外周血調節性B淋巴細胞水平評估老年急性膿毒癥患者預后的價值

范 新

(漢中三二O一醫院急診外科，陜西 漢中 723000)

膿毒癥是一種可危及生命的全身性炎癥反應，急性發作時若未得到及時有效的治療可使多個器官和系統發生功能障礙，嚴重者出現膿毒性休克，死亡率近50%〔1〕。隨著醫療急救技術的快速發展，近年來膿毒癥死亡率呈下降趨勢，但老年膿毒癥患者因早期癥狀較為隱匿、診斷難度大且住院時多合并休克，導致死亡率明顯高于中青年患者〔2〕。因此，探索老年急性膿毒癥患者預后判斷的標志物具有重要意義。CD20+CD24hi CD38hi 調節性B淋巴細胞(Bregs)是最新發現的可調節體內免疫應答的B淋巴細胞亞群〔3〕。相關研究發現，在類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡等炎癥性免疫相關疾病中均存在Bregs異常表達〔4〕。本次研究旨在探討老年急性膿毒癥患者外周血Bregs的變化情況及評估預后的價值。

1 對象與方法

1.1對象 選取2015年6～12月三二O一醫院急診科收治的老年急性膿毒癥患者。入選標準：符合SEPSIS-3診斷標準，非外傷或手術，住院時間>24 h；排除標準：合并自身免疫性疾病、惡性腫瘤、長期服用糖皮質激素類藥物或貧血的患者。本研究經醫院倫理委員會批準，患者或其家屬簽署知情同意書。將入組30 d設為研究終點，根據患者情況(痊愈出院或ICU轉普通病房、死亡)分為存活組和死亡組。

1.2方法

1.2.1臨床數據收集 記錄患者的年齡、性別、生命體征、感染部位、合并慢性病情況；常規進行血液、痰液、尿液病原微生物培養；全自動生化分析儀測定血常規、血肌酐、總膽紅素水平；免疫熒光層析法測定血清降鈣素原，免疫比濁法測定C反應蛋白；電解質分析儀和血氣分析儀分別檢測電解質、血氣、動脈血乳酸(Lac)情況；計算急性生理與慢性健康評分量表(APACHEⅡ)評分和序貫器官衰竭評分。

1.2.2CD20+CD24 hi CD38hi Bregs檢測 分別于入院1、3、7 d抽取受試者空腹外周靜脈血5 ml，抗凝處理后2 000 r/min離心15 min，分離血漿，提取外周血單核細胞，放入無菌EP管中，分別加入FITC標記的抗人CD20、PE標記的抗人CD24、APC標記的抗人CD38，室溫下暗室中靜置20 min，4 000 r/min離心10 min，棄去上清，加入染色洗滌液，離心后加2%多聚甲醛溶液固定，4 000 r/min離心10 min，離心后棄去上清，染色洗滌液重懸細胞，流式細胞儀檢測；以血常規中淋巴細胞數為參考計算Bregs所占比例。

1.3統計學分析 使用SPSS21.0軟件，計量資料進行t檢驗；計數資進行χ2檢驗；相關性進行Spearman相關分析和二元Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1入選患者一般情況 共入選116例患者，男76例，女40例，年齡60～91歲，平均(75.82±8.26)歲；合并疾病：慢性阻塞性肺疾病44例、心血管疾病24例、腦血管疾病20例、糖尿病26例、慢性腎病8例；感染部位：肺部78例、肝膽胰20例、腸道8例、泌尿道6例、皮膚軟組織4例；血培養均為陰性，痰液和尿液培養病原菌呈陽性38例，其中8例患者培養出革蘭陽性菌、26例患者培養出革蘭陰性菌、4例患者培養出真菌。

2.2兩組患者各臨床數據比較 死亡組APACHEⅡ評分、序貫器官衰竭評分明顯高于存活組(均P<0.05)；兩組患者性別構成、年齡、總膽紅素、血肌酐、血清降鈣素原、C反應蛋白、Lac之間差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

2.3兩組患者CD20+CD24hi CD38hi Bregs水平比較 Bregs流式細胞術設門策略及檢測情況見圖1。存活組和死亡組患者入院7 d CD20+CD24hi CD38hi Bregs水平均明顯低于入院1、3 d(均P<0.05)；入院1 d和3 d CD20+CD24hi CD38hi Bregs水平差異無統計學意義(P>0.05)。入院1、3、7 d存活組CD20+CD24hi CD38hi Bregs水平均明顯低于死亡組(均P<0.05)。見表2。

表1 存活組與死亡組患者各臨床數據比較

A：圈定的為淋巴細胞群；B：去除黏連細胞；C：CD20+ B細胞占淋巴細胞比例；D：Bregs占CD20+ B細胞比例圖1 老年急性膿毒癥患者外周血CD20+ CD24hi CD38hi Bregs設門策略及檢測情況

