體外沖擊波碎石與硬性輸尿管鏡聯合鈥激光碎石治療輸尿管上段結石的臨床體會

李 強, 陳紅其, 劉 奎, 孟凡喜

(南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院 泌尿外科, 江蘇 蘇州, 215228)

泌尿道結石是泌尿系統常見的疾病之一，就輸尿管結石而言，其治療方法有多種，其中常用的治療方法有體外沖擊波碎石、輸尿管鏡鈥激光碎石術、經皮腎鏡技術(PCNL)、腹腔鏡及開放手術等[1-2]。歐洲泌尿外科指南[3]推薦體外沖擊波碎石術(ESWL)和輸尿管鏡鈥激光是治療輸尿管上段結石的一線治療方法，其中ESWL更容易被患者及醫生所接受。本研究評估ESWL與輸尿管鏡鈥激光碎石處理直徑大于1.5 cm的輸尿管上段結石的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009—2017年結石直徑大于1.5 cm的輸尿管上段結石患者150例，分為ESWL組和輸尿管鏡組。上段輸尿管定義為骶髂關節以上至腎盂輸尿管連接處的部分。所有患者結石大小通過B超、CT、腹平片(KUB)等確定為≥1.5 cm。排除近期有感染性疾病、凝血功能異常、妊娠、尿道畸形、兒童等。術前常規檢查如胸片心電圖、生化、凝血功能篩查、輸血篩查等無明顯異常。

1.2 治療方法

ESWL組行ESWL, 采用HB-ESWL-VG型B超X線雙定位，術前通過B超、KUB及CT準確定位結石的位置。體外沖擊波碎石的能量由泌尿科醫生決定，一般碎石電壓從3.5 kV開始逐漸升高，一般不超過8 kV。碎石次數控制在600～2 500次，時間10～30 min。碎石后再給予3～5 d的解痙止痛總攻排石治療。2周及3個月以后復查B超、KUB或CT以了解結石排出情況。若發現結石仍存在或者部分殘留，可以再次給予復震，一般碎石3次結石仍未排出則考慮碎石失敗，建議行鈥激光碎石。記錄患者年齡、性別、結石直徑及位置等。

輸尿管鏡組行腰麻或全麻，使用8.0/9.0 fr硬性輸尿管鏡(德國STORZ牌)，先在泥鰍導絲引導下找到結石，而后經輸尿管鏡操作通道插入直徑365 μm的鈥激光光纖，抵住結石，將科醫人鈥激光(美國產)功率設置為1.5 J、15 Hz, 對準結石行鈥激光碎石術，將結石粉碎至3 mm以下的小碎片。碎石后常規留置內支架管2～4周后拔除。

1.3 術后隨訪

所有患者術后均要接受2周～3個月的隨訪。隨訪期間要行KUB或超聲檢查。KUB和超聲作為隨訪中最常規的檢查，有些患者需要行CT以及KUB的檢查，直到確定其結石已經排出。若輸尿管鏡碎石失敗，就要考慮腹腔鏡下輸尿管切開取石或者開放手術。行ESWL或輸尿管鏡碎石的患者結石排出的標志是X線未發現結石，或者有癥狀的患者其結石碎片小于3 mm。

2 結 果

150例患者中，男103例，女47例，年齡25～72歲，中位年齡41.6歲; 主要表現為疼痛90例，尿頻、尿急、尿痛癥狀35例，血尿20例，孤立腎2例; B超顯示所有患者均有不同程度的腎積水，其中EWSL組及輸尿管鏡組中輕度腎積水分別為30例、26例，中度腎積水為26例、40例，重度腎積水為10例、15例。重度腎積水患者需行腎同位素檢查評估腎功能。

