高健生運用濟生腎氣丸治療黃斑水腫臨床經驗舉隅

郭欣璐 高健生 楊 薇 梁麗娜 王 輝

(1 中國中醫科學院眼科醫院,北京,100040; 2 首都醫科大學附屬北京同仁醫院，北京，100730)

濟生腎氣丸,又名加味腎氣丸、資生腎氣丸,出自宋代醫家嚴用和的《嚴氏濟生方》(以下簡稱《濟生方》),是在金匱腎氣丸的基礎上增加了牛膝、車前子二藥而成,屬于補益肝腎類方劑,具有溫補脾腎陽氣,化氣利水消腫之功,在臨床應用較為廣泛。高健生教授臨證中通過辨證論治,將本方隨癥加減應用于眼病患者,尤其是黃斑水腫屬腎陽虧虛者,取得了較好的療效,現報道如下。

1 病案報告

1.1 病案1 某,女,74歲。患者因“左眼視力下降4年余,伴視物變形1周”于2017年2月14日門診就診。既往曾于2015年行雙眼白內障手術。查:視力:右眼0.3,矯正可至0.8,左眼:0.3,矯正可至0.4;非接觸眼壓(NCT):右眼15.8 mmHg,左眼18.3 mmHg;雙眼人工晶體在位,眼底:右眼黃斑中心凹反光未見,左眼黃斑區網膜水腫,可見金箔樣反光。OCT:左眼黃斑前膜伴水腫。全身癥狀:左眼視物模糊、變形,手足發冷,腰酸痛,夜寐欠安,納可,二便調;舌淡,苔薄白,脈沉細。診斷:左眼黃斑前膜、左眼黃斑水腫、雙眼人工晶體眼。辨證為腎陽虧虛,治法以溫腎化氣、利水消腫為主,給予濟生腎氣丸加味,處方如下:制附子(先煎)6 g、熟地黃20 g、山藥15 g、山萸肉15 g、肉桂6 g、牡丹皮15 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、川牛膝15 g、車前子(包)10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g,14劑水煎服,1劑/d,分2次溫服。2017年2月28日二診:患者自覺左眼視物較前清晰,視物變形明顯改善,手足發冷、腰酸痛等不適已有減輕,舌淡,苔薄白,脈沉。查矯正視力:右眼1.0,左眼:0.6;雙眼眼部專科檢查基本同前。辨證同前,治法不變,繼續給予上方14劑水煎服。2017年3月14日三診:患者自覺左眼視物較前清晰,已無明顯視物變形,手足發冷等不適基本消失,舌淡,苔薄白,脈沉。查OCT示:左眼黃斑水腫較前減輕,余眼部檢查基本同前。效不更方,上方繼服,1個月后停藥。隨訪半年,病情穩定。

按語:本例患者主要是由于黃斑前膜牽拉引起的黃斑水腫,這種特發性黃斑前膜多發生于50歲以上的老年人,并與年齡呈正相關,其確切病因尚不十分清楚,但研究表明高脂血癥患者出現的概率高于正常人[1],黃斑前膜的收縮對視網膜產生牽引,表現為黃斑區皺褶及血管扭曲,進一步發展發生黃斑水腫或假性裂孔,出現視力下降,視物變形等癥狀,現代醫學多采用手術治療,剝離黃斑前膜解除牽拉,但具有手術難度大,風險高等特點,而中醫對本病的認識,不單純在祛濕,軟堅散結而化膜上,而是著重于整體辨證,根據患者手足冷,腰膝酸軟,舌淡,脈沉細等癥狀,辨為腎陽虧虛,以濟生腎氣丸補腎精,助腎陽,利水消腫,加生龍骨,生牡蠣,助腎氣收斂,又兼軟堅散結,服藥半月后諸癥減輕,黃斑水腫也逐漸消退。

