馬拴全教授運用小金膠囊臨床治驗舉隅

張麗麗 馬拴全

(1 陜西中醫藥大學，咸陽,712046； 2 陜西中醫藥大學附屬醫院,咸陽,712000)

馬拴全主任,陜西省名老中醫,碩士研究生導師,陜西省名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家中醫藥管理局重點學科中醫瘡瘍病學學科帶頭人。馬教授從事中醫外科臨床、科研及教學工作40余載,經驗豐富,擅長多種皮膚病及外科疑難雜癥的診治。吾有幸跟師學習,對于馬教授臨床靈活運用(源自)經典名方的小金膠囊(健民藥業集團股份有限公司，國藥準字Z10970132)治療各類疾病及拓寬其治療范圍有較深的體會。總結如下。

1 小金膠囊(0.35 g/粒)出處及方解

小金丹出自清代王洪緒的《外科證治全生集》，本方祛瘀通絡止痛效果顯著，是治療陰疽的代表方之一。小金丹有丸劑、片劑、膠囊等多種劑型，其中膠囊較其他劑型更易崩解，起效快，服用方便，且小金膠囊較小金丸不良反應發生率小[1]。

小金膠囊由人工麝香、木鱉子、制草烏、楓香脂、乳香(制)、沒藥(制)、五靈脂(醋炒)、當歸(酒炒)、地龍、香墨10味藥組成，具有消腫散結、化瘀止痛作用。方中君藥制草烏辛熱，逐寒濕，通經絡，消腫痛；木鱉子祛痰毒、消結腫，楓香脂調氣血、消癰疽，五靈脂活血散瘀止痛，乳香、沒藥對藥活血行氣、散瘀止痛，當歸養血活血、調經止痛，以上6味為臣藥，共助活血止痛之功；麝香辛竄，通利經絡，消腫止痛散結，地龍為引經藥，與麝香共成佐藥；香墨色黑入血，消腫化痰，為使藥。諸藥相配，共奏溫通、活血、化瘀、消腫、化痰、散結之功效，使氣血暢行、邪毒外出、堅結消散。現代臨床用于治療陰疽初起，皮色不變、腫硬作痛的多發性膿腫、癭瘤、乳巖、瘰疬、乳癖等療效較好[2]。現代藥理研究[3-5]表明，小金膠囊有抗炎作用，可顯著抑制肉芽組織增生，緩解炎性反應；有消腫散結作用，可改善炎性反應組織的紅、腫、熱、痛等癥狀；還有抗腫瘤、調節內分泌、改善微循環的作用。

2 馬拴全教授運用小金膠囊臨床醫案

2.1 重度痤瘡 某，男，28歲，2017年12月23日初診。主訴：雙側頜頸部密集結節、膿皰半年。患者近半年來雙側頜頸部出現丘疹、增生性結節、膿皰、囊腫，經治療效不顯著。刻診：雙側頜頸部成片密集多發的丘疹、結節、膿皰、暗紫囊腫，皮損呈暗紅色，時有刺痛，伴面部油膩，大便黏滯。舌淡紅苔膩，脈數。西醫診斷：重度痤瘡。中醫診斷：粉刺，痰濕瘀滯證。治以解毒除濕，化瘀消結為主。方選二陳湯合桃花四物湯加減：半夏12 g、陳皮12 g、土茯苓15 g、紅花10 g、赤芍12 g、川芎14 g、當歸12 g、皂角刺14 g、蒼術14 g、炒白術18 g、生薏苡仁30 g、土貝母14 g、甘草9 g。1劑/d，水煎，分2次口服。加服小金膠囊每次5粒，2次/d；局部外敷金黃膏。囑患者常用溫水、硫磺皂洗臉，忌食生冷辛辣、刺激、油膩及含糖量高的食物，多食水果、蔬菜；忌煙酒，忌自行擠壓、針刺患處，避免日曬。治療1個月后，丘疹、膿皰消失，結節質地較前變軟，囊腫變癟。治療3個月，結節、囊腫消失，局部僅見皮膚較輕的暗紅色素斑，面部油脂明顯減少，告愈。

