鼻內鏡顱底手術術后并發顱內感染的危險因素及病原菌特征分析

張志銀, 訾定京

(1.陜西省第四人民醫院 神經外科, 陜西 西安, 710043;2.空軍軍醫大學第二附屬醫院 耳鼻咽喉頭頸外科, 陜西 榆林, 710038)

鼻內鏡顱底手術(EESBS)能夠為顱內病變的治療提供微創通道，具有創傷小、手術時間短、安全性好、患者接受程度高等優點[1]。正常條件下，由于血腦屏障等的保護作用，發生顱內感染的概率較低，但EESBS能夠對血腦屏障造成一定的破壞，進而增加了病原菌入侵的概率，因此可引發顱內感染的發生[2]。目前研究[3]認為，多種因素與EESBS術后并發顱內感染相關。本研究選取813例行EESBS的患者，探討EESBS術后并發顱內感染的危險因素及病原菌特征，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月—2019年1月收治的行EESBS患者813例，男587例，女226例; 年齡21～73歲，平均(50.27±6.49)歲; 顱底腫瘤469例，腦脊液鼻漏202例，腦膜腦膨出73例，視神經減壓65例，其他4例。顱底腫瘤包括垂體瘤、脊索瘤、纖維血管瘤、腦膜瘤、嗅神經母細胞瘤等。納入標準: 臨床資料完整; 均符合EESBS的手術指征; 年齡≥18周歲; 知情同意。排除標準: 其他惡性疾病; 意識障礙; 凝血功能異常; 中途退出者。本研究經醫學倫理委員會審核后通過。

顱內感染診斷標準: ① 患者出現顱內感染相關臨床體征及癥狀，包括頸項強直、嘔吐、頭痛、譫妄、高熱等。② 對腦脊液(CSF)進行細菌培養，結果呈陽性。③ CSF、血常規中白細胞計數分別高于0.01×109/L、10.0×109/L。④ CSF中，蛋白高于0.45 g/L, 糖水平低于2.25 mmol/L。若患者臨床指標滿足 ②, 則確診為顱內感染; 若不滿足 ②, 則需綜合 ①、③ 和 ④ 進行判定。

1.2 方法

① 臨床資料收集: 入院后收集患者的一般資料與圍術期資料，包括年齡、手術方法、合并基礎疾病(糖尿病、高血壓)、顱底手術史、放化療史、人工材料使用等。② 病原菌特征分析: 取患者CSF 3 mL, 接種后置于培養箱中進行培養，隨后進行分離培養，并進行菌種鑒定。

1.3 觀察指標

① 記錄813例患者術后顱內感染的發生率，并根據術后顱內感染發生情況分為顱內感染組與對照組，對顱內感染發生的單因素進行分析。隨后將單因素分析中有統計學意義的指標納入Logistic多元回歸分析。② 分析EESBS術后顱內感染組患者病原菌分布特征，包括革蘭陽性菌(G+)與革蘭陰性菌(G-)。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 顱內感染發生的單因素分析

813例行EESBS患者中, 39例發生術后顱內感染，顱內感染發生率為4.80%。對顱內感染發生的單因素進行分析發現，顱底手術≥2次、術后CSF鼻漏、顱底重建、術前未使用預防性抗生素均與顱內感染發生顯著相關(P<0.05)。性別、年齡、手術入路方式、放化療史、合并糖尿病、合并高血壓、人工材料使用均與顱內感染的發生無顯著相關性(P>0.05)。見表1。

2.2 顱內感染發生的Logistic分析

將單因素分析中與顱內感染明顯相關的因素納入Logistic多元回歸分析中，結果表明顱底手術≥2次、術后CSF鼻漏、顱底重建、術前未使用預防性抗生素均為顱內感染發生的危險因素。見表2。

2.3 EESBS術后顱內感染組患者病原菌的分布特征

對39例顱內感染患者腦脊液中病原菌進行分離培養，得到52株病原菌，包括G+32株(61.54%), G-20株(38.46%)。G+中，主要為金黃色葡萄球菌13株(25.00%)和表皮葡萄球菌9株(17.31%), 其次為凝固酶陰性葡萄球菌5株(9.62%), 腸球菌屬4株(7.69%), 其他1株(1.92%); G-中，主要為不動桿菌屬8株(15.38%)和大腸埃希菌5株(9.62%), 其次為銅綠假單胞菌3株(5.77%), 肺炎克雷伯菌2株(3.85%), 其他2株(3.85%)。