1.2 病案2 某,女,70歲。患者因“右眼視力下降伴視物變形1年”于2014年8月4日初診。既往史:左眼失明30年(病因不詳)。查右眼視力:0.1,矯正不提高;晶體輕混濁,眼底視網膜顳側可見萎縮弧,黃斑區可見黃白色滲出、水腫。OCT示:右眼黃斑區CNV伴限局色素上皮層脫離;全身癥狀:怕冷,雙足明顯,頭暈,疲倦,夜尿2～3次,納眠可,大便正常,舌淡,苔薄白,脈沉。診斷:右眼年齡相關性黃斑病變、右眼黃斑水腫。辨證為腎陽虧虛,治以溫腎化氣、利水消腫為法,給予濟生腎氣丸加味,處方如下:制附子(先煎)5 g、熟地黃20 g、懷牛膝10 g、山萸肉15 g、炒山藥10 g、炒牡丹皮20 g、澤瀉20 g、茯苓20 g、車前子(包)10 g、炒白術10 g、川椒6 g、燈盞花10 g,14劑水煎服,1劑/d,分2次溫服。2014年8月18日二診,患者自訴右眼視物變形明顯減輕,視力有所提高,怕冷、頭暈等不適改善,仍訴疲倦。查右眼視力:0.2,矯正不提高;查右眼黃斑區水腫減輕。處方:上方加生黃芪20 g以補氣,14劑水煎服。2014年9月4日三診,患者自覺各項癥狀均有所改善,查眼部檢查基本同前。囑患者上方繼服1個月后停藥。

按語:年齡相關性黃斑變性,又稱老年性黃斑變性,是老年人常見的一種退行性致盲眼病。其病因尚不明確,可能與遺傳、環境、慢性光損傷、免疫、心血管疾病等多種因素相關,而年齡是其重要影響因素之一[2],其病理過程,主要是由于玻璃膜的損害(增厚、變性、破裂),導致視網膜色素上皮的病變,又進一步導致視網膜的退行性病變。而玻璃膜的損害又是產生脈絡膜來源的新生血管的先決條件”[3]。而中醫學認為,黃斑的退行性病變與腎臟的虛衰關系密切[4]。AMD多因年老體衰,飲食不節,思慮勞倦過度等引起腎精不足,臟腑陰陽失衡,氣血升降失調而生。其中衰老是AMD確定病因之一。至于黃斑變性表現出的出血、水腫、新生血管等病理因素,雖可歸結于痰濕、氣郁、血瘀,但其本質是因肝腎虧虛,三焦阻滯,氣、血、精、液代謝失常而起,屬于本虛標實之證,治療在去實基礎上,補虛應貫徹始終。本例患者雖以眼部黃斑區滲出、水腫為主,但全身伴有怕冷,頭暈,乏力,夜尿頻煩,舌淡、脈沉等腎陽虧虛,氣化不力癥狀,故治以溫腎助陽,利水消腫的濟生腎氣丸以治本虛,并加川椒、炒白術溫中健脾利濕,燈盞花活血通經以去實,故藥后全身及眼部癥狀明顯減輕,二診加生黃芪以增強補氣之功效,諸癥緩解。

1.3 病案3 某,男,50歲。因“左眼視物模糊伴眼前黑圈3年”于2014年7月14日初診。查視力:右眼:1.0;左眼:0.6;雙眼前節未見明顯異常,眼底左眼黃斑區網膜水腫,范圍約2PD大小,其周可見反光暈。OCT:左眼黃斑區視網膜輕度水腫,局限性色素上皮層脫離。熒光血管造影可見視網膜色素上皮彌漫著染,輕度滲漏。全身癥狀:左眼視物模糊,眼前黑圈,輕度視物變形,疲勞、頭暈、伴有失眠,腰膝酸軟,納食可,二便調,舌紅、苔薄黃微膩,邊有齒痕,脈沉。診斷:左眼中心性漿液性視網膜脈絡膜病變。辨證為肝腎虧虛,間夾濕熱,治以溫陽益腎,輔以清熱利濕,給予濟生腎氣丸加味,中藥湯劑:制附子(先煎)6 g、熟地黃20 g、山萸肉15 g、山藥15 g、茯苓20 g、澤瀉10 g、炒牡丹皮10 g、川椒3 g、懷牛膝10 g、1劑/d,分2次溫服。2014年7月28日二診:自訴左眼前黑圈基本消失,視物明顯清晰,疲勞、腰膝酸軟等不適明顯改善。查左眼視力:0.8,左眼黃斑區網膜水腫范圍約1PD大小,水腫程度明顯減輕。OCT示:左眼黃斑區水腫較前減輕。查舌紅,苔薄白,脈沉。辨證同前,上方去黃芩,余不變,繼服14劑。1個月后電話隨訪,病情穩定,癥狀已消失,無明顯不適。