按：本案為痰濕瘀滯型重度痤瘡。現代醫學認為痤瘡的形成機制主要與激素水平、微生物如痤瘡丙酸感染、毛囊皮脂開口處過度角化、繼發炎性反應，以及遺傳、內分泌、飲食習慣等因素有關[6]。此病屬于中醫學“肺風粉刺”“面瘡”范疇。本案患者雙側頜頸部密集丘疹、結節、膿皰、囊腫，皮損暗紅色，面部油膩，大便黏滯，舌淡紅苔膩，脈數，證屬痰濕瘀滯，故治以解毒除濕、化瘀消結為主，以二陳湯和桃紅四物湯為基礎方加減。方中半夏辛溫性燥，燥濕化痰，為君藥；蒼術、陳皮、土茯苓、生薏苡仁共行燥濕解毒之功，當歸、紅花、川芎、赤芍行氣活血、化瘀消腫，皂角刺、土貝母消腫散結、解毒，共為臣藥；炒白術健脾燥濕、固護脾胃，為佐藥；生甘草調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏解毒除濕、化瘀散結之效。該例痤瘡為氣血郁滯，經脈不暢，化痰生濕，痰血瘀結所致，若不能及時行氣活血、散瘀去濕、軟堅散結，則可導致病情持久不愈[7]。小金膠囊為由制草烏、木鱉子、麝香、乳香、沒藥、五靈脂等藥材制成的純中藥制劑，散結消腫、消瘀化痰、溫通經絡效果較好，與該痤瘡病癥較為對癥[8]。且現代藥理研究[3,5]認為，小金膠囊具有調節內分泌、改善微循環的作用，可以控制結節的生長，并逐漸使其軟化、減小和消失。馬教授認為小金膠囊配合中藥在治療痰濕瘀滯證及陽郁寒凝證的重度痤瘡方面有較好的臨床療效。

2.2 結節性紅斑 某，女，29歲，2017年10月10日初診。主訴：雙下肢散在暗紅斑、結節數十個，伴關節疼痛1個月。患者1個月前無明顯誘因出現雙下肢暗色紅斑，以雙小腿伸側、踝部顯著，踝關節疼痛明顯，曾于外院服用糖皮質激素治療后紅斑結節消失，近日復發，因患者不愿服用激素而求中醫治療。現患者關節疼痛消失，站立、行走時結節處脹痛，平素怕冷，月經、飲食、二便均可。刻診：雙小腿伸側、踝部見散在暗紅斑，觸之呈結節、斑塊狀，舌淡胖大，苔白，脈沉。西醫診斷：結節性紅斑。中醫診斷：瓜藤纏，寒濕瘀滯證。治法：散寒祛濕，化瘀通絡。方選當歸四逆湯加減：當歸12 g、桂枝14 g、細辛3 g、懷牛膝12 g、川芎12 g、乳香6 g、沒藥6 g、附子6 g(先煎)、干姜8 g、威靈仙10 g、獨活10 g、甘草9 g。1劑/d，早晚分服。另加服小金膠囊，5粒/次，2次/d，連續服用2周。囑患者臥床休息，抬高下肢，慎食辛辣、油膩之品，避免受寒。2周后復診，未再有新發皮疹，結節斑塊較前減輕、變軟，站立行走已無脹痛，效不更方。囑繼續治療2周，2周后復診，斑塊基本消退，僅可見暗紫色斑片。停內服中藥湯劑，繼服小金膠囊2周，告愈。

