異位妊娠患者經陰道自然腔道內鏡手術的圍術期護理

張聞熙, 張 洪, 陳繼明

(南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院, 江蘇 常州, 213000)

經自然腔道內鏡手術(NOTES)是指不經體表切口，利用內鏡通過人體自然孔道(如胃、陰道、膀胱、結腸等)進入體內進行手術，具有創傷小、術后疼痛輕、美容效果好、恢復快等優勢，得到越來越多外科醫生的認可，且可行性與安全性已得到證實[1-3]。異位妊娠是婦產科的常見急腹癥，約占妊娠總數的2%, 死亡人數則占孕產婦死亡總數的9%～10%, 腹腔鏡手術在異位妊娠的診斷與治療中具有重要作用[4]。本院在前期開展單孔腹腔鏡手術的基礎上，對4例異位妊娠患者成功施行經陰道自然腔道內鏡輸卵管切除術，經嚴密的圍術期護理，患者均痊愈出院，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組4例患者均為已婚女性，3例已育(分娩方式均為經陰道順產), 1例未育，年齡26～37歲，體質量指數(BMI)為19.72～22.03 kg/m2, 停經時間43～49 d, 術前血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)值1 898.40～6 021.00 mIU/mL, 手術時間70～115 min。4例患者的異位妊娠部位均為輸卵管壺腹部，均行患側輸卵管切除術，術前均無輸卵管妊娠破裂出血，生命體征平穩，手術均成功完成。4例患者術中均未放置腹腔引流管, 3例患者留置尿管5 d, 1例患者術后2 d內發生血尿，未經特殊處理, 3 d后尿色轉清，保留尿管14 d后拔除。4例患者均于術后第1天下床活動，肛門排氣，術后疼痛數字分級法(NRS)評分為1～3分，術后6～7 d出院。

1.2 手術方法

對患者實施氣管插管全麻，取頭低足高位加膀胱截石位，常規留置尿管，生理鹽水注射陰道前壁黏膜下，弧形切口宮頸表面陰道黏膜，上推膀胱至腹膜，打開腹膜進入腹腔后，插入氣腹針，注入CO2氣體至腹內壓15 mmHg，插入手術器械逐步剪輸卵管系膜至峽部，離斷之。自通道取出標本，充分沖洗盆腔、腹腔，查創面無出血，排氣，撤除器械，止血紗布填塞腹膜間隙，縫合陰道創面，以1塊碘伏棉球填塞壓迫陰道傷口, 24～48 h后取出紗布。

1.3 結果

本組患者均治愈出院，無出血、感染等嚴重并發癥發生，平均住院時間(8.00±0.75) d, 隨訪1～2周。門診隨訪結果顯示，所有患者血β-HCG值下降理想，陰道分泌物正常，無陰道出血，陰道切口愈合好。

2 護 理

2.1 心理護理

異位妊娠患者得知自身病情后大多有恐懼心理，害怕影響日后生育及夫妻性生活，加上對經陰道NOTES不了解，還會擔心手術效果等。針對不同患者的心理顧慮，護理人員應針對性向患者講解NOTES的優越性、手術方式及麻醉方式，并強調不影響夫妻性生活不會發生子宮脫垂等并發癥[5]。充分尊重患者及家屬的意愿，與其有效溝通，使患者減輕恐懼，減少顧慮，積極配合治療。術后針對患者的手術情況與恢復情況，及時做好健康教育，安慰患者，滿足患者的合理需求，增強其恢復健康的信心。心理護理應貫穿實施于整個治療過程中，甚至應延伸至患者家庭的自我護理中。

2.2 術前病情觀察

護理人員囑患者臥床休息，減少下床活動量，減輕減緩動作，盡量避免腹部壓力增加，禁止按壓腹部，防止妊娠包塊破裂。觀察患者生命體征與腹痛情況，如腹痛加劇應及時匯報醫生，根據病情及時建立靜脈通路，立即做好抗休克治療及術前準備。

2.3 術前準備

① 異位妊娠患者禁止灌腸，以防妊娠包塊破裂出血。術前1 d清淡飲食，禁肉類、油炸類與高脂飲食。術前6 h禁清淡飲食，術前2 h禁流食[6]。② 皮膚準備，完整的皮膚是人體防御細菌的天然屏障，在體毛不影響手術操作的情況下可不必常規剃毛[7], 術日晨可用消毒剪刀剪去影響手術的會陰部毛發，以0.5%碘伏棉球常規消毒皮膚。③ 陰道準備，因陰道是實施陰道NOTES的必經途徑，陰道準備不充分易引起腹腔感染[8-10], 術前應常規進行陰道分泌物檢查，有炎癥感染及時治療。術前2 d采用0.5%碘伏溶液行陰道沖洗，每天2次，充分暴露宮頸及陰道后穹隆部位，全面沖洗消毒。注意沖洗動作輕柔，防止增加腹壓，以免引起妊娠包塊破裂出血。④ 術前健康宣教，因手術要在CO2氣腹狀態下完成，為提高手術耐受性，術前指導患者進行呼吸功能鍛煉，如深呼吸運動、胸腹式呼吸、有效咳嗽等[11]。同時指導患者進行踝泵運動訓練，防止術后發生下肢深靜脈血栓。