按語:中心性漿液性脈絡膜視網膜病是由于視網膜色素上皮(RPE)屏障功能失常,形成黃斑部視網膜神經上皮淺脫離,簡稱中漿病,臨床以視力下降,視物變形,眼前中央陰影為臨床特征,本病原因不明,好發于青壯年,常反復發作。《素問·陰陽應象大論篇》中：“中央生濕,濕生甘,甘生脾,其在天為濕,在地為土,在體為肉,在臟為脾,在色為黃……”在此理論指導下,黃斑病變的診治,多從脾胃入手。本病早期以水腫、滲出為主,多從脾濕論治;病程已久,反復發作,脾虛氣弱,則應在祛邪基礎上兼以扶正;而對于日久遷延不愈的慢性中漿患者,多責之于肝腎虧虛,精血不足,水濕停滯,治療上需開導扶正,通補兼施。本例患者發病3年,為慢性中漿病患者,根據頭暈,失眠,腰膝酸軟等癥狀,及舌紅、苔薄黃微膩,脈沉辨為肝腎虧虛,間夾濕熱的本虛標實證,治以濟生腎氣丸補腎利水,加黃柏、知母,黃芩,生地黃助車前子,牛膝清熱利濕,川椒,白豆蔻溫中健脾以燥濕,寒溫并用,標本同調,抓住久病及腎這一關鍵,使遷延3年之久的舊病痼疾得以緩解消失,顯示出中醫治療本病的優勢。

2 討論

2.1 濟生腎氣丸相關組成及應用

2.1.1 藥物組成 濟生腎氣丸共有十味藥組成,是在金匱腎氣丸的基礎上增加川牛膝、車前子兩味藥,并將桂枝改為肉桂而成[5]。方中附子大辛大熱,歸脾腎經,為溫陽諸藥之首,熟地黃歸肝腎經,滋陰養血、生精補髓,二藥相須為用,能峻補陰陽,共為君藥。肉桂甘辛大熱,長于補火助陽,力強而走里,增強溫補腎陽、化氣行水之力,山藥、山萸肉補肝脾而益精血,共為臣藥。佐以茯苓、澤瀉、牡丹皮利水滲濕,寓瀉于補,以防滋膩助邪。更加車前子、川牛膝清熱利尿、引藥下行,為使藥。十藥共用,助陽之弱以化水,滋陰之虛以生氣,共奏補腎填精、溫腎化氣、利水消腫之功效。

濟生腎氣丸中使用的是肉桂,而非桂枝。然而,臨床醫生常常將二者混淆。《神農本草經疏》記載:“浮也,氣之薄者,桂枝也。氣之厚者,肉桂也……氣薄輕揚,上浮達表,故桂枝治邪客表分之為病。味厚,甘辛大熱而下行走里,故肉桂、桂心,治命門真火不足,陽虛寒動于中,及一切里虛陰寒,寒邪客里之為病”[6]。桂枝與肉桂均具有溫陽化氣的功用,為同一植物的不同部位。桂枝為植物嫩枝,藥力緩和而擅走表里,發汗解肌、助陽化氣;肉桂為植物樹皮,藥力稍強且擅于走里,功能補火助陽[5]。因此,濟生腎氣丸中使用肉桂而非桂枝,能夠使藥效入里直達臟腑,從而起到溫補腎陽,化氣行水的作用。

2.1.2 功能主治 《濟生方·卷四》的“水腫”中記載了“加味腎氣丸,治腎虛腰重腳腫,小便不利”[7]。濟生腎氣丸因在金匱腎氣丸的基礎上增加了川牛膝、車前子,故而加強了利水消腫的作用,因此臨床用于腎陽不足、水濕內停所致的腎虛水腫、小便不利諸癥[8]。“有是證,用是方”,濟生腎氣丸可應用于臨床各科疾病的治療中,如風濕、虛勞、水腫、消渴、癃閉、心悸、喘證、痰飲等,只要病證相合,辨證施治,就能取得較好療效[5]。

