基于古今醫案云平臺的中醫藥治療尿路感染用藥規律研究＊

王偉斌，李敬華，王映輝，李宗友，田 野，王俊文，于 琦

（中國中醫科學院中醫藥信息研究所 北京 100007）

尿路感染（Urinary Tract Infection，UTI），簡稱尿感，是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的尿路感染性疾病。主要表現為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹疼痛、發熱、寒戰、頭痛、全身酸痛等癥狀，多由細菌引起[1]。屬臨床常見病、多發病，現代醫學治療此病多以應用抗生素為主。抗生素能夠消除致病菌，緩解尿路感染臨床癥狀，但對于反復發作的尿路感染，單純使用抗生素療效不佳，且隨著廣譜抗生素的大量使用，病原菌耐藥性不斷增強[2]，使得此病的臨床療效有所下降。中醫藥對于尿路感染的治療有獨特的認識和較好的臨床療效，歷代醫家總結了大量的臨床驗案，但散在的醫案方藥無法較好的反映中醫藥治療本病的組方用藥規律。古今醫案云平臺[3]收集整理了30余萬條古今名醫醫案，其中不乏尿路感染相關醫案，故本研究運用古今醫案云平臺檢索尿路感染相關驗案，并利用平臺集成的數據分析挖掘功能對中醫藥治療尿路感染的用藥規律進行分析，以期為臨床治療尿路感染提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 數據來源

古今醫案云平臺V1.4.1中整理的來自《國家級名醫秘驗方》、《國醫大師驗案良方》、《趙炳南臨床經驗集》、《趙紹琴臨證驗案精選》等書籍、公開發表的期刊文獻、國家級名中醫工作室的1949年1月1日-2016年12月1日的有效現代中醫醫案。

1.2 納入標準

西醫疾病診斷明確為“尿路感染”、“腎盂腎炎”、“膀胱炎”、“無癥狀菌尿”，現病史或輔助檢查涉及感染，或治法涉及“抗感染”。現病史、癥狀、西醫診斷、中藥字段完整的醫案。

1.3 排除標準

西醫診斷（伴隨有其他并發疾病）；未使用中藥治療；中藥處方組成不完整（有方無藥、缺少藥味，藥物組成不明確）。

根據上述納入排除標準，檢索篩選出明確診斷為尿路感染的有效醫案，對醫案逐條核對并整理，建立中醫藥治療尿路感染的醫案數據庫。

1.4 中藥數據規范

選擇古今醫案云平臺V1.4.1中醫案統計分析模塊，參考標準：《中華人民共和國藥典》2015、《中華本草》（上海科學技術出版社，1999年）、《中藥大辭典》（上海科學技術出版社，2006）、《中藥學》（高學敏主編，中國中醫藥出版社，2002），利用醫案標準化功能將上述醫案數據庫中的中藥數據進行標準化處理。如：生地-生地黃、熟地-熟地黃、扁蓄-萹蓄、山梔-山梔子等。

1.5 分析軟件

古今醫案云平臺由中國中醫科學院中醫藥信息研究所研制，平臺以30余萬條古今醫案為數據基礎，在基礎統計分析的基礎上集成了社團分析、復雜網絡分析等高級數據分析方法，依照國家標準、行業標準進行中醫藥數據標準化處理。該平臺主要用于解決名中醫經驗學習、傳承與挖掘工作中的數據采集、管理、分析、利用等問題[4,5]。是集數據與方法為一體的綜合性醫案知識服務平臺，目前平臺已升級至V1.4.1版本。

1.6 分析挖掘

利用古今醫案云平臺分析挖掘模塊，對中醫藥治療尿路感染的醫案中的中藥數據進行頻次統計、中藥屬性分析、聚類分析（聚類方法選擇Ward法，距離類型選擇Euclidean距離）、復雜網絡分析[6]（layer num：3，Degree coefficient：1.78）等，實現了對中醫藥治療尿路感染組方用藥規律的研究。

2 結果

根據上述方法，篩選出明確診斷為尿路感染的有效醫案501診次，共501張處方，涉及藥物255味，總用藥頻次5164次。

2.1 中藥頻次統計

對501診次尿路感染中醫醫案中的中藥數據進行頻次統計，得到使用頻次較高的藥物從高到低的頻次排列結果，其中以甘草使用頻次最高為145次，使用頻率（頻次÷總處方數）為28.88%。其中頻次≥35的前40味中藥數據（表1）。

