內營養治療。術后常規應用消炎、抑酸等治療，待體溫穩定、血象正常后，每3 d退胸管2 cm, 觀察體溫及引流情況，待患者情況平穩后行胃鏡檢查及碘油造影，觀察瘺口恢復情況。

結果顯示, 1例雙套管引流后8周行食管造影示食管-胃連續性良好，無造影劑外溢，順利拔除套管; 2例放置雙套管12周后順利拔除。本組患者1～3個月每月復查胃鏡，2例胃鏡順利通過，無明顯狹窄; 1例狹窄，胃鏡擴張3次后好轉。

2 討 論

食管癌是中國常見的惡性腫瘤，是腫瘤防治工作的重點[3]。目前，食管癌治療仍以手術切除為主[4]。

頸胃壞死診斷: 以往對頸胃壞死認識不足，常簡單按吻合口瘺處理[5]。頸胃壞死應與吻合口瘺相鑒別。頸胃壞死多發生在術后4～8 d, 頸部切口敞開后有壞死胃壁，壞死部分失去活性，顏色灰暗，有壞死組織的特殊腐敗腥臭味，瘺口較大，漏出物量多; 吻合口漏的瘺口小，漏口邊緣胃組織血運良好，瘺出物量較少，無臭味。

頸胃壞死的原因: ① 胃游離過程中操作導致胃壁局部捻挫傷; ② 分離結扎時距離胃網膜右動脈太近，誘發血管痙攣，甚至血栓形成; ③ 胃壁血管漏扎形成胃壁血腫，影響血供; ④ 胃上提過高，張力過大，血管血流減少; ⑤ 胸廓入口過小，擠壓胃底致胃壁壞死; ⑥ 術后胸胃脹，增加頸胃和幽門部的張力; ⑦ 咳嗽、呃逆頻繁，使頸部肌肉收縮，擠壓胃底和胸廓傷口，成為頸胃壞死的間接原因。

頸胃局灶壞死的治療: 控制瘺口繼發感染的關鍵在于充分的引流，以前常規處理吻合口瘺及胃壁壞死使用開放引流，紗布換藥充填傷口的辦法，容易導致消化液積聚，瘺口浸泡在消化液及唾液中，不利于傷口的愈合[6]。目前本院主要采用簡易雙套管接低負壓吸引配合胃管內引流、營養管提供腸內營養治療頸部吻合口瘺及胃壁壞死穿孔。頸部雙套管引流治療頸胃壞死方法簡便，可在瘺口上下的食管黏膜和胃黏膜之間提供一個支持物，且持續負壓引流，使唾液、胃內容物等大部分經雙套管引出，能明顯減輕頸部傷口污染，且減少換藥次數，方便頸部傷口護理，加速頸部切口的愈合。李桂珍等[7]認為在瘺口區放置引流管行低負壓吸引，可減少換藥次數，加快吻合口愈合。有研究[8]表明封閉式負壓吸引能刺激肉芽生長，縮短治愈時間，但直接負壓吸引，容易造成管壁堵塞，造成引流不暢，且頸部吻合口周圍血管多，負壓管直接吸引血管壁，可能造成出血。作者采用的雙套管優點: ① 制作簡單，操作方便，大幅減少換藥次數; ② 變被動引流為主動吸引引流，且持續沖洗瘺口，減輕了消化液的腐蝕，最大限度地吸引干凈瘺口周圍污染物; ③ 雙套管在負壓吸引和組織之間有間隙，負壓管不直接接觸血管壁，減少出血風險; ④ 套管多個側孔，當有液體流出時經側孔進入套管被負壓吸引出，而脫落壞死組織則不易進入側孔，進而堵塞吸引管; ⑤ 雙套管下段剛開始放置在瘺口下方，防止瘺口內容物下行，引發縱隔感染。

雙套管持續低負壓吸引注意事項: ① 雙套管需定期取出清洗，清除管壁上的污染物及壞死組織; ② 吸引管堵塞時，需停止沖洗，清洗吸引管，必要時更換吸引管; ③ 雙套管必須放置到瘺口周圍，保證充分引流; ④ 待患者體溫穩定，血象回復正常，吸引裝置內無壞死組織或膿性內容物，可每3 d拔出2 cm, 觀察有無發熱、胸悶氣急情況，排除縱隔感染，如無明顯異常，可繼續緩慢拔出雙套管，拔出至吻合口附近時無明顯引流，行碘油造影，無明顯造影劑外溢時，拔除雙套管，改紗條引流并換藥，直至傷口完全愈合。