按：此案為寒濕瘀滯型結節性紅斑，屬于中醫學“瓜藤纏、梅核火丹”范疇。小腿伸側突發對稱性、疼痛性紅色結節、斑塊，有壓痛是其典型臨床表現。多因素體稟血熱之體，外感濕熱之邪，蘊結于肌膚，致經絡阻滯、氣滯血瘀而成，該患者消瘦面黃屬體虛之人，氣血不足，衛外不固，寒濕之邪乘虛而入，客于肌膚腠理，流于經絡，氣血瘀滯而成。中醫中藥治療該疾病療效好[9]，且優勢明顯[10]。劉維[11]認為結節性紅斑主病在血，氣滯血瘀貫穿始終，血瘀而致濕聚，濕蘊而致熱郁。所以治療應重視調理血分，從“瘀”論治[5]。此患者本為陽癥瘡瘍，但因開始時使用了抗生素及激素治療，而中醫學認為此藥性屬寒涼，易傷陽氣，致氣血被郁，轉為半陰半陽之癥。現雙小腿伸側、踝部暗紅斑，觸之呈結節，成塊狀，舌淡胖大，苔白，脈沉，結合癥狀、舌診、脈診，屬寒濕瘀滯證。唐容川《血證論》曾指出：“既已成瘀，不論初起已久，總宜散血，血散瘀去，則寒、熱、風、濕均無遺留之跡矣”。故以活血化瘀、散結止痛為治療原則。方取當歸四逆湯加減。方中當歸甘溫養血活血，桂枝辛溫溫經散寒，溫通血脈，共為君藥；附子、干姜、細辛溫經散寒，助桂枝溫通血脈，川芎活血、止痛散瘀，威靈仙、獨活除濕、通絡止痛，共為臣藥；乳香、沒藥共用散瘀定痛，消腫散結，懷牛膝引藥下行，共為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥。全方共奏溫經、散寒、化瘀之功。小金膠囊由溫經活血、散寒止痛、搜剔伏邪藥物組成，故可溫經散寒、活血化瘀、消腫散結，亦可活血行氣，與本病氣滯血瘀病機相符，故可明顯緩解癥狀。

2.3 慢性附睪炎 某，男，55歲，2017年12月26日初診。主訴：發現左側睪丸腫塊1周。患者1周前無意發現左側睪丸腫塊，較硬，有輕度疼痛。刻診：觸診：左側睪丸上端有一蠶豆大小腫塊，質硬，表面光滑，與皮膚無粘連，輕度擠壓痛，陰囊皮色正常，腹股溝未觸及腫大淋巴結。舌淡紅苔白膩，脈弦。輔助檢查：尿常規：隱血(+)；彩色超聲示：左側附睪異常改變，考慮附睪炎。西醫診斷：左側慢性附睪炎。中醫診斷：子癰(氣滯痰凝證)。治法：行氣化瘀、消腫散結。方用橘核丸加減：北柴胡13 g、鹽橘核15 g、青皮14 g、枳實13 g、醋延胡索16 g、桂枝12 g、木香10 g、醋川楝子13 g、土貝母14 g、三棱12 g、莪術14 g、連翹15 g、山慈菇14 g、白芍15 g、甘草9 g。1劑/d，水煎，早晚分2次服用；另加服小金膠囊，每次5粒，2次/d。2周后復診，左側附睪腫塊稍變軟減小，仍守上方加減且繼續口服小金膠囊。1個月再診，觸診左側附睪腫塊變軟，無觸壓痛，超聲提示左側附睪正常。囑繼續內服小金膠囊2周鞏固療效。電話隨訪，病情穩定，未見復發。

