某軍隊醫院合理用藥“駕照式”管理經驗探討

霍 焜，薛 源，舒 鶴，陳春明

合理用藥的概念最早是由WHO提出，指“要求患者接受的藥物適合其臨床需要、藥物的劑量符合其個體需要、療程足夠、藥價對患者及其社區最為低廉”［1］。具體來講是根據疾病種類、患者狀況和藥理學理論選擇最佳的藥物及其制劑，制定或調整給藥方案，以期有效、安全、經濟地防治和治愈疾病的措施。用藥要遵循“能不用就不用，能少用就不多用，能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則。“駕照式”管藥很好地將合理用藥的錯誤分類分級、量化記分，實現了合理用藥的精準化管理。

1 堅持科學管理，深入推進醫院合理用藥“駕照式”管理模式

1.1 成立領導小組，完善“駕照式”管藥的組織機構醫院2016年3月正式引進重慶西南醫院 “駕照式”管藥理念以來，不斷完善規章制度，強化組織領導，并成立了醫院合理用藥領導小組，負責“駕照式”管藥領導工作。并設立合理用藥監控辦公室，負責不合理用藥情況公示、申訴復議，并落實個人記分卡扣分、科室質控分扣除等工作，同時組織人員積極參加全軍合理用藥現場會、學習交流合理用藥“駕照式”管理經驗做法，并邀請專家學者來院授課，開展合理用藥專題培訓班，糾正醫務人員不合理用藥做法、規范用藥習慣，逐步探索形成了一套科學高效、規范合理的“駕照式”管藥模式。

1.2 規范流程標準，增強“駕照式”管藥的實踐性為進一步落實“駕照式”管藥的可操作性，筆者所在醫院制定下發了 《“駕照式”合理用藥記分管理規定》，進一步細化規范了流程標準和扣分辦法，并突出以下三個方面功能：一是實現科級和個人的雙重考核。為全院醫師建立合理用藥記分卡，初始分和滿分均為12分，設置不合理用藥標準及扣分規則，每發生一次不合理情況，按標準計扣分值，并扣除科室相應質控分。除處罰醫師本人外，帶組醫師需對其組內所有醫師不合理用藥情況負責，扣分為組員減半，且科室不合理用藥情況與科室主任任期考評、年終評功評獎掛鉤。二是形成行政監管與量化記分的組合拳。合理用藥記分卡處罰分為三級，扣分6分以下者，反饋科室及個人，警示處理；扣分滿6分者，暫停工作站一周，并到臨床藥師組參加學習培訓，考試合格后方可恢復工作站權限；扣分滿12分者，暫停崗位。三是建立科學合理的點評反饋申述系統。臨床藥師每月對用藥不合理情況（包括用法、用量、療程不當、不合理聯合用藥、無適應證等各類超常用藥）進行點評后，醫療科將不合理用藥詳細情況反饋科室及個人，根據科室申請，組織申述答辯后執行“駕照式”扣分，通過科學的點評反饋機制，真正實現了藥師與醫師的互學互助，幫助臨床醫師更好地規范用藥，形成了機關行政管理和藥師業務指導雙管齊下的管理模式。

1.3 轉變用藥觀念，扎實構建合理用藥長效管控基礎 當前藥事管理重點聚焦患者安全、有效、經濟的合理用藥理念，然而臨床科室在追求快速發展的同時，醫院的藥事管理因為專業性和藥師力量的相對不足，造成了醫院管理上的被動，以致出現重事后懲罰，輕事前防范的情況。臨床醫師經驗用藥、過度用藥等不合理用藥情況未能發生根本轉變，為此醫院著力在轉變用藥觀念上下功夫，以嚴教促自覺，以嚴訓強技術，以嚴評轉觀念。截至2017年上半年，累計受到“駕照式”管藥點評及處罰200余人次，通過培訓考核、模擬測試、預警監測、實時管控等手段，將醫師、藥師、管理者扭到一起，將合理用藥、醫療質量、醫德醫風、內涵發展融合到一起，逐步構建合理用藥長效管控、常態跟進的管理平臺。

2 堅持常態化管控，“駕照式”管藥模式初見成效

2.1 醫務人員合理用藥意識明顯增強 醫院重點針對“無指征、長療程、金額高、檔次高、亂聯用”五種問題進行“駕照式”管藥點評，截至2017年上半年合計點評病歷6000余份，每月不合理用藥病例數從最初的100余份下降到10余份，藥占比由2015年的38%左右下降至30%左右，醫務人員的合理用藥意識明顯增強，醫院醫德醫風建設得到進一步促進和提高。