2.1.3 現代應用 現代藥理學研究證實[9-12],濟生腎氣丸富含次烏頭堿、新烏頭堿等多種生物堿,車前黏多糖等糖類,錳、鐵等無機元素,麥角甾醇、牛膝甾醇等甾醇類,地黃干、澤瀉醇等萜類,精氨酸等氨基酸類,油酸、蘋果酸等有機酸,黃酮類、苯丙苷類、皂苷類等。方中熟地黃、茯苓、車前子等藥物能夠改善水液代謝;附子、澤瀉、牡丹皮等藥物能夠抑制血液凝固,抵抗血栓形成,擴張血管;附子、茯苓等藥物能夠抑制腫脹及肉芽組織增生,減少滲出;茯苓、澤瀉、山萸肉等藥物能夠增強免疫功能及巨噬細胞吞噬能力。總之,濟生腎氣丸具有鎮痛、抗炎、改善水液代謝、改善神經功能、調節膀胱內壓力、調節自身免疫功能、改善外周循環等多種作用。濟生腎氣丸在臨床應用廣泛[10-20],可以用于多種以腎陽虛為主證的疾病治療過程中,包括慢性支氣管哮喘、慢性支氣管炎、慢性尿路感染、糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎、老年急性腎衰竭、糖尿病周圍神經病變、糖尿病神經源性膀胱病變、性功能障礙、慢性痛風性關節炎、慢性前列腺炎、前列腺增生、心力衰竭、晚期膽囊癌、老年性皮膚瘙癢、濕疹、耳鳴、小兒遺尿、老人尿失禁、神經性尿頻等,且均具有較好臨床療效。在臨床使用中,濟生腎氣丸加減可以運用到水煎劑中,也可以利用現代制藥技術,將濟生腎氣丸制成顆粒劑、水丸、蜜丸、膠囊等許多中成藥劑型,臨床應用更為便利。

2.1.4 眼科應用 濟生腎氣丸臨床應用于內科、皮科、耳鼻喉科等多種學科,少量文獻報道中也可見濟生腎氣丸應用于眼科。姜鳳春等人使用濟生腎氣丸治療葡萄膜炎腎上腺皮質激素依賴患者,經辨證論治后激素完全停用且眼病病情穩定,其他癥狀也有所改善[21]。王躍進采用濟生腎氣丸加減治療中心性漿液性脈絡膜158例,治愈109眼,好轉35眼,總有效率達到了87.8%[22]。龐壽增使用加味腎氣丸治療目寒證之腎陽虛衰患者,經治療雙眼球發涼、怕風癥狀消失,腰酸及下肢水腫等癥狀基本消除,愈后半年無復發[23]。日本也曾有使用濟生腎氣丸治療青光眼、糖尿病角膜損害、老年性白內障、干燥性角膜炎等眼科疾病的文獻報道[24-26]。