按：該患者臨證所見屬中醫“子癰”范疇[12]。因左側睪丸上部有蠶豆大小腫塊，質硬，輕度壓痛，陰囊皮色正常，舌淡紅苔白膩，脈弦，故辨證為氣滯痰凝。《外科證治全生集》曾曰：“子癰，腎子坐痛而不升上，外觀紅色者是也。遲則成患，潰爛致命；其未成膿者，用枸橘湯一劑即愈”。故方用橘核丸加減。方中橘核苦辛性平，入肝行氣，散結止痛，是治疝之要藥，為君藥；柴胡、川楝子行氣、止痛，三棱、莪術破血化瘀，山慈菇、土貝母化痰散結消瘀，共為臣藥；延胡索活血散瘀，青皮疏肝行氣，木香行氣散結，白芍柔肝緩急止痛，連翹解毒消腫散結，桂枝溫通經絡散寒凝，此六味共為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏行氣活血、散寒除濕、軟堅散結之功，使氣血調暢，寒濕得除，則睪丸腫脹堅硬諸癥自行緩解。慢性附睪炎因附睪硬結而成，多與痰瘀互結密切相關，小金膠囊方中草烏頭溫經散寒，除濕力強；乳香、沒藥、當歸、楓香脂活血通絡、理氣止痛；地龍通絡效果極佳。小金膠囊以其活血化瘀、消腫止痛、理氣止痛之功，治療慢性附睪炎療效較好，且已有研究[13]表明小金膠囊治療慢性附睪炎優于抗生素治療。

2.4 慢性淋巴結炎 某，男，44歲，2018年5月21日初診。主訴：發現雙側頸部結塊3月余。3個月前患者因牙周炎后發現雙側頸部有一結塊，無疼痛、發熱等癥，咽紅，扁桃體無腫大。精神、飲食、睡眠可。刻診：雙側頸部可觸及一約1.5 cm×1.2 cm的結塊，邊界清楚，質中等硬，輕度壓痛，食納差，二便可，舌淡紅苔薄白，脈數。輔助檢查：超聲提示：雙側頸部腫大淋巴結。西醫診斷：頸部慢性淋巴結炎。中醫診斷：臖核(毒瘀凝結證)。治法：清熱解毒、散結消腫。方選消核湯加減：金銀花15 g、蒲公英15 g、菊花15 g、黃芩14 g、赤芍14 g、海藻6 g、昆布6 g、夏枯草14 g、牛蒡子13 g、浙貝母15 g、瓜蔞12 g、茯苓15 g、炒白術13 g、丹參15 g、炒神曲20 g、生山楂15 g。水煎，1劑/d，早晚分服；另服小金膠囊，每次5粒，2次/d。服藥2周后復診，頸部包塊觸及較前稍變小，便稍干，舌淡紅苔黃稍膩，脈數，故加蒼術13 g、大黃10 g(后下)，繼續口服小金膠囊。1個月后再診，未觸及頸部包塊。

按：此患者因患牙周炎后頸部出現結塊，屬頸部慢性淋巴結炎。慢性淋巴結炎往往是繼發于頭、面、咽喉、頸部的一些亞急性或急性炎性反應，以淋巴結腫大，質軟或稍硬，一般無壓痛或輕度疼痛為臨床表現，兒童及青少年多見[14]。此病屬于中醫學“痰注”“臖核”“結核”范疇。《丹溪心法·附余》指出：“凡人頭面頸頰身中有結核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也，宜隨處用藥消之”。此患者因牙周炎病程日久，久則氣滯血瘀，毒瘀凝結于頸部而出現頸部結塊，且有輕度壓痛，咽痛，舌淡紅苔薄白，脈數，故證屬毒瘀痰結型臖核。治以清熱解毒、化痰消腫為主，方選消核湯加減。方中以金銀花、蒲公英、菊花、黃芩清熱解毒、散結消癰；牛蒡子解毒利咽；赤芍、丹參、海藻、昆布消痰軟堅、破血祛瘀；茯苓、白術健脾益氣，杜絕生痰之源；浙貝母、瓜蔞化痰開郁散結，夏枯草清肝火、散瘀結，炒神曲、生山楂行氣消食。諸藥共奏清熱解毒、活血化瘀、消腫散結之功。另小金膠囊功能散結消腫，化瘀止痛，臨床上可用于治療瘰疬，即現代醫學之淋巴結核[15]，可以明顯縮小結節體積。而慢性淋巴結炎亦屬于“癰”的范疇，為“頸癰”[16]，用小金膠囊治療慢性淋巴結炎屬異病同治，有異曲同工之妙。馬教授臨床上治療此類患者往往囑其同時口服小金膠囊，均可取得較好療效。