ESWL組共67例，男47例，女20例，所有的結石都是不透光結石，即在KUB平片上是顯影的，患者在ESWL前未放置雙J管?；颊咂骄槭瘯r間(48.0±13.2) min。在2周的隨訪中, 35例患者結石已經排出。經過2～3次碎石后，最終結石排出達40例。31例患者需要2～3碎石。27例患者碎石失敗，改為輸尿管鏡鈥激光碎石，未納入輸尿管鏡組中。ESWL組中有23例出現“石街”并發癥，其中14例通過α-受體阻滯劑、坦索羅辛0.4 mg等對癥治療后“石街”消失，其余9例“石街”患者轉為輸尿管鏡治療。碎石后32例患者發生腎絞痛, 18例患者腎絞痛持續疼痛，后給予留置雙J管，其余14例患者給予非甾體抗炎藥及α-受體阻滯劑對癥治療后好轉。36例患者出現肉眼血尿，通過靜脈給予止血藥等對癥處理后好轉。

輸尿管鏡組共83例，男56例，女27例; 透光結石14例，不透光結石67例; 平均手術時間(50.0±24.0) min, 并發癥主要表現為假道及穿孔。鈥激光碎石后常規留置雙J管, 22例患者結石被鈥激光粉碎，并且術前未留置雙J管。64例患者住院時間為12 h, 而17例患者住院時間超過24 h。62例術后2周結石完全清除。3個月后再進行隨訪，結石完全清除患者為70例。2例患者出現無尿，這是由于孤立腎及近端輸尿管結石對腎臟的影響。給予置入雙J管來改善腎功能，隨后給予一次性完全清除結石后再次重置雙J管。未發現結石逃逸到腎臟的病例。本組中失敗的病例可能是由于輸尿管水腫、狹窄、扭曲等導致的碎石失敗。失敗的患者中, 11例行腹腔鏡下輸尿管切開取石術, 26例出現短期的血尿, 6例出現輸尿管損傷及尿外滲，給予插入雙J管對癥處理。

3 討 論

體外沖擊波碎石是治療輸尿管上段結石最為普遍的方法，其治療直徑小于1 cm的輸尿管結石的成功率為85.0%～93.0%[4-5]。當結石直徑大于1.2 cm時，體外沖擊波碎石效率顯著降低，失敗率高于60%, 表明其并不適合治療直徑較大的結石[6-8]。與輸尿管鏡聯合鈥激光碎石相比, ESWL創傷性更小。本研究中，體外沖擊波碎石治療直徑超過1.5 cm的輸尿管上段結石后仍需要做其他創傷性干預的患者比例較高，有27例患者在接受過3次體外沖擊波碎石后仍然效果較差，最終改行輸尿管鏡碎石治療。結石成分也會影響體外沖擊波碎石的效果。草酸二水合物結石因具有更好的分散系數，因此體外沖擊波碎石效果良好; 胱氨酸和草酸鈣單水合物結石對ESWL治療具有相對的抗性，因此碎石效果欠佳[9-10]。術后“石街”的發生率約為6%, 當結石碎片小于2 mm時就不會出現并發癥。本研究中，約1/3的“石街”患者都經歷過體外沖擊波碎石，其中14例保守治療成功, 9例失敗，后轉為輸尿管鏡碎石。

鈥激光可將結石粉碎，并用套石籃將碎片取出，這種方法最主要的缺點是成本太高，手術本身也存在一定的風險和損傷，導致更容易發生并發癥[11]。本研究中, 11例患者輸尿管鏡無法操作，失敗歸因于輸尿管扭曲、成角及結石周圍水腫。近端輸尿管結石逃逸是近端輸尿管結石手術的潛在風險，使用封堵器可以很好地避免上述情況。鈥激光的使用能夠提高輸尿管鏡的結石清除率并降低腔內手術并發癥的風險，鈥激光可以通過小直徑石英纖維傳遞能量來分解各種類型的結石，使用激光將超過1.5 cm的結石粉碎為粉末，無需清除碎片的過程，安全有效[12]。為了使結石碎末能順利排出，避免術后出現腎絞痛，術后19例患者留置了雙J管。對于大于1.5 cm的輸尿管結石，輸尿管鏡鈥激光碎石后留置雙J管有助于減輕梗阻并利于小結石的排出。

綜上所述，對于治療直徑超過1.5 cm的輸尿管上段結石，輸尿管鏡鈥激光碎石清除率更高，而體外沖擊波碎石清除率較低且需要反復治療。因此，對于直徑超過1.5 cm的輸尿管上段結石，建議首選輸尿管鏡鈥激光碎石術。