表1 501診次中醫藥治療尿路感染醫案用藥頻次表（前40味）

2.2 中藥屬性統計

2.2.1 中藥四氣統計

圖1 501診次中醫藥治療尿路感染醫案用藥四氣雷達圖

圖2 501診次中醫藥治療尿路感染醫案用藥五味雷達圖

圖3 501診次中醫藥治療尿路感染醫案用藥歸經雷達圖

對501診次中醫藥治療尿路感染醫案的中藥四氣統計分析發現，中醫藥治療尿路感染所用藥物以寒性藥物最多，使用頻次為1461次。中藥四氣統計頻次雷達圖（圖1），圖中數字表示相應性味藥物使用頻次。

2.2.2 中藥五味統計

對501診次中醫藥治療尿路感染醫案的中藥五味統計分析發現，中醫藥治療尿路感染所用藥物以甘味藥物最多，使用頻次為2366次。中藥五味統計頻次雷達圖（圖2），圖中數字表示相應性味藥物使用頻次。

2.2.3 中藥歸經統計

對501診次中醫藥治療尿路感染醫案的中藥歸經統計分析發現，中醫藥治療尿路感染所用藥物以歸肺經藥物最多，使用頻次為1812次，其次為歸肝經的藥物較多，使用頻次為1566次。中藥歸經統計頻次雷達圖（圖3），圖中數字表示相應歸經藥物使用頻次。

2.3 中藥聚類分析

對501診次中醫藥治療尿路感染的醫案中頻次≥35的前40味中藥進行聚類分析，聚類分析結果（圖4）。

以距離≥20為界，可將上述中藥分為3組，具體分組情況如下：

第1組：瞿麥、萹蓄、山梔子、小薊、石葦、車前子、滑石、木通、金銀花、連翹、淡竹葉、車前草、白茅根、蒲公英、甘草；

第2組：茯苓、澤瀉、山藥、牡丹皮、知母、黃柏、生地黃；

第3組仍可以距離＞15分為：①柴胡、黃芩、黃芪、當歸；②太子參、麥冬、桂枝、豬苓、白術、土茯苓、赤芍、白花蛇舌草、大黃、通草、熟地黃、懷牛膝、黨參、丹參。

2.4 復雜網絡分析

利用古今醫案云平臺醫案數據分析挖掘模塊的多維分析功能，復雜網絡分析，得到501診次中醫藥治療尿路感染的中醫醫案核心方藥組成為：甘草、茯苓、黃柏、車前子、瞿麥、澤瀉、生地黃、萹蓄、滑石、木通、柴胡、黃芪、牡丹皮、山梔子、山藥、黃芩、知母、白術。復雜網絡圖（圖5），節點度分析表（表2）。以甘草為例，其中度和權重表示甘草和其他8味中藥有346次連接。

3 討論

尿路感染根據感染的部位可以分為上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染又可以分為急性和慢性。根據其臨床表現可歸屬為中醫“淋證”、“腰痛”及“勞淋”的范疇[7]。主要病機為腎虛、濕熱下注，腎虛為本，濕熱為標。針對此病臨床治療多以清熱解毒、利濕通淋、扶正祛邪為主要治療法則。

圖4 501診次中醫藥治療尿路感染醫案中藥聚類分析圖

本研究通過對501診次中醫藥治療尿路感染的中醫醫案中藥數據進行頻次統計，發現臨床治療此病常用高頻藥物中，茯苓、瞿麥、車前子、萹蓄、澤瀉、滑石、木通、淡竹葉、石葦利尿通淋，甘草、生地黃、柴胡、金銀花、山梔子、蒲公英、白茅根滋陰、清熱、解毒、涼血，黃柏、黃芩清熱燥濕，黃芪、當歸補益氣血。

圖5 501診次中醫藥治療尿路感染醫案核心處方

表2 501診次中醫藥治療尿路感染醫案核心處方節點度分析表

另外甘草補脾益氣、清熱解毒、祛痰止咳、緩急止痛、調和諸藥；甘草梢清熱解毒、止莖中痛，是治療淋證的主要藥物之一。實際臨床中，多數機構對甘草和甘草梢未作區分，醫生使用甘草梢一般寫作甘草，一者取其與甘草稍相近之功效，二者其有調和諸藥之功，故在中藥頻次統計中，甘草的使用頻率最高。但頻次統計僅為用藥規律發現的一個側面，還需結合臨床具體實際分析藥物在處方中的地位。就甘草來說，除了作為使藥調和諸藥外，亦是酸甘化陰的主藥，如有研究者利用芍藥甘草湯加減治療尿路感染取得良好的療效[8]。