2.5 帶狀皰疹神經痛 某,男，72歲，2018年3月8日初診。主訴：右側腰腹部疼痛4周。患者4周前因勞累后右側腰腹部出現成簇狀紅斑、丘疹、水皰，呈帶狀分布，未過中線，伴劇烈疼痛，曾在外院診斷為帶狀皰疹，予以口服及外用藥物(具體不詳)治療后，皮損逐漸干燥、結痂、消退，但疼痛仍明顯，遂來就診。現癥見：右側腰腹部可見散在片狀暗褐色色素沉著斑，伴持續性隱痛，陣發性刺痛及抽掣痛，精神差，食納可，睡眠欠佳，二便調，舌暗紅苔薄黃，脈沉弦。西醫診斷：帶狀皰疹神經痛。中醫診斷：蛇串瘡(氣滯血瘀證)。治法：活血化瘀、行氣止痛。方選活絡效靈丹加減：當歸13 g、川芎14 g、丹參15 g、紅花12 g、制乳香6 g、制沒藥6 g、白芍15 g、枳殼14 g、柴胡14 g、延胡索22 g、雞血藤15 g、黃芪25 g、蒲公英30 g、蜈蚣2 g、三七粉3 g(沖服)、磁石15 g(先煎)、甘草9 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服；另加用小金膠囊每次5粒，2次/d，囑患者禁食辛辣油膩之品，避免勞累，心情愉悅。1周后二診，右側腰腹部色素沉著斑較前變淡，疼痛緩解，睡眠欠佳，食納可，二便調，在前方基礎上加酸棗仁20 g，以加強養心安神之效。7劑，水煎服，1劑/d。三診：疼痛基本消失，睡眠有明顯改善，色素沉著斑亦基本消退。原方去蜈蚣、蒲公英、延胡索，繼服5劑，告愈。

按：上案屬恢復期氣滯血瘀型蛇串瘡。西醫為帶狀皰疹神經痛，是帶狀皰疹的伴隨癥狀之一，帶狀皰疹是由水痘---帶狀皰疹病毒引起的一類感染性的疾病[17]。中醫歸屬于“蛇串瘡”“纏腰火丹”“蜘蛛瘡”范疇。此患者為老年患者，正虛體弱，外邪侵入，致正虛邪戀，邪氣留于肌膚，以致氣機不暢，氣滯血瘀，經絡不通，即不通則痛；或帶狀皰疹初期，濕熱毒邪侵犯機體，蘊于局部肌膚所致，治療后雖邪已去，但毒熱之邪耗氣傷陰，以致局部氣血不足，肌膚經絡失于濡養，即不榮則痛。氣虛無力推動血液運行而生瘀血，最終形成瘀血阻絡。所以馬教授從“瘀”的角度治療帶狀皰疹神經痛，重視活血化瘀之法。此案系老年患者，皮損雖已基本消退，右側腰腹部僅見暗褐色色素沉著斑，但疼痛依舊明顯，且舌暗紅苔薄黃，脈沉弦，屬蛇串瘡氣滯血瘀證。治以活血化瘀、行氣止痛為法，方選活絡效靈丹加減。方中當歸、丹參、紅花、川芎可養血活血，調經絡，祛瘀止痛；乳香、沒藥活血行氣止痛；延胡索辛溫，《本草綱目》曰其可“行血中之氣滯，氣中血滯，故能專治一身上下諸痛”；白芍養血斂陰，柔肝緩急止痛；黃芪益氣生血，雞血藤行血補血，舒筋活絡，謂之“去瘀血，生新血，流利經脈”。柴胡、枳殼以行肝郁之氣，蜈蚣、三七粉等蟲類藥以攻毒、散結，磁石以鎮心安神。另配合小金膠囊溫經通絡、活血化瘀以防瘀滯之邪伏于經絡，達到盡搜瘀毒之邪。小金膠囊具有抗炎鎮痛的作用，故可解除患者疼痛。