2.4 術后護理

2.4.1 呼吸道護理: 因手術在CO2氣腹下進行，易產生高碳酸血癥與酸中毒，術后應指導患者深呼吸，并給予1～2 L/min氧氣吸入，促進CO2排出，減少CO2蓄積對呼吸的影響，避免高碳酸血癥的發生[11]。嚴密觀察患者呼吸與血氧飽和度情況，必要時進行血氣分析。此外，全麻手術患者術后大多存在咽喉部不適癥狀，術后應聽取患者主訴，幫助其翻身拍背，指導有痰液者有效咳嗽，癥狀嚴重者可進行霧化吸入，及時予藥物治療。

2.4.2 陰道出血的觀察: 陰道內碘伏棉球應于術后24～48 h取出，術后患者取半臥位，有利于盆腔積血積液的排出。觀察陰道流血、流液情況，監測生命體征，重視血紅蛋白值的變化，如有血壓降低、脈搏加快、血紅蛋白降低，應警惕出血可能，及時匯報醫生。本組4例患者均未有術后陰道出血情況。

2.4.3 尿管的觀察與護理: NOTES的并發癥是備受關注的問題，選擇陰道路徑有損傷臨近臟器的可能[9]。本組4例患者的手術均在陰道前壁進行，上推膀胱至腹膜，易造成膀胱損傷。因此，術后應準確記錄24 h尿液的量及性狀，留置尿管5～6 d, 保持會陰部清潔干燥，會陰擦洗每天2次。妥善固定尿管，觀察導尿管是否通暢，如有異常及時匯報處理。本組有1例患者術后6 h訴腹脹，無尿液引出，予呋塞米靜脈推注后仍未見尿液引出，重新保留導尿，引出醬油色尿液，B超未見腹腔積液，經泌尿科醫生會診，未做特殊處理，繼續予抗炎、補液治療，持續病情觀察，術后第2天患者尿液轉為黃色，尿液清，持續保留導尿14 d后拔除尿管，回訪顯示患者能自解小便，尿液清。

2.4.4 氣腹相關并發癥的觀察與護理: ① 由于手術對腹腔器官的干擾，胃腸應激及麻醉的暫時抑制作用，加上腹腔內殘存CO2氣體，均易導致術后腹脹[10], 因此，術后2 h指導患者床上翻身，并指導術后早期下床活動。本院對患者采用經皮足三里穴位電刺激治療，能促進術后胃腸功能盡早恢復，減輕腹脹[12]。② 腹腔內殘留的CO2氣體可使患者感到不同程度的肋間痛與肩痛，應耐心解釋疼痛原因，鼓勵下床活動，也可熱敷與按摩肩部，緩解癥狀。

2.5 出院宣教

① 出院時對患者實施健康指導工作，保持外陰清潔干燥，術后3個月禁性生活，禁盆浴，預防盆腔感染。半年內避免重體力勞動及導致腹壓劇烈增加的活動。注意觀察陰道有無流血、流液，有異常及時就醫。② 囑患者出院后每周隨訪血β-HCG值，直至降至正常范圍。

3 小 結

隨著腔鏡技術的不斷發展，微創化的手術方案已成為患者首選的術式。損傷小，恢復快，無腹部瘢痕，術后疼痛輕微，都是NOTES手術的優點[13-16]。術前充分做好皮膚準備、陰道準備及心理護理等是保障手術順利進行的必要條件。術晨只需剪去影響手術操作的毛發，進行手術野皮膚的清潔即可，以有效減少皮膚感染的發生[17]。由于手術是經陰道進入腹腔操作，陰道與外界相通，為有菌區域，若術前陰道準備不充分可直接導致術后感染發生，故術前的陰道沖洗等操作需嚴格落實。同時，術后在陰道內留置腹腔引流管，術后采取半臥位，均可將腹腔積血與積液能盡快排出體外[18], 有利于預防盆腔感染。針對術后可能發生的出血、感染、泌尿道損傷等并發癥，醫護人員應予以重點觀察與護理，做好各管道的維護工作，實施康復訓練與出院指導、隨訪評估，從而優化手術效果，促進患者盡早康復。