2.2 黃斑水腫的中西醫治療 黃斑水腫是發生于黃斑區的視網膜水腫,可分為局部水腫及彌漫性水腫[27]。其并非獨立的一種眼科疾病,常繼發于其他眼科病或者眼科手術后,如視網膜靜脈阻塞、年齡相關性黃斑病變、糖尿病性視網膜病變、葡萄膜炎、視網膜色素變性、視網膜血管炎、中心性滲出性視網膜病變、黃斑前膜、玻璃體黃斑牽拉綜合征、白內障術后或其他內眼術后,均可并發黃斑水腫[27-29]。黃斑區位于視網膜后極部,是視功能最為關鍵且敏銳的部位。因此,累及黃斑區的病變發病率較高,易產生視力嚴重損害,是導致視力下降的重要原因之一[29]。目前認為,黃斑水腫發生最主要的機制是血-視網膜屏障完整性被破壞,引起液體在黃斑區內層視網膜積聚,導致黃斑區視網膜水腫[28]。由于黃斑區獨特的結構特點,黃斑水腫可以繼發于多種眼病或者出現在某些眼病的某個階段中,造成不同程度的視力損傷,甚至失明,治療存在較大難度,因此,黃斑水腫在臨床屬于棘手問題[29-30]。目前對于黃斑水腫的治療,除了針對病因進行治療以外,主要治療措施包括:糖皮質激素藥物治療、激光治療、手術治療等,然而這些治療方法的安全性、有效性、遠期療效、并發癥等仍需更一步大樣本臨床研究證實。近幾年應用最廣泛的便是玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療黃斑水腫,其短期療效比較顯著,但也存在價格昂貴,注射次數多,易復發,不應答等缺點,而中醫藥治療黃斑水腫被眾多臨床實踐證實是安全有效的,具有低毒、減少并發癥、降低不良反應、方便、價廉等優點。二者聯合應用治療黃斑水腫目前有大量報道,且效果明顯,如賈洪亮將糖尿病黃斑水腫患者45例(52眼)隨機分成觀察組和對照組,對照組采用康柏西普玻璃體腔注射聯合激光治療,觀察組在對照組治療基礎上加用活血利水方劑(血府逐瘀湯化裁方)口服。觀察2組患者最佳矯正視力、黃斑中心凹視網膜厚度和不良反應等情況,結果表明活血利水法聯合康柏西普玻璃體腔藥物注射及激光觀察組在視力、黃斑水腫療效上均優于對照組[31]。姚月蓉收集了視網膜靜脈阻塞合并黃斑水腫的患者82例90眼,隨機分為聯合觀察組和對照組。對照組采用雷珠單抗玻璃體腔注射聯合激光光凝治療,聯合觀察組在對照組治療的基礎上口服培土消水方治療。觀察患眼的最佳矯正視力(BCVA)以及黃斑中心凹厚度(CMT),結果在治療后1周及1個月時,2組間的BCVA及CMT無明顯差別,而在3個月及6個月時聯合觀察組BCVA及CMT的改善程度均優于對照組,說明聯合治療在減輕黃斑水腫、改善患者視力及延遲復發時間等方面具有優勢[32]。黃斑水腫作為一種復雜性難治的眼底疾病,每位患者的病因及臨床體征并不完全一樣,對治療的敏感性也是因人而異,差異很大,因此治療方法也是多種多樣,中醫藥治療不失為一種有效的方法,其優勢在于根據患者的整體情況進行辨證論治,往往能夠提高患者視功能,改善視覺質量,取得奇效。

2.3 異病同治黃斑水腫之腎陽虧虛證 腎陽虧虛證是指腎陽虧虛,機體缺失溫煦,以腰膝酸軟、性欲減退、夜尿多為主要臨床表現的虛寒證候。本證多因素體陽虛,老年體衰,久病不愈,或其他臟腑病變傷及腎陽所致。腎氣虧虛,精微物質不能上養于目,目失濡養,神光不能發越,可至視物模糊;腎主水,腎陽虛,溫運功能減弱,眼內水運失常,出現黃斑水腫。而對于這種黃斑水腫,高健生研究員認為濟生腎氣丸能夠溫腎化氣、利水消腫,用以此證效果極佳。

3 小結

關于黃斑水腫的中醫治療,相關報道中多采用活血散瘀,利水消腫的治療思路辨證用藥,取得了一定的療效,但也有一部分患者效果不明顯,高健生研究員根據其多年的臨床經驗,強調黃斑水腫的中醫治療應具有靈活性,注重整體辨證,五臟均可涉及,不能一味的活血利水,本文所討論的3例黃斑水腫患者,雖然原發病不同,但是中醫辨證均為腎陽虧虛癥,均可用濟生腎氣丸加減治療。

高健生研究員采用濟生腎氣丸加味治療黃斑水腫,充分體現了中醫的異病同治,不僅眼部癥狀有所減輕,全身不適癥狀也明顯改善,取得了較好的臨床效果,再次印證了中醫對于黃斑水腫的治療有一定的優勢,只要辨證準確,可以取得滿意的臨床療效。