通過中藥的屬性分析可以發現，中醫藥治療尿路感染用藥以寒性藥物最多，其次為平性和微寒（涼）性中藥，尿路感染的發病多為濕熱侵襲，導致臟腑功能失調，如《諸病源候論》中有云：“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也，膀胱熱則水下澀。”又有“宿病淋，今得熱而發”之說。《丹溪心法·淋》則有“淋有五，皆屬于熱”的論述。平性藥物多能利水，且現代藥理研究發現平性藥物具有抗菌、消炎作用[9]。故醫家在治療時選用寒涼及平性藥物以清泄其火熱。對中藥的五味進行統計分析可以發現，中醫藥治療尿路感染常用甘味和苦味藥物，苦味藥物能瀉、能燥、能堅，瀉其火，燥其濕，堅其陰。甘味藥物能補、能和、能緩，補其虛，和諸藥，緩急止痛，甘苦并用相輔相成，能夠清瀉下焦濕熱，補益熱邪所灼之陰，有效緩解病癥。有醫家認為尿路感染，濕熱二邪貫穿病程之始終，治療上提倡“清利可貫穿始終”[10]。從中藥的歸經分析結果可見，中醫藥治療尿路感染使用藥物歸肺經者最多，其次為歸肝經藥物，五臟六腑基本均有涉及。肺腎為母子之臟，肺為水之上源，腎主氣化，上源不利，則下焦氣化失司，且尿路感染部分患者會出現頭痛、發熱、寒戰、全身酸痛等肺衛表癥；尿路感染的臨床表現與肝經密切相關，濕熱侵襲，肝失疏泄，影響氣機，導致氣滯濕阻，再者疾病本身對患者的情志影響也比較明顯，清·尤在涇在《金匱翼·諸淋》中更有“開郁行氣，破血滋陰”治淋原則。此外，華佗《中藏經》中提到淋證是全身性的疾病，五臟不通、六腑不和、三焦痞澀、營衛耗失等均可導致淋證。故治療上以歸肺經和肝經的藥物使用較多，五臟六腑相關藥物基本均有涉及。

通過對中醫藥治療尿路感染的醫案中藥數據進行聚類分析可以看出，第1組：瞿麥、萹蓄、山梔子、車前子、滑石、木通、車前草、甘草為八正散的主要組成；瞿麥、萹蓄、滑石、木通、車前草、車前子、石葦利尿通淋，小腸主液功能失調明顯者多選用車前子利小便實大便，金銀花、連翹、蒲公英清熱解毒，淡竹葉清熱利尿，小薊、白茅根清熱涼血，上述藥物共奏清熱、瀉火、解毒、涼血、利水通淋之功。以消除尿路感染的濕熱下注導致的尿頻、尿急、尿痛、小便灼熱等相關臨床表現。第2組藥物茯苓、澤瀉、山藥、牡丹皮、知母、黃柏、生地黃為知柏地黃丸的主要組成。茯苓、澤瀉利水滲濕，黃柏清熱燥濕瀉火，長于清下焦濕熱，牡丹皮、知母、生地黃、山藥清熱涼血、瀉火滋陰、補腎。攻補兼施，緊扣此病濕熱下注、兼有腎虛的病機，主要是針對具有尿路刺激征兼腰痛，腰膝酸軟等癥狀的患者。第3組柴胡、黃芪、當歸疏肝理氣、清熱解毒、養血益氣，黃芩清熱瀉火燥濕。桂枝、豬苓、土茯苓、白花蛇舌草、通草清熱利水，太子參、麥冬、白術、熟地黃、黨參補氣養陰，赤芍、大黃、懷牛膝、丹參清熱活血，以玉女煎、五苓散為基礎加減，治療心經火熱下移導致的淋證。

通過復雜網絡分析發現，中醫藥治療尿路感染核心處方為八正散和知柏地黃丸為基礎加減而成，主要功效是清熱瀉火、滋陰、利水通淋。八正散源于《太平惠民和劑局方》，用于治療濕熱下注引起的淋證，現代醫家用其治療膀胱炎、非淋菌性尿道炎、泌尿道感染、慢性腎炎、術后尿道激惹證等取得了較好的療效[11]；知柏地黃丸由六味地黃丸加知母、黃柏而成，六味地黃丸功能滋補腎陰，知母清上焦之熱、黃柏瀉中下焦火，在滋腎陰基礎上清熱、瀉火、燥濕，現代醫家用其治療尿路感染取得了較好的臨床療效[12,13]。

本研究基于現代信息技術對501診次中醫藥治療尿路感染現代醫案的中藥數據統計分析，發現中醫藥治療尿路感染多用清熱、燥濕、利尿通淋之藥，多為寒性、平性、甘味、苦味、歸肺經、肝經的藥物；清利下焦濕熱、涼血的同時不忘滋陰補腎、疏肝解郁，虛實兼顧，標本同治。這一發現可為臨床治療此病提供相關借鑒。本研究亦存在不足，如未能對臨床醫案中藥數據標注君、臣、佐、使，不能辨證的反應藥物在處方中的地位，臨床實踐中尚需四診合參，辨證論治，方能實現處方精當，藥到病除。