輸尿管軟鏡和經皮腎鏡取石術對老年嵌頓性輸尿管上段結石患者圍術期炎性因子的影響

邵繼春 曾治軍 楊劍波 王 興 李 峰 熊國兵

(核工業四一六醫院泌尿外科，四川 成都 610051)

嵌頓性輸尿管上段結石是臨床上最常見的泌尿系統結石類型之一〔1〕，結石可長期嵌頓在輸尿管的上段，導致結石上方的輸尿管明顯擴張、下方的輸尿管扭曲和息肉形成，且合并腎積水，發生感染的風險很高，即便進行取石或碎石手術，術后仍可能發生重度感染，尤其是老年患者，其免疫功能較差，多合并基礎疾病，感染的風險更高。主要的治療方法包括輸尿管硬鏡、軟鏡、經皮腎鏡取石術(PCNL)、體外沖擊波碎石術(ESWL)等。近年來PCNL和輸尿管軟鏡取石術在臨床上應用越來越多，兩者均具有取石快、清除率高、手術時間短等優點〔2〕。本研究旨在探討輸尿管軟鏡碎石術和PCNL對老年嵌頓性輸尿管上段結石患者圍術期炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年2月核工業四一六醫院收治的采用輸尿管軟鏡碎石術和PCNL的72例老年嵌頓性輸尿管上段結石患者，其中39例行輸尿管鏡碎石術為輸尿管軟鏡組，33例行PCNL為PCNL組。納入標準：①根據X片、B超、CT和(或)腎盂靜脈造影確診；②年齡≥65歲；③知情同意。排除標準：①輸尿管狹窄或多發息肉；②合并嚴重的肝腎功能不全、凝血功能障礙或嚴重尿路感染者；③合并腎臟多發結石。本研究經醫院倫理委員會批準。輸尿管軟鏡組的結石位于L3以下的比例顯著高于PCNL組(P<0.05)。兩組其余基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術前基線資料比較

1.2方法

1.2.1手術方法 患者均完成術前常規檢查，輸尿管軟鏡組患者采用“一步法”進行碎石，取截石位，采用腰硬聯合麻醉，首先導絲引導下將德國Wolf公司提供的F8.0/9.8輸尿管硬鏡推至輸尿管上段，找到嵌頓的結石，然后在輸尿管內留置鎳鈦超滑導絲，退出硬鏡，沿著導絲置入美國Cook公司提供的F12/14輸尿管軟鏡的導入鞘，通過此鞘置入日本Olympus公司提供的P5纖維輸尿管軟鏡，找到嵌頓結石后，采用鈥激光以“蠶食法”和(或)“切削法”碎石，如果有結石返回到腎盞或腎盂，則將輸尿管軟鏡置入腎盞或腎盂繼續碎石，當碎石結束后，留置F4.7輸尿管支架管和尿管。PCNL組患者采用氣管內插管全麻，首先在截石位經尿道逆行插入F5輸尿管導管到結石下方，然后取側臥位，在肩胛下角線與腋后線之間第12肋下或11肋間，通過超聲定位穿刺患側腎臟的上盞或中后盞，之后通過穿刺針留置安全導絲，沿導絲擴張至F16～18 Peel-awa鞘，據此置入Wolf15.5F腎鏡，找到嵌頓結石后，將F16～18 Peel-awa鞘放到結石的上方，防止結石上移進入腎盂，通過鈥激光擊碎結石并將其沖出，結束后置入F4.7輸尿管支架管于輸尿管內，留置F12腎造瘺管。所有患者根據術后1 w內的結石殘留情況，酌情給予ESWL進行排石治療，促進結石的排出。

1.2.2資料收集和炎癥因子檢測 記錄所有患者的性別、年齡、BMI、患腎的側別、腎積水程度、結石位置、最大徑等基線資料及手術時間、術后有無行ESWL輔助排石、有無出現輸尿管穿孔或繼發狹窄、術后發熱(體溫≥38.5℃)、術后平均住院時間及術后2 w內的結石清除率等術中、術后資料。在術前1 d、術后第1天、第3天抽取2 ml靜脈血，室溫下靜置10 min后2 500 r/min離心5 min，取到上清后檢測其干擾素(IFN)-γ、白細胞介素(IL)-12等輔助性T細胞(Th)1細胞因子及IL-4、IL-10、IL-6等Th2細胞因子水平。