2.2 輔助用藥濫用情況顯著改善 2015年國務院辦公廳印發《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》指出，建立處方點評和醫師約談制度，重點跟蹤監控輔助用藥、醫院超常使用的藥品［2］。之后云南省、安徽省、四川省、蘇州市等省市相繼出臺輔助用藥重點監控目錄及管理辦法［3］，探索符合中國國情的合理監控輔助用藥的措施和技術規范已經成為行政管理部門和藥師的重要職責之一［4］，通過駕照式管藥的實施，并結合醫院下發的《輔助用藥暫行管理辦法》，醫院的輔助用藥濫用情況得到明顯糾正，2015年該單位輔助用藥進入全院藥品銷售金額排名前10位的品種數多達6種，2016年總金額排名前10位的輔助用藥下降到2種，截止到2017上半年，無一種輔助用藥進入全院藥品銷售金額排名前10位，且前20位藥品中輔助用藥金額占比由2015年65.68%下降到目前的11.83%。

2.3 抗菌藥物管理日趨規范 通過對抗菌藥物合理應用的持續深入點評，醫院的圍手術期預防用藥、無指征聯合用藥、藥物選用不合理、使用時程過長等問題得到明顯改善，其中住院患者抗菌藥物使用強度由2015年的47DDDs下降到2017年上半年的35.77DDDs，門診患者抗菌藥物使用率由2015年的16.8%下降到2017年上半年的10.2%，住院患者抗菌藥物使用率由51.59%降至45.58%；急診患者抗菌藥物使用率由40.91%降至30.21%，上述各項指標均達到國家要求。Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用率由53.06%降至32.39%。

2.4 醫師與藥師的合作關系日漸強化 通過“駕照式”管藥的運行實施，大部分臨床醫師從以前的被動缺陷管理變為主動的自律管理，從以前的忽視藥師到主動邀請臨床藥師參與會診，主動與藥師進行電話咨詢，積極接受合理的指導意見，實現了臨床診療工作中醫師與藥師用藥水平的雙提高，進一步促進了醫院內涵質量建設的發展。臨床藥師受邀參與臨床會診的頻度越高，反映出醫師請求臨床藥學協助的需求增大，也反映出醫師更加注重合理用藥，是醫師合理用藥意識強化的表現［5］。

3 討論

下一步醫院要重點抓好三個方面工作：一是加強信息化管理。在合理用藥“駕照式”管理平臺下，信息化立體管控系統的實施更能體現臨床藥師在合理用藥審核中新技術的支撐職能［6，7］。目前醫院合理用藥監管和病歷點評工作，還停留在抽查階段，科室及個人對本部門或個人合理用藥工作的查詢、反饋及申訴等訴求還不能實現信息化管理，為將散在于醫療科、臨床藥師、醫保辦、質量管理科等離散信息整合成一個集成平臺，通過信息化提升合理用藥管理信息的可及性，醫院對“駕照式”合理用藥管理平臺軟件系統進行了定向開發，屆時可實現網上在線查詢、在線申訴、在線培訓、在線考核，逐步提高合理用藥監管的信息效能，盡早完成對全院合理用藥的全域化實時化監控。二是加強臨床藥師隊伍建設。臨床藥師隊伍建設是醫院合理用藥水平高低的關鍵環節，目前醫院僅有6名專職臨床藥師，尚不能滿足實際工作的需求。要在加強現有臨床藥師培訓能力的基礎上，每年引進并培訓1～2名臨床藥師，不斷提高藥師隊伍用藥監控、參與臨床用藥方案制定及解決實際問題的能力。三是加強臨床醫師培訓。加強臨床醫師培訓，提高合理用藥的依從性，結合“駕照式”合理用藥管理的培訓學習，可強化醫師的用藥謹慎性、敏感性和安全性，學習強化比單一懲罰更加有效［5］。盡管當前“駕照式”管藥理念已深入人心，但是臨床合理用藥方面存在的問題是一個長期積累的頑癥，不可能一蹴而就，要緊緊抓住臨床醫師這個用藥關鍵環節，以集中授課和分專業進行相結合的形式，加強臨床醫師遵章守規意識、提高合理用藥水平能力，不斷提高其合理用藥的自覺性和依從性。

［1］ LAING RO.Rationaldrug use：an unsolved problem［J］.Tropical Doctor，1990，20（3）：101-103.

［2］國務院辦公廳．國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見［Z］.2015-2-28．

［3］閆峻峰，劉翌．四川省醫療機構輔助用藥的藥事管理實踐［J］．中國藥房，2017，28（4）：450-454．

［4］韓爽，鐘敏濤，李錦，等．我國輔助用藥應用現狀及管理對策初探［J］．中國藥學雜志，2016，51（8）：678-682．

［5］盧長偉，吳昊，李景波，等．我院實施＂駕照式”合理用藥記分卡管理的實踐與成效［J］．中國藥房，2015，26（10）：1315-1318．

［6］郭志華，周進平．加強軍隊合理用藥管理的實踐與體會［J］．東南國防醫藥，2015，17（5）：550-552．

［7］楊雅，唐敏，何菊英．合理用藥駕照式管理賦予臨床藥師的新職能［J］. 中國醫療管理科學，2014，4（4）：39-43．

［2017－12－14 收稿，2018－01－11 修回］