表1 顱內感染發生的單因素分析[n(%)]

與同一因素另一亞項比較, *P<0.05。

表2 顱內感染發生的Logistic多元回歸分析

3 討 論

顱底結構復雜，分布有較多的神經、血管，EESBS具有許多手術優勢，可以為顱底病變提供微創和直接的手術通路，且在手術過程中幾乎沒有針對腦或神經血管的操作，具有較高的安全性[4]。由于EESBS手術是通過鼻腔和顱內腔進行，因此與開顱術相比，術后感染發生的風險較高。研究[5]發現，顱內感染一般發生在EESBS術后3～7 d, 在顱內感染發生后，應及時進行診斷和救治，一旦救治不及時，則可能延長患者康復時間，嚴重者可引起神經系統功能障礙，威脅患者生命。調查[6]顯示, EESBS術后顱內感染發生率為1%～12%, 本研究中為4.80%。多種因素與顱內感染的發生相關，顱底手術≥2次能夠明顯增加患者術后顱內感染的發生率，這可能是由于在既往顱底手術過程中，可能會導致患者顱底結構發生異常，顱底修補過程中不成功的發生率明顯增加，進而造成顱內感染風險的增高[7]。

在EESBS過程中，顱內空間持續暴露，術后CSF漏出已被證明是顱內感染發生的一個重要危險因素，且隨著CSF漏出時間的增加，感染發生率明顯增高[8]。有研究[9]發現，顱底手術后CSF鼻漏的發生率為13%～29%, 術后CSF鼻漏的患者顱內感染發生率分別為28.5%和28.4%。有研究[10]發現，經歷術后CSF鼻漏顱底患者顱內感染的發生風險為66.0%, 而沒有術后腦脊液漏的患者顱內感染風險為4.5%, 導致術后CSF鼻漏的患者顱內感染的總體相對風險為14.6。本研究結果發現，術后CSF鼻漏是EESBS術后顱內感染發生的危險因素，術后CSF鼻漏患者顱內感染的發生率為13.16%, 術后未發生CSF鼻漏患者顱內感染的發生率為2.87%, 導致術后CSF鼻漏的患者顱內感染的總體相對風險為4.36。

顱底缺損能夠明顯增加顱內感染的發生率，通過進行顱內重建，能夠對顱內和顱外環境進行有效隔離，而顱內重建的復雜程度在顱內感染發生過程中也起到關鍵性作用。有研究[11]認為，即使顱內重建技術較為成熟，需要進行顱內重建的患者顱內感染的發生率仍明顯較高。本研究中，進行顱底重建的患者顱內感染發生率為10.34%, 明顯高于不需要顱底重建的患者顱內感染發生率2.17%。這可能與在EESBS術顱底重建后，患者硬腦膜在鼻腔中顯露，同時CSF壓力以及腦組織活動增加了腦膜炎等顱內感染發生風險等因素相關[12]。研究[13]發現, EESBS術前使用頭孢曲松等預防性抗生素，能夠明顯降低術后顱內感染的發生率，這與本研究結果相似。也有學者[14]對預防性抗生素在神經外科手術中的有效性產生了質疑，其認為預防性抗生素并未降低神經外科患者的腦膜炎發生率，在這項研究中，預防性抗生素的使用時間不到24 h, 已被證明在顱底手術中無效。其認為假設手術時未獲得腦膜炎，但由于CSF滲漏，更可能在術后期間獲得，因此，短期圍術期抗生素預防是無效的。有研究[15]認為，術前使用較長時間的預防性抗生素能夠明顯降低顱內感染的發生率，然而預防性抗生素應用是否會通過引起抗生素耐藥性，導致更嚴重的腦膜炎感染仍值得進一步研究。有研究[16]提出，應在術前對患者鼻腔鼻竇進行嚴格消毒，手術中應嚴格執行無菌操作，并對合并鼻腔炎癥患者進行治療后才能行EESBS術，以降低術后顱內感染的發生率。

綜上所述，顱底手術≥2次、術后CSF鼻漏、顱底重建、術前未使用預防性抗生素均為EESBS術后顱內感染發生的危險因素。在顱內感染致病菌中，主要為G+菌, 臨床中應根據感染致病菌類型以及導致感染發生的危險因素，確認高危患者，采取針對性的預防措施以及抗菌藥物，以降低顱內感染發生率。