1.3統計學方法 應用SPSS19.0統計學軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組術中、術后資料比較 輸尿管軟鏡組手術時間顯著低于PCNL組(P<0.05)，兩組其他術中、術后資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2兩組圍術期炎癥因子比較 兩組術前IFN-γ、IL-12、IL-4、IL-10、IL-6水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)，兩組術后第1、3天IFN-γ、IL-12水平顯著低于術前，且PCNL組顯著低于輸尿管軟鏡組；IL-4、IL-10、IL-6水平均顯著高于術前，且PCNL組顯著高于輸尿管軟鏡組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組術中、術后資料比較

表3 兩組圍術期炎癥因子比較

與術前1 d比較：1)P<0.05

3 討 論

輸尿管硬鏡碎石術聯合ESWL是嵌頓性輸尿管上段結石經典的治療方案，但其結石的清除率較低，治療周期長。有學者〔3～5〕推薦采用輸尿管硬鏡聯合軟鏡進行碎石與取石術的“分步法”治療方案。呂遠等〔6〕則認為這種“分步法”缺點明顯，效率偏低，術后極易發生發熱，甚至出現尿膿毒血癥，故其推薦輸尿管軟鏡碎石+取石術的“一步法”進行治療，其具有手術時間短、術后并發癥少、醫療費用低等優點，但對操作者的技術要求較高。也有學者〔7〕推薦采用PCNL治療嵌頓的結石，其具有療效佳、恢復快等優點，但也有報道其術后出血、輸尿管狹窄的發生風險較高〔8〕。本研究結果提示結石的位置可能是影響手術方案選取的重要因素。徐章壽等〔9〕同樣認為對于嵌頓性輸尿管上段結石，如果結石位置接近腎盂，且體積較大、腎積水較重者，則更加適合PCNL，而輸尿管軟鏡適用于結石位置偏低且腎積水較輕者。Th細胞是機體免疫系統的核心細胞之一，其中Th1細胞與細胞毒性T淋巴細胞(CTL)、遲發性超敏反應性T細胞(TDTH)的增殖、分化有關，可抑制免疫反應和抗體生成，而Th2細胞則與B淋巴細胞的增殖、成熟有關，能促進抗體的產生、增強抗體介導的免疫反應〔10〕。當出現創傷、手術、感染等病理狀態下，出現Th1/Th2失衡。Chander等〔11〕研究表明手術能使患者在一段時間內處于免疫抑制，可能是術后感染率較高的原因之一。本研究結果提示，術后Th1/Th2的平衡向Th2傾斜，可能是術后免疫功能抑制帶來的機體代償反應，另外輸尿管軟鏡術后免疫抑制較輕，機體的代償反應較弱，Th1/Th2處于相對平衡的狀態，這可能與其經過自然腔道進行手術、“一步法”的手術時間短、創傷小等有關。對于嵌頓性輸尿管上段結石，輸尿管軟鏡能充分發揮頭端可調節的優勢，容易通過嵌頓性結石下方扭曲段的輸尿管，靈活彎曲的頭端有利于實現精準碎石，減少了術中輸尿管黏膜的損傷，降低出血的風險，使術野更加清晰，縮短了手術時間，并且，“一步法”術中在導入鞘存在的情況進行碎石，注水過程中存在回流的通路，避免了腎盂內壓的進一步加重，術中通過注射器推水法實現低壓灌注，降低了感染性尿液反流的風險，從而減少了術后感染的發生率〔12〕。輸尿管軟鏡和PCNL都是嵌頓性輸尿管上段結石的安全、有效治療方法，與PCNL相比，輸尿管軟鏡術后Th1/Th2處于相對平衡狀態，炎性因子的變化較小，可能與其創傷小、手術時間短、出血少等有關。

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7朱家紅，高華廷，邵煥軍，等.經皮腎鏡與經尿道輸尿管鏡取石術對老年輸尿管上段嵌頓性結石患者的療效及對腎功能的影響〔J〕.中國老年學雜志，2016；36(9)：2238-9.

9徐章壽，邰 鵬，李 成，等.嵌頓性輸尿管上段結石3種微創術式的療效比較〔J〕.現代中西醫結合雜志，2015；24(18)：1987-9.

10黃春雨.微創經皮腎鏡取石術和單孔后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石的對比研究〔J〕.海南醫學院學報，2016；22(13)：1454-7，1460.

11Chander J，Dangi AD，Gupta N，etal.Evaluation of the role of preoperative Double-J ureteral stenting in retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy 〔J〕.Surg Endosc，2010；24(7)：1722-6.

12Best SL，Nakada SY.Flexible ureteroscopy is effective for proximal ureteral stones in both obese and nonobese patients：a two-year，single-surgeon experience 〔J〕.Urology，2011；77(1)：36-9.