2.6 乳疬 某，男，15歲，2018年4月19日初診。主訴：發現雙側乳房結塊伴疼痛2個月余，患者2月余前無明顯誘因發現雙側乳頭下結塊，伴疼痛，未予以重視及治療，2 d前疼痛加重，故來就診。刻診：雙側乳頭下可觸及片狀扁平結塊，約3 cm×3 cm，邊緣清楚，質地中等，活動良好，壓痛明顯，平素性情急躁，舌淡紅，苔薄白，脈弦。輔助檢查：超聲提示：雙側乳腺乳頭下方可見范圍約28 mm×8 mm(右)，42 mm×22 mm(左)的腺體樣回聲，提示男性乳腺發育癥(雙側)。結合患者病史、臨床癥狀、輔助檢查、舌脈，診斷：中醫診斷：乳疬(肝郁痰凝證)，西醫診斷：男性乳房異常發育癥，治以疏肝解郁，化痰散結為法；方選逍遙蔞貝散加減：柴胡10 g、當歸10 g、白芍10 g、茯苓10 g、炒白術12 g、炒山藥14 g、瓜蔞10 g、浙貝母12 g、半夏6 g、膽南星6 g、夏枯草10 g、昆布10 g、海藻10 g、生牡蠣25 g、醋鱉甲10 g。14劑,水煎，1劑/d，早晚服用。另加服小金膠囊4粒/次，2次/d；外用50%芒硝溶液局部熱敷，30～40 min/次，2次/d。2周后復診，訴乳房疼痛基本消失，觸及結塊較前明顯減小，另因患者不愿繼續口服中藥，故囑其繼續外用50%芒硝溶液熱敷，口服小金膠囊。服藥6周后復診，未觸及乳房結塊，告愈。

按：此患者證屬乳疬之肝郁痰凝證，西醫為“男性乳房異常發育癥”，此病好發于男童或中老年男性，以乳暈部出現結塊為主要臨床表現[18]。多因兒童、中老年先天腎氣不足，沖任失調或肝氣郁結，肝失所養，氣滯痰凝，痰瘀互結而聚集成塊。該患者性情急躁，舌淡紅苔薄白，脈弦，辨證為肝郁痰凝證，故治以行氣化瘀、消痰散結為主，方用逍遙蔞貝散加減。方中用柴胡疏肝理氣，當歸、白芍養血柔肝，肝得條達，氣順結散；白術、茯苓、山藥健脾祛濕，脾運化旺則杜絕生痰之源；瓜蔞、浙貝母、半夏、膽南星散結化痰；海藻、昆布、牡蠣、醋鱉甲軟堅散結。諸藥共奏疏肝理氣、化痰散結之功。同時配合小金膠囊消腫散結、通經活絡、消炎鎮痛；同時局部芒硝熱敷，治療此類疾患可取得較好療效。

3 小結

馬教授運用小金膠囊治療的疾病雖臨床表現不盡相同，但其臨床辨證核心相同：臨證凡腫塊，皮色不變，腫硬作痛，證屬陰證或半陰半陽證者。以上疾病均屬疽證，因氣血虛寒導致痰毒凝結，皆需開腠理，溫化寒凝，化瘀散結。小金膠囊乃治療陰疽藥方，諸病皆用小金膠囊，屬異病同治。馬教授根據中醫整體觀念和辨證論治思想，診治見解獨到，準確地辨證出此類疾病的病因病機，靈活用藥，在臨床上均取得顯著療效。