表2 存活組與死亡組CD20+ CD24hi CD38hi Bregs水平比較

2.4CD20+2024hiCD38hi Bregs與各指標相關性 入院1 d時老年急性膿毒癥患者外周血CD20+CD24hi CD38hi Bregs水平與APACHEⅡ評分呈負相關(r=-0.462，P=0.005)，與總膽紅素、血肌酐、血清降鈣素原、C反應蛋白、Lac、序貫器官衰竭評分之間均無明顯相關性(P>0.05)。

2.5老年急性膿毒癥患者預后危險因素分析 對老年急性膿毒癥患者存活組與死亡組之間有統計學意義的指標CD20+CD24hi CD38hi Bregs、APACHEⅡ評分、序貫器官衰竭評分進行二元Logistic回歸分析，最終CD20+CD24hi CD38hi Bregs和APACHEⅡ評分進入方程，是影響老年急性膿毒癥患者預后的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 老年急性膿毒癥預后危險因素二元Logistic回歸分析

2.6CD20+2024hiCD38hi Bregs、APACHEⅡ評分預測患者死亡的價值 入院后1、3、7 d CD20+CD24hi CD38hi Bregs水平、APACHEⅡ評分對老年急性膿毒癥患者預后的預測價值均較高(AUC 0.8～0.9)，其中入院7 d Bregs水平的預測價值最高(AUC=0.992)。見表4、圖2。

表4 APACHEⅡ評分及入院后不同時間點CD20+ CD24hi CD38hi Bregs對預后的預測價值

圖2 APACHEⅡ評分及入院后不同時間點Bregs預測患者預后的受試者工作特征(ROC)曲線

3 討 論

隨著我國人口老齡化的不斷加劇，老年膿毒癥患者數逐年上升，因膿毒癥致殘、致死以及再入院的發生率均較高〔5〕。老年膿毒癥患者發病早期診斷難度較大，目前仍缺少敏感度和特異度較高的預后判斷指標；尋求可準確有效判斷老年膿毒癥患者預后的標志物受到該領域研究者的廣泛關注。

CD20+CD24 hi CD38hi Bregs水平與體內免疫耐受明顯相關，是分泌白細胞介素(IL)-10的B淋巴細胞亞群主要表型。Bregs能夠通過分泌IL-10、轉化生長因子(TGF)-β等相關機制調控體內免疫應答和免疫耐受。不同疾病中Bregs表達具有差異性，相關研究顯示，Bregs在系統硬化癥患者中分泌量明顯下降，功能和表型均受損，當給予B淋巴細胞受體及TLR9刺激后，B淋巴細胞出現P38Mark/STAT3信號通路激活受損〔6〕。亦有研究發現，自身免疫性風濕性關節炎患者CD24hi CD38hi Bregs水平明顯低于健康人群〔7〕。

上述研究提示，Bregs可能通過抑制體內免疫系統正常功能，參與炎癥性疾病的病理生理過程。本次研究顯示，Bregs水平降低程度與老年急性膿毒癥患者病情嚴重程度呈正比。

APACHEⅡ評分作為經典的病情嚴重程度評價標準，廣泛用于臨床各類危重患者診治過程。相關研究顯示，APACHEⅡ評分與重者監護室患者住院時間呈負相關，與死亡率呈正相關〔8〕。序貫器官衰竭評分在評估危重患者器官功能方面也具有較好的可靠性，高序貫器官衰竭評分與病死率呈正相關。本次研究也顯示，Bregs水平可作為評估老年急性膿毒癥患者預后的重要標志物。

1秦慶華.調節性T細胞促效應T細胞凋亡在膿毒癥免疫抑制中的作用及機制研究〔D〕.廣州：南方醫科大學,2013.

2盛 博,陳 煒,趙 磊,等.HVHF治療對老年膿毒癥患者外周血單核細胞miRNA-155表達的影響〔J〕.中國老年學雜志,2017；37(12):3039-40.

3嚴尚學.BLyS促進MRL/lpr小鼠淋巴細胞活化的機制及TACI-Ig的作用〔D〕.合肥：安徽醫科大學,2015.

4曾建瓊,程青虹,王桂萍.老年膿毒癥患者血糖變異度與預后的相關性〔J〕.中國老年學雜志,2017;37(10):2520-2.

5許昌海,金紅旭.持續性腎臟替代聯合血必凈對膿毒癥患者炎癥反應、免疫功能的影響〔J〕.中國衛生工程學,2016;15(5):499-500.

6姜 楠.系統性硬化癥患者外周血中Th17細胞、CD4+CD25+Treg細胞及B細胞的研究〔D〕.北京：協和醫學院,2009.

7鄒 暉.重癥急性胰腺炎合并感染的危險因素及預防研究〔J〕.中國衛生工程學,2017;16(2):228-9.

8崔莎莎,徐松寶,姜巖碩,等.腸出血性大腸埃希菌O157:H7緊密黏附素C300與LTB融合蛋白B細胞表位預測〔J〕.北華大學學報(自然科學版),2011;